一、事故經(jīng)過(guò)
2008年6月29日17時(shí)43分，熱電車間在啟動(dòng)循環(huán)水冷卻塔C#冷卻風(fēng)機(jī)時(shí)，因電動(dòng)機(jī)故障造成302變電所低壓I段進(jìn)線越級(jí)跳閘，引起循環(huán)水泵2#、3#泵跳車，導(dǎo)致循環(huán)水系統(tǒng)停車。17時(shí)45分合成聯(lián)合壓縮機(jī)的汽輪機(jī)排氣壓力高，壓縮機(jī)跳車。合成車間操作工對(duì)合成系統(tǒng)進(jìn)行了緊急停車，關(guān)閉凈化工序進(jìn)出口手動(dòng)閘閥，停止溶液循環(huán)，進(jìn)行系統(tǒng)保壓。手動(dòng)關(guān)閉合成系統(tǒng)壓縮機(jī)新鮮合成氣入口閥XSV2683，打開合成系統(tǒng)放空閥PV2001，對(duì)合成系統(tǒng)進(jìn)行卸壓，打開汽包現(xiàn)場(chǎng)放空閥對(duì)汽包進(jìn)行卸壓。
卸壓過(guò)程中，控制室人員發(fā)現(xiàn)合成塔絕熱層溫度點(diǎn)TE2011-1、TE2014-1溫度上升，18時(shí)27分，TE2011-1點(diǎn)溫度為250℃。18時(shí)50分，TE2011-1點(diǎn)溫度為290℃，TE2014-1點(diǎn)溫度為270℃，操作人員分別向調(diào)度室和車間管理人員進(jìn)行了匯報(bào)。19時(shí)24分，操作人員向調(diào)度室申請(qǐng)中壓氮?dú)?，因兩套空分均跳車，沒有氮?dú)狻?9時(shí)34分聯(lián)系電儀車間對(duì)熱電偶進(jìn)行校驗(yàn)，經(jīng)確認(rèn)熱電偶正常。20時(shí)2分，B#合成塔TE2014-1點(diǎn)溫度為761℃，21時(shí)30分，A#合成塔TE2011-1點(diǎn)溫度為813℃。22時(shí)10分，貯槽內(nèi)的液氮經(jīng)預(yù)冷后的液氮泵加壓蒸發(fā)后，開始提供中壓氮?dú)?，甲醇操作工開合成塔入口中壓氮?dú)忾y充壓降溫，合成塔溫度TE2011-1、TE2014-1開始下降，24：00，溫度降至230℃。
6月30日17時(shí)，合成車間對(duì)甲醇合成塔進(jìn)行升溫準(zhǔn)備接氣，升溫過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)甲醇分離器液位上漲，從合成塔出口導(dǎo)淋排氣發(fā)現(xiàn)A#塔有水蒸汽，B#塔為干燥氣體，判斷為A#塔內(nèi)漏。
7月1日，公司開始對(duì)合成塔進(jìn)行檢修處理。
二、事故原因
1、甲醇聯(lián)合壓縮機(jī)跳車后，新鮮合成氣在沒有循環(huán)氣的情況下進(jìn)入合成塔，發(fā)生劇烈反應(yīng)，產(chǎn)生的反應(yīng)熱不能被循環(huán)氣及時(shí)稀釋帶走，導(dǎo)致合成塔催化劑絕熱層超溫內(nèi)漏，是事故發(fā)生的直接原因。
2、合成車間生產(chǎn)管理人員和操作人員業(yè)務(wù)技能不精，責(zé)任心不強(qiáng)，在發(fā)現(xiàn)合成塔異常升溫后，現(xiàn)場(chǎng)處置措施不力，也未向公司匯報(bào)，是造成事故的主要原因。
合成車間管理人員和操作人員業(yè)務(wù)知識(shí)和處置突發(fā)事件的能力不足，在發(fā)現(xiàn)合成塔異常升溫后，從18：50操作工向車間管理人員匯報(bào)合成塔超溫，到22:10中壓氮?dú)饣謴?fù)正常供應(yīng)，共3小時(shí)20分鐘，未能及時(shí)組織人員進(jìn)行分析，沒能采取有效處理措施。對(duì)生產(chǎn)裝置不熟悉，沒能采取對(duì)壓縮機(jī)機(jī)體進(jìn)行放空操作。合成車間主任在明知合成塔異常升溫的情況下，仍然正常下班回家，并且在接到車間的電話后，沒有返回生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，沒有向廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
