?2017年11月2日凌晨2時(shí)許，位于東莞市橋頭鎮(zhèn)石水口村銀河六路5號(hào)一樓D區(qū)的東莞市藝博塑膠科技有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。

接報(bào)后，鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開展事故救援和善后工作。2017年11月6日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）規(guī)定，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，成立由橋頭鎮(zhèn)人民政府、橋頭鎮(zhèn)總工會(huì)、橋頭鎮(zhèn)監(jiān)察室、橋頭鎮(zhèn)政法辦、橋頭鎮(zhèn)公安分局、橋頭鎮(zhèn)司法分局、橋頭鎮(zhèn)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、橋頭鎮(zhèn)社保分局、橋頭鎮(zhèn)供電分局、橋頭鎮(zhèn)安監(jiān)分局組成的事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查，同時(shí)邀請(qǐng)了東莞市第三市區(qū)人民檢察院參加事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位、人員基本情況

1、東莞市藝博塑膠科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱為“藝博公司”），住所：東莞市橋頭鎮(zhèn)石水口村銀河六路5號(hào)一樓D區(qū)，法定代表人：楊少鋒，注冊(cè)資本：人民幣伍拾萬元，成立日期：2014年03月20日。藝博公司是本起事故所涉及的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。

2、楊少鋒，男，漢族，1979年9月3日出生，戶籍地址：湖南省永州市零陵區(qū)解放路127號(hào)，楊少鋒是藝博公司實(shí)際負(fù)責(zé)人。

??? 3、徐云華（死者），男，漢族，1966年1月5日出生，戶籍地址：四川省營(yíng)山縣太蓬鄉(xiāng)西門村2組，徐云華是藝博公司生產(chǎn)車間的工人。

（二）事發(fā)車間基本情況

藝博公司生產(chǎn)車間為單層鋼結(jié)構(gòu)廠房，共有3條生產(chǎn)線，其中位于左右兩側(cè)的兩條生產(chǎn)線處于關(guān)機(jī)停產(chǎn)狀態(tài)，只有位于中間的那條生產(chǎn)線有生產(chǎn)任務(wù)，事故發(fā)生在中間那條生產(chǎn)線的切粒機(jī)附近。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年11月2日凌晨2時(shí)40分左右，隔壁廠（東莞市煜之豐塑膠原料有限公司）員工黎維亮在工作空閑時(shí)間，想去到藝博公司找徐云華聊天，當(dāng)黎維亮進(jìn)入藝博公司車間時(shí)，看到徐云華倒在切粒機(jī)旁，黎維亮馬上到門衛(wèi)室告訴保安，然后保安打電話給藝博公司老板楊少鋒。楊少鋒趕來后見徐云華倒在地上，頭卡在塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架縫隙中，身體緊靠塑料切粒機(jī)外殼，地上有一灘血水，于是安排人員急忙斷開電源總開關(guān)，然后撥打120急救電話及110報(bào)警，橋頭醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后確認(rèn)徐云華已經(jīng)死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

經(jīng)事故調(diào)查組詢問相關(guān)人員證實(shí)，藝博公司分兩班，白班上班時(shí)間為上午8時(shí)至晚上20時(shí)，晚班上班時(shí)間為晚上20時(shí)至第二天早上8時(shí)，事故發(fā)生時(shí)徐云華上晚班。11月1日23時(shí)24分，工業(yè)區(qū)門衛(wèi)處監(jiān)控顯示和徐云華一同上晚班的工人先行離開，11月2日凌晨2時(shí)40分左右，隔壁廠（東莞市煜之豐塑膠原料有限公司）員工黎維亮發(fā)現(xiàn)徐云華倒在切粒機(jī)旁（當(dāng)時(shí)藝博公司只有徐云華一個(gè)人在生產(chǎn)車間），馬上到門衛(wèi)室告訴保安，保安打電話告訴了楊少鋒，楊少鋒趕到現(xiàn)場(chǎng)后急忙安排人員斷開電源開關(guān)并撥打了120急救電話和110報(bào)警，凌晨3時(shí)4分橋頭醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)徐云華已經(jīng)死亡。

2017年11月2日，橋頭安監(jiān)分局接橋頭公安分局事故報(bào)告后，立即組織執(zhí)法人員前往調(diào)查處理，并及時(shí)對(duì)藝博公司生產(chǎn)車間作出責(zé)令暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)整頓、從現(xiàn)場(chǎng)撤出從業(yè)人員的現(xiàn)場(chǎng)處理措施，防止次生事故的發(fā)生。?

