虎門鎮(zhèn)“11.11”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告
2017年11月11日21時(shí)左右,位于虎門鎮(zhèn)黃河服裝城三樓零度純K量販?zhǔn)終TV發(fā)生一起觸電事故,事故造成1人死亡, 直接損失約人民幣95萬元。事故發(fā)生后,根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,經(jīng)市人民政府批準(zhǔn),成立了由虎門鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長任組長,鎮(zhèn)安監(jiān)、公安、監(jiān)察、住建、人力資源、社保、工會(huì)、供電等多個(gè)部門派員組成的虎門鎮(zhèn) “11.11”一般觸電事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)東莞市第二市區(qū)人民檢察院和深圳市龍崗區(qū)人民政府參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、證人證言、調(diào)查取證,基本查明了事故發(fā)生經(jīng)過,分析了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)責(zé)任方、責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題,提出了相關(guān)防范措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位和人員情況
張祥茂,男,漢族,出生日期:1978年9月30日,39歲,身份證號(hào):??????????? ,戶籍地址:江西省上饒市鄱陽縣鄱陽鎮(zhèn)黃泥嶺2號(hào),為黃河服裝城三樓零度純K量販?zhǔn)終TV的投資人。
深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403003591571004,主體類型:有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),住所:深圳市龍崗區(qū)橫崗街道橫崗深峰路啟航商務(wù)大廈6樓6B,法定代表人:柴??。ㄉ矸葑C號(hào):???????????????? ),成立日期:2015年10月27日。
黃洞洞(死者),男,漢族,出生日期:1990年2月18日,27歲,身份證號(hào):?????????????? ,戶籍地址:河南省息縣東岳鎮(zhèn)黃崗村,為深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司臨時(shí)聘請(qǐng)員工。
(二)涉事單位和個(gè)人的關(guān)系
甲方張祥茂,作為虎門鎮(zhèn)黃河服裝城三樓零度純K量販?zhǔn)終TV的投資人,和乙方深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司,“按照《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》”的規(guī)定,與2017年7月8日簽訂裝飾工程施工合同,雙方約定工程項(xiàng)目為零度純K量販?zhǔn)終TV,工程地點(diǎn)為虎門鎮(zhèn)黃河服裝城三樓,面積大約2000平方米,承包方式為包工包料,開工日期從2017年7月8日,竣工日期2017年9月25日,但發(fā)生事故時(shí),工程尚未竣工,工程造價(jià)為人民幣2900000元。該工程尚未向規(guī)劃部門申報(bào)相關(guān)施工手續(xù)。
黃洞洞(死者),是深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司臨時(shí)聘請(qǐng)員工,沒有簽訂勞動(dòng)合同,沒有購買社保,沒有購買商業(yè)保險(xiǎn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2017年11月11日17點(diǎn)左右,在虎門鎮(zhèn)黃河服裝城三樓零度純K量販?zhǔn)終TV一雜屋間里,劉亞鵬(身份證號(hào):?????????????????????????? )和觸電者黃洞洞(身份證號(hào):??????????????????????????? )二人給雜屋間墻面和天花板批白灰。晚上21點(diǎn)左右,當(dāng)批灰工作快接近收尾時(shí),還剩余不到面積一平方的天花板,劉亞鵬站在一個(gè)鐵架凳子上批天花板白灰,黃洞洞在下面批墻面白灰。站在凳子上的劉亞鵬突然聽到下面批灰的黃洞洞“啊”的叫了一聲,劉亞鵬馬上從凳子上跳了下來,看到黃洞洞半蹲在地上發(fā)抖。劉亞鵬伸手準(zhǔn)備將黃洞洞扶起,剛接觸到黃洞洞的身體時(shí)自己感覺被電擊了一下,迅速將手縮回。劉亞鵬意識(shí)到黃洞洞可能觸電了,再次用手拉住黃洞洞的衣服把黃洞洞脫離電源,然后把黃洞洞拖到雜屋間外面走廊上,呼叫黃洞洞見他沒有反應(yīng),此時(shí),黃洞洞已昏迷,劉亞鵬急忙叫來工友劉飛(身份證號(hào):?????????????????? ),找來木板將黃洞洞放地木板上進(jìn)行急救。當(dāng)時(shí)黃洞洞呼吸微弱,工友馬上撥打120電話,在等120救護(hù)車的過程中,劉亞鵬和工友不停的在給黃洞洞進(jìn)行按壓搶救。與此同時(shí),現(xiàn)場(chǎng)的工人打電話給KTV的投資人張祥茂和裝修公司老板柴???,張祥茂和柴福俊接到電話后,馬上趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。
三、事故救援情況
2017年11月11日21點(diǎn)左右,現(xiàn)場(chǎng)人員劉亞鵬與工友拔打了120、110電話請(qǐng)求救援,“120”救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,醫(yī)生通過檢查發(fā)現(xiàn),黃洞洞瞳孔已開始放大,沒有心跳,隨后將黃洞洞送到虎門醫(yī)院繼續(xù)搶救。當(dāng)天晚上22點(diǎn)黃洞洞有心跳了,后來在虎門醫(yī)院繼續(xù)接受搶救,一直到2017年11月14日早上5點(diǎn)左右,最終經(jīng)搶救無效,宣告黃洞洞死亡。
