2017年9月14日中午2時(shí)許，清溪安監(jiān)分局接報(bào)稱，清溪鎮(zhèn)廈坭村金星二街2號(hào)發(fā)生了一起1人死亡的生產(chǎn)安全事故。為查清事故原因，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任，東莞市人民政府成立了清溪鎮(zhèn)“9.12”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，并按規(guī)定邀請(qǐng)了第三市區(qū)檢察院派員參加?，F(xiàn)將調(diào)查處理情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

事故單位：東莞市創(chuàng)美環(huán)保凈化工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱創(chuàng)美公司），位于東莞市清溪鎮(zhèn)行政中心區(qū)鹿城西路5號(hào)名匯大廈A棟9樓02號(hào)，法人代表：余少江，成立于2010年4月2日，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保工程、廢水工程、廢氣工程、消音工程等。

事故發(fā)生地：東莞市廣發(fā)橡膠制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱廣發(fā)公司）生產(chǎn)車間樓頂樓面。廣發(fā)公司位于東莞市清溪鎮(zhèn)金星工業(yè)區(qū)，法人代表：趙修海，成立于2009年6月2日，經(jīng)營(yíng)范圍：產(chǎn)銷、加工：橡膠制品、玩具。

（二）事故設(shè)施情況

2013年11月，創(chuàng)美公司承包了廣發(fā)公司廢氣處理設(shè)施的安裝工程，創(chuàng)美公司負(fù)責(zé)工程施工安裝、設(shè)備的制造及管路安裝、工程運(yùn)行。2015年9月，創(chuàng)美公司承包了該廢氣處理設(shè)施的營(yíng)運(yùn)管理，負(fù)責(zé)定期巡查，定期維護(hù)。2017年9月，創(chuàng)美公司知會(huì)廣發(fā)公司，該設(shè)施的噴淋池鍍鋅蓋板和活性炭吸附塔需要更換，廣發(fā)公司同意了對(duì)蓋板和吸附塔的更換。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

?? 2017年9月12日下午，創(chuàng)美公司員工肖院飛（死者）、肖良雄、肖桐光、劉兵、陳曉濤和一姓黃人員開始在廣發(fā)公司樓頂樓面進(jìn)行更換噴淋池蓋板和活性炭吸附塔的施工。下午5點(diǎn)半左右下了一場(chǎng)雨，施工現(xiàn)場(chǎng)積水，施工人員鞋子均涉水潮濕。施工進(jìn)行到當(dāng)晚7時(shí)45分，創(chuàng)美員工肖國(guó)青來到施工現(xiàn)場(chǎng)，與劉兵、陳曉濤一起開始拆除噴淋池蓋板。8時(shí)30分許，肖國(guó)青站在噴淋池上面拉噴淋池廢舊金屬蓋板，站在噴淋池旁邊的肖院飛見肖國(guó)青吃力，走過去徒手幫忙推蓋板，在肖院飛觸碰蓋板的一剎那，肖院飛大叫 “有電”，緊接跑開約6米遠(yuǎn)處倒地不起，雙手發(fā)抖。隨后肖院飛被現(xiàn)場(chǎng)施工的其他員工送往清溪醫(yī)院搶救。9時(shí)10左右，肖院飛經(jīng)搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援過程

事故發(fā)生后，肖國(guó)青跑到肖院飛身邊抓住其衣服，將其提起，一旁的施工員肖良雄、肖桐光、劉兵、陳曉濤抬起肖院飛到廣發(fā)公司門口。陳曉濤開車將其送往清溪醫(yī)院進(jìn)行搶救。劉兵和陳曉濤在抬肖院飛過程中，撥打了“110”、“120”，同時(shí)通知了肖院飛的弟弟肖小飛。肖院飛在清溪醫(yī)院搶救半個(gè)小時(shí)左右，醫(yī)生宣告搶救無效死亡。

（三）現(xiàn)場(chǎng)處理情況

清溪安監(jiān)分局于2017年9月14日中午接到事故報(bào)告后，立即組織相關(guān)單位和人員前往事故發(fā)生地，拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片，責(zé)令暫時(shí)停止使用事故現(xiàn)場(chǎng)的廢氣處理設(shè)施，禁止無關(guān)人員進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)。執(zhí)法人員及時(shí)介入調(diào)查，未造成二次事故及群體事件。

三、事故傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成肖院飛1人死亡。肖院飛，男，漢族，1983年9月22日出生，身份證住址：湖南省嘉禾縣石橋鎮(zhèn)楓梓溪村51號(hào)，身份證號(hào)碼：????????????????? ，于2017年4月入職創(chuàng)美公司任雜工。