經(jīng)綜合評(píng)估，在本次事故中，藝博公司應(yīng)急救援不及時(shí)，相關(guān)職能部門的應(yīng)急處置及時(shí)有效。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作，多次組織事故發(fā)生單位藝博公司和徐云華的家屬進(jìn)行協(xié)商，做好相關(guān)善后處理工作。2017年11月15日，藝博公司（甲方）和徐云華的家屬（乙方）簽訂協(xié)議書，根據(jù)銀行轉(zhuǎn)賬記錄顯示，截止到2017年12月22日全部賠償款已賠償?shù)轿弧?/p>

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年11月2日藝博公司生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，事故共造成1人死亡。死者：徐云華，男，漢族，1966年1月5日出生，戶籍地址：四川省營(yíng)山縣太蓬鄉(xiāng)西門村2組。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、徐云華在工作過程中清潔切粒機(jī)的衛(wèi)生時(shí)違規(guī)站在塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架上，一手觸摸到塑料切粒機(jī)外殼、一手觸碰到塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架形成回路，發(fā)生觸電。

2、設(shè)備老舊，絕緣損壞沒有及時(shí)維護(hù)，相鄰電氣設(shè)備與金屬構(gòu)架沒有作等電位連接。沒有漏電保護(hù)，無專業(yè)電氣人員維護(hù)維修電氣設(shè)備。

（二）間接原因

1、塑料切粒機(jī)三相電動(dòng)機(jī)控制箱接線端子絕緣損壞，致使塑料切粒機(jī)外殼帶電，由于塑料切粒機(jī)控制開關(guān)沒有漏電保護(hù)，斷路器額定電流太大，沒有及時(shí)切除故障電流。從事故現(xiàn)場(chǎng)拍攝的照片分析死者徐云華頭卡在塑料攪拌桶金屬構(gòu)架縫隙中，身體緊靠塑料切粒機(jī)外殼，由于一人上夜班觸電后未得到及時(shí)有效的施救，導(dǎo)致觸電后長(zhǎng)時(shí)間未脫離帶電體，身體倒下后還是保持通電狀態(tài)，觸電時(shí)間長(zhǎng)人體電阻下降，同時(shí)地上潮濕有水進(jìn)一步加大了通過人體電流，導(dǎo)致徐云華當(dāng)場(chǎng)觸電死亡，身體部位嚴(yán)重電燒傷。

2、藝博公司未對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未在有較大危險(xiǎn)因素的切粒機(jī)、塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架等有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備絕緣損壞、相鄰電氣設(shè)備與金屬構(gòu)架沒有作等電位連接等事故隱患。

3、楊少鋒作為藝博公司的法人代表和實(shí)際負(fù)責(zé)人，未建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是從業(yè)人員在上班期間，正在從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的一起觸電事故，屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)單位及人員履職情況

1、根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)及技術(shù)分析，徐云華在工作過程中清潔切粒機(jī)的衛(wèi)生時(shí)違規(guī)站在塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架上，一手觸摸到塑料切粒機(jī)外殼、一手觸碰到塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架形成回路，發(fā)生觸電，橋頭醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)徐云華已經(jīng)死亡。

2、藝博公司安全生產(chǎn)管理工作不到位。藝博公司未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；藝博公司未在有較大危險(xiǎn)因素的有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；藝博公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄并向從業(yè)人員通報(bào)。

3、根據(jù)藝博公司的營(yíng)業(yè)證照信息及對(duì)相關(guān)人員的詢問筆錄，藝博公司的法人代表和實(shí)際負(fù)責(zé)人均為楊少鋒。經(jīng)調(diào)查了解，實(shí)際負(fù)責(zé)人楊少鋒未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