四、事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡,死者黃洞洞,男,漢族,出生日期:1990年2月18日,27歲,身份證號(hào):????????????????????? ,戶籍地址:河南省息縣東岳鎮(zhèn)黃崗村。
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣95萬元。
五、事故原因分析、定性與安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況
(一)事故原因
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析,造成事故的原因有:
1、直接原因:零度純K量販?zhǔn)終TV雜屋間墻面接線盒電線頭裸露,與墻面碰頭,由于墻面批灰后潮濕導(dǎo)電。當(dāng)黃洞洞批灰到接線盒附近,身體接觸到接線盒裸露電線頭觸電或當(dāng)兩手同時(shí)接觸墻面行成電位差觸電,由于黃洞洞工作時(shí)穿的是拖鞋,且地面潮濕,電流形成回路,導(dǎo)致黃洞洞被電擊。
2、間接原因:
(1)作業(yè)條件不良
工作場(chǎng)地狹小,走道狹窄、工作空間擁擠,事故現(xiàn)場(chǎng)為長2.8m,寬約1.8m,高2.8m不規(guī)則的房間,地面有多條通信電纜,室內(nèi)照明線路末端在還沒有裝好開關(guān)的線路就通電,事故發(fā)生時(shí),墻上未裝設(shè)開關(guān)盒,即為零散電源接線,用絕緣膠布簡單包裹處理,電房處總電源開關(guān)及各房間分路開關(guān)均未安裝漏電保護(hù)器。
(2)沒有對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故隱患排查治理
現(xiàn)場(chǎng)管理人員和電氣安裝人員沒有事先告知批灰操作工線路帶電,做好防范措施。事故發(fā)生時(shí)雜屋間墻面,接線盒預(yù)留電源接線的線頭只是絕緣膠布簡單包裹處理。由于電源接線頭沒有做好絕緣包裹(甚至線頭外露)處理,導(dǎo)致電線頭與黃洞洞本人或墻面接觸。事故發(fā)生后,對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)墻面進(jìn)行用水淋濕(由于墻面所批的白灰基本已干燥)還原當(dāng)時(shí)觸電時(shí)現(xiàn)狀:用數(shù)字萬用表測(cè)得接線盒電源接線對(duì)人體電壓為114.2V;將接線盒電源接線與還原后(淋濕)的墻面接觸,測(cè)得接線盒附近對(duì)墻面約1m處電壓為92.7V,接線盒附近對(duì)鐵架凳電壓為95V,接線盒對(duì)潮濕的地面電壓95V,存在安全隱患。作為施工方的深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司,對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)接線盒預(yù)留電源接線的線頭沒做好絕緣包裹,沒有對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故隱患排查治理。
(3)安全培訓(xùn)教育不足
施工人員為街頭零散人員組成,安全與技術(shù)素質(zhì)參差不齊,尤其對(duì)安全的認(rèn)識(shí)不足。深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司對(duì)施工人員安全培訓(xùn)不盡詳細(xì),安全培訓(xùn)教育不足。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查核實(shí),黃洞洞死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,該事故是施工人員黃洞洞在施工作業(yè)期間發(fā)生的,是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(三)安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況
事故調(diào)查人員對(duì)深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司的負(fù)責(zé)人柴福俊履行職責(zé)情況進(jìn)行了檢查、詢問,并做了筆錄。深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司負(fù)責(zé)人柴??〗ⅰ⒔∪吮締挝坏陌踩a(chǎn)責(zé)任制;制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;制定了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;制定了本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;能及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故,履行了作為公司負(fù)責(zé)人的職責(zé)。深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司有組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;未組織本單位人員參與應(yīng)急救援演練,未能提供相應(yīng)的記錄;有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,但未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;作業(yè)員工沒有佩戴個(gè)人防護(hù)用品,未能提供勞動(dòng)防護(hù)用品記錄。
六、事故責(zé)任認(rèn)定和處理
(一)責(zé)任認(rèn)定
1、張祥茂,作為黃河服裝城三樓零度純K量販?zhǔn)終TV的投資人,該工程尚未向規(guī)劃部門申報(bào)相關(guān)施工手續(xù),在事故認(rèn)定上,張祥茂負(fù)有違法行為。
