一、事故經(jīng)過
???? 2000年12月12日0時30分左右，凈化工段變壓吸附崗位5A氣動蝸桿式切斷球閥出現(xiàn)故障，當(dāng)班副操作工騰某打開旁路，切斷變壓吸附系統(tǒng)，打電話通知計控處值班人員。1時10分左右，計控處儀表工趙某來變壓吸附崗位詢問情況后，獨自一人到現(xiàn)場去查找故障，騰某在操作室操作開關(guān)配合，過了一會，騰某出去聽趙某說閥門出現(xiàn)故障，需要維修，騰某便回到了操作室。大約十幾分鐘后，騰某到外面看，沒有看到人，以為儀表工趙某回去了，便沒有在意。5時左右，當(dāng)班另一名儀表工許某發(fā)現(xiàn)趙某不在，就打電話詢問凈化工段等部門，聽說趙某在凈化工段干完活早已回去時，許某立即趕到現(xiàn)場尋找，發(fā)現(xiàn)趙某躺在變壓吸附平臺上，許某趕緊喊人搶救，并立即送往醫(yī)院，經(jīng)診斷，確認(rèn)趙某已死亡。
二、事故原因
???? 1、直接原因
???? 5A氣動蝸桿式切斷球閥閥桿密封墊片不嚴(yán)，雖然系統(tǒng)已緊急切斷，但系統(tǒng)內(nèi)仍有1.6MPa的壓力，造成高濃度的CO泄露，致使正在現(xiàn)場拆卸氣源的儀表工趙某中毒。
???? 2、間接原因
???? 2.1儀表工趙某安全防范意識較差，按規(guī)定進行此類作業(yè)現(xiàn)場應(yīng)有2人以上，趙某卻獨自1人到有毒有害崗位作業(yè)，且沒有監(jiān)護人在場，也沒有采取任何防范措施，屬違章作業(yè)；計控處安全規(guī)定明確要求，“到有毒有害區(qū)域進行作業(yè)，必須同時有2人以上，或必須有監(jiān)護人，必須佩戴必要的防護器材，采取一定的安全措施”；
???? 2.2公司當(dāng)班值班長在得知凈化工段出現(xiàn)問題時，沒有引起高度重視，未及時到現(xiàn)場進行處理。凈化工段班長、變壓吸附崗位當(dāng)班副操作工騰某沒有很好地配合儀表工工作，沒有作現(xiàn)場巡回檢查，也是造成此次事故的一個重要原因。
??? 三、防范措施
???? 1、實行工作票制度。認(rèn)真辦理工作票，凡無工作票作業(yè)，一律視為違章作業(yè)。
???? 2、強化調(diào)度工作。明確調(diào)度長職責(zé)，中夜班由調(diào)度長組織各裝置值班長及公司崗檢人員，安排布置其中夜班的安全生產(chǎn)工作。
???? 3、完善安全設(shè)施。在重要生產(chǎn)崗位安裝監(jiān)控器，使調(diào)度中心能夠隨時掌握各崗位的狀況。
???? 4、保證安全管理，公司工段設(shè)專職安全主任，設(shè)跟班安全監(jiān)督員，專門負(fù)責(zé)當(dāng)班的安全工作。
???? 5、嚴(yán)格安全防護，把危險部位定為禁區(qū)，設(shè)置明顯的警示標(biāo)志，配備齊全安全防護器材，凡進入禁區(qū)作業(yè)，必須佩戴防護器材，必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)定。
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