4、經(jīng)調(diào)查了解，石水口村安全辦于2008年成立，有7名專職安全員。石水口村安全辦墻上懸掛著安全制度職責(zé)及人員構(gòu)架圖。2014年至今,石水口村黨工委委員莫錦照擔(dān)任石水口村安全辦主任，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。

2017年，石水口村安全辦對(duì)轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患及時(shí)對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行批評(píng)教育及提出整改措施，并大力宣傳安全生產(chǎn)的重要性。檢查完畢后，由石水口村安全生產(chǎn)檢查員簽名確認(rèn)，企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作放在首位。

2017年，石水口村委會(huì)每個(gè)月組織召開一次兩委安全生產(chǎn)工作會(huì)議，由該村黨工委書記莫文輝主持。石水口村安全辦按照上級(jí)文件指示，根據(jù)村實(shí)際情況開展安全生產(chǎn)日常檢查。

2017年8月3日，石水口村安全辦巡查員對(duì)此次事故的發(fā)生單位（藝博公司）進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)了兩條安全隱患（1.車間通道堆貨；2.車間員工不戴口罩），當(dāng)場(chǎng)制作了《安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》并責(zé)令限期整改，2017年8月15日石水口村安全辦巡查員到期進(jìn)行了復(fù)查，藝博公司整改完畢。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和對(duì)事故責(zé)任者處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1、根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)及技術(shù)分析，徐云華在工作過程中清潔切粒機(jī)的衛(wèi)生時(shí)違規(guī)站在塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架上，一手觸摸到塑料切粒機(jī)外殼、一手觸碰到塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架形成回路，發(fā)生觸電，橋頭醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)徐云華已經(jīng)死亡。徐云華對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2、藝博公司安全生產(chǎn)管理工作不到位。藝博公司未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；藝博公司未在有較大危險(xiǎn)因素的有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；藝博公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄并向從業(yè)人員通報(bào)。藝博公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3、根據(jù)藝博公司的營(yíng)業(yè)證照信息及對(duì)相關(guān)人員的詢問筆錄，藝博公司的法人代表和實(shí)際負(fù)責(zé)人均為楊少鋒。經(jīng)調(diào)查了解，實(shí)際負(fù)責(zé)人楊少鋒未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。楊少鋒對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

證據(jù)有《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》、《現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書》、《詢問筆錄》、現(xiàn)場(chǎng)照片等。

（二）事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對(duì)這起事故的責(zé)任人作如下處理：

1、徐云華對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，不追究責(zé)任。

2、藝博公司安全生產(chǎn)管理工作不到位。藝博公司未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；藝博公司未在有較大危險(xiǎn)因素的有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；藝博公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄并向從業(yè)人員通報(bào)。藝博公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其實(shí)施行政處罰。

3、根據(jù)藝博公司的營(yíng)業(yè)證照信息及對(duì)相關(guān)人員的詢問筆錄，藝博公司的法人代表和實(shí)際負(fù)責(zé)人均為楊少鋒。經(jīng)調(diào)查了解，實(shí)際負(fù)責(zé)人楊少鋒未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。楊少鋒對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其實(shí)施行政處罰。

4、事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守安全用電原則。保護(hù)接零線要多重復(fù)接地，當(dāng)設(shè)備有漏電或碰殼時(shí)能加速熔斷器熔斷或斷路器路閘；所有相鄰電氣設(shè)備的金屬外殼都要做等電位連接，包括臨時(shí)移動(dòng)電氣設(shè)備也做等電位連接，防止因有設(shè)備漏電時(shí)出現(xiàn)電位差，當(dāng)人體同時(shí)觸碰到不同電位的兩臺(tái)設(shè)備而發(fā)生觸電事故；規(guī)范電源接線，電源接線需穿管或經(jīng)線槽走線；接零保護(hù)線截面必須與工作相線一樣大；

（二）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須重視安全生產(chǎn)管理工作。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)；對(duì)設(shè)備經(jīng)常性維護(hù)保養(yǎng)，對(duì)絕緣指標(biāo)要要經(jīng)常測(cè)試檢查，保證設(shè)備的安全正常運(yùn)行；

（三）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，知悉自己在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；

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