2、深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司有組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;未組織本單位人員參與應(yīng)急救援演練,未能提供相應(yīng)的記錄;有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,但未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;作業(yè)員工沒有佩戴個(gè)人防護(hù)用品,未能提供勞動(dòng)防護(hù)用品記錄。在事故認(rèn)定上,深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司負(fù)有責(zé)任。
3、深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司負(fù)責(zé)人柴??〗?、健全了本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制;制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;制定了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;制定了本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;能及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故,履行了作為公司負(fù)責(zé)人的職責(zé)。在事故認(rèn)定上,深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司負(fù)責(zé)人柴??〔回?fù)有責(zé)任。
4、施工人員黃洞洞在施工作業(yè)期間,不清楚電線已通電,而導(dǎo)致沒有使用和佩戴安全防護(hù)用品防止觸電。在事故認(rèn)定上,施工人員黃洞洞不負(fù)有責(zé)任。
5、其他法律責(zé)任。在本次事故中,如相關(guān)的民事法律責(zé)任,建議雙方當(dāng)事人依據(jù)其他法律途徑解決。
(二)處理建議
1、事故責(zé)任方深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,導(dǎo)致事故發(fā)生,建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司進(jìn)行行政處罰。
2、張茂祥工程施工前尚未向規(guī)劃部門申報(bào)相關(guān)施工手續(xù),存在違法行為,建議由建筑主管部門對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
七、事故防范和整改措施
為防范類似事故再次發(fā)生,建議相關(guān)行政部門要加強(qiáng)對(duì)所屬行業(yè)的監(jiān)管,施工單位在施工過程中要落實(shí)如下措施:
1、對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的所有電氣設(shè)備和電線線路進(jìn)行一次全面檢查,排除存在的安全隱患;電氣開關(guān)要有漏電保護(hù),裸露的導(dǎo)線要作絕緣處理好,裸露的金屬帶電設(shè)備不能絕緣的要做好屏護(hù);室內(nèi)電氣線路敷設(shè)應(yīng)先敷電線,后安裝開關(guān)和燈具,再接電源,然后在有人監(jiān)督的情況下通電檢查線路的安全性。
2、要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,把安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度落實(shí)到生產(chǎn)、經(jīng)營、建設(shè)管理的全過程,現(xiàn)場(chǎng)有木工、泥水工、油漆工、玻璃安裝工、水電安裝工在同時(shí)作業(yè)需做好現(xiàn)場(chǎng)安全管理,現(xiàn)場(chǎng)管理人員既要管生產(chǎn)也要管安全,發(fā)現(xiàn)有工人違章操作要及時(shí)制止。
3、要強(qiáng)化實(shí)際操作和現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn),加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工人員現(xiàn)場(chǎng)的管理,對(duì)工人應(yīng)進(jìn)行經(jīng)常性的安全教育,遵守操作規(guī)程,嚴(yán)禁違規(guī)操作。施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)屬于工種交叉作業(yè),各工種之間應(yīng)做好安全交底及告知。現(xiàn)場(chǎng)施工主管應(yīng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)好各工種間的安全施工措施。
4、企業(yè)要開展事故風(fēng)險(xiǎn)分析,及時(shí)更新并建立檔案制定,制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練,做好應(yīng)急準(zhǔn)備;要加強(qiáng)崗位和施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查,發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)當(dāng)停止操作并采取有效措施解決,堅(jiān)決防范違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為。
5、職能部門加強(qiáng)日常安全監(jiān)督力度,經(jīng)常性開展對(duì)建筑施工人員及管理人員、特種作業(yè)人員的上崗前安全教育及培訓(xùn)和對(duì)管理人員、特種作業(yè)人員的資質(zhì)的全面檢查,防止無證經(jīng)營和無證上崗。
6、建議建設(shè)監(jiān)管部門加強(qiáng)對(duì)施工工地的檢查指導(dǎo)力度,排除事故隱患,防止類似的事故發(fā)生。加大事故責(zé)任追究力度,依法嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為導(dǎo)致事故發(fā)生的責(zé)任單位及責(zé)任人。