事故發(fā)生后，創(chuàng)美公司主動(dòng)與死者家屬協(xié)商賠償事宜。于9月17日與死者家屬達(dá)成并一次性支付了一百萬元人民幣賠償金。

???? 四、事故發(fā)生的原因

事故發(fā)生后，調(diào)查組聘請(qǐng)了市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)專家對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，該廢氣處理設(shè)備由鼓風(fēng)機(jī)、靜電復(fù)合式凈化器（以下簡(jiǎn)稱凈化器）、噴淋池和活性炭吸附塔組成，鼓風(fēng)機(jī)緊鄰凈化器，凈化器離噴淋池約3米遠(yuǎn)，活性炭吸附塔在噴淋池相隔約1米的另一旁。樓頂?shù)臉敲嫜b有防雷接地線，其中一條從廢氣處理設(shè)備地面旁約10厘米處經(jīng)過。凈化器為高壓設(shè)備，工作產(chǎn)生的靜電高壓為15KV，凈化器外殼接地線與高壓靜電負(fù)極均共用了防雷接地線。凈化器管道與噴淋池蓋板相連，與防雷接地線連接一起是等電位。事故當(dāng)天下午5點(diǎn)30左右，施工現(xiàn)場(chǎng)下雨，地面有積水，工人在事故發(fā)生時(shí)的鞋子都已進(jìn)水潮濕。工人在整個(gè)施工過程中，鼓風(fēng)機(jī)和凈化器處于運(yùn)行狀態(tài)。當(dāng)晚事故發(fā)生后，肖國(guó)青用萬用表測(cè)得防雷接地線和凈化器外殼對(duì)樓面近處電壓220V，遠(yuǎn)處110V。

（一）直接原因

因凈化器接地線的違規(guī)安裝，凈化器直接對(duì)接地防雷地線放電運(yùn)行，樓面在積水的情況下，形成了跨步電壓。肖院飛站在潮濕的樓面，徒手推蓋板，手和腳處于不同電位，形成電流，發(fā)生了電擊事故。

（二）間接原因

創(chuàng)美公司未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行生產(chǎn)安全事故隱患排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備和樓面帶電的隱患；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，掌握本崗位的安全操作技能；未為所有現(xiàn)場(chǎng)施工人員提供絕緣勞動(dòng)防護(hù)用品。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定：清溪鎮(zhèn)“9.12”事故屬一般生產(chǎn)安全事故。

六、相關(guān)單位履職情況

（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位履職情況

創(chuàng)美公司違規(guī)安裝凈化器接地線；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未為從業(yè)人員提供勞動(dòng)防護(hù)用品。

余少江，作為創(chuàng)美公司主要負(fù)責(zé)人，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

廣發(fā)公司已建立并落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度完善。廣發(fā)公司將廢氣處理設(shè)施的安裝、運(yùn)營(yíng)發(fā)包給創(chuàng)美公司，簽訂了《環(huán)保治理工程合同》、《廢氣治理工程營(yíng)運(yùn)管理承包合同書》，合同中雖未就生產(chǎn)安全事故責(zé)任進(jìn)行詳細(xì)的約定，但雙方約定由創(chuàng)美公司負(fù)責(zé)對(duì)工程的設(shè)計(jì)、施工安裝、設(shè)備制造、管路安裝、運(yùn)行調(diào)試以及設(shè)施管理、維護(hù)保養(yǎng)。設(shè)施投入使用后，廣發(fā)公司禁止本公司員工接近設(shè)備，管理到位。

（二）清溪鎮(zhèn)相關(guān)單位履職情況

創(chuàng)美公司辦公地點(diǎn)位于一商業(yè)大廈辦公室，施工作業(yè)地點(diǎn)不固定，施工無需經(jīng)安監(jiān)、環(huán)保等部門備案或許可，監(jiān)管部門無法及時(shí)對(duì)該作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

創(chuàng)美公司違規(guī)安裝凈化器，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任，未對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全監(jiān)管部門依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

余少江未履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任，建議由安全監(jiān)管部門依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

八、事故防范和整改措施

（一）東莞市創(chuàng)美環(huán)保凈化工程有限公司

創(chuàng)美嚴(yán)格按照設(shè)備安裝要求，重新安裝凈化器；嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的要求，制定并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能；為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督佩戴使用。

（二）環(huán)保、安監(jiān)部門

環(huán)保、安監(jiān)部門應(yīng)加大對(duì)環(huán)保設(shè)施設(shè)備的隱患排查，要求企業(yè)按照相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身特點(diǎn)，制定和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全管理，防止同類事故的發(fā)生。

九、其它內(nèi)容

事故調(diào)查報(bào)告簽名表（另附頁）。

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