3、壓縮機(jī)出口閥XSV2681、壓縮機(jī)循環(huán)氣入口閥XSV2682、壓縮機(jī)新鮮氣入口閥XSV2683未與壓縮機(jī)跳車實(shí)現(xiàn)連鎖動(dòng)作，是造成事故的另一主要原因。
?××化工有限責(zé)任公司儀控安全連鎖系統(tǒng)管理規(guī)定?（××公司發(fā)[2007]86號(hào)）第5條安全連鎖的實(shí)驗(yàn)規(guī)定：“電儀車間每年不少于兩次的安全連鎖測(cè)試以及單體設(shè)備開車前進(jìn)行空投跳車實(shí)驗(yàn)，儀控人員應(yīng)做好安全連鎖系統(tǒng)的維護(hù)工作”。依據(jù)設(shè)計(jì)要求：壓縮機(jī)出口閥XSV2681、壓縮機(jī)循環(huán)氣入口閥XSV2682、壓縮機(jī)新鮮氣入口閥XSV2683應(yīng)與壓縮機(jī)跳車連鎖，但××公司未提供出該3臺(tái)閥門的安全連鎖確認(rèn)單，僅提供出2008年1月23日開車前XSV2682、XSV2683安全連鎖試驗(yàn)記錄（2月25日---3月19日停車24天，3月22日---29日停車8天，均未做連鎖實(shí)驗(yàn)）。
4、XSV2683閥門內(nèi)漏，凈化出工段手動(dòng)閘閥DN300未關(guān)死，是造成事故發(fā)生的另一主要原因。
關(guān)鍵裝置存在缺陷，XSV2683閥門內(nèi)漏。凈化出工段手動(dòng)閘閥DN300閥桿與填料壓蓋不同心，閥桿一側(cè)與壓蓋靠死，閥門開關(guān)阻力大，從現(xiàn)場(chǎng)閥桿上下移動(dòng)痕跡可以確定閥門未關(guān)死。
5、空分停車時(shí)沒有氮?dú)夤?yīng)，甲醇合成塔無(wú)法實(shí)現(xiàn)氮?dú)獗Ｗo(hù)，是造成事故的另一主要原因。
原設(shè)計(jì)未設(shè)置事故中壓氮?dú)鈨?chǔ)存裝置，只有當(dāng)空分開車時(shí)，才能正常提供氮?dú)?。本次系統(tǒng)停車導(dǎo)致空分全部停車，無(wú)法提供中壓氮?dú)鈱?duì)甲醇合成塔進(jìn)行充氮保護(hù)。使用液氮從液氮泵預(yù)冷、蒸發(fā)到供應(yīng)氮?dú)饧s需2個(gè)小時(shí)，致使甲醇合成塔異常升溫造成事故的擴(kuò)大，導(dǎo)致甲醇合成塔內(nèi)泄。
6、合成車間、調(diào)度室安全生產(chǎn)信息上報(bào)要求不明確、不具體，甲醇合成塔異常升溫后無(wú)人向廠級(jí)管理人員匯報(bào)，是造成事故的重要原因。
合成車間管理制度沒有編制、審核、批準(zhǔn)人簽字，管理不規(guī)范；車間安全責(zé)任制缺少責(zé)任追究?jī)?nèi)容，總控崗位責(zé)任制沒有針對(duì)崗位安全關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行具體要求；車間安全活動(dòng)記錄、檔案不全。合成車間、調(diào)度室安全生產(chǎn)信息上報(bào)要求不明確、不具體，未能及時(shí)向××公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。調(diào)度室對(duì)廠控指標(biāo)掌握不全，針對(duì)合成塔超溫未向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，未意識(shí)到超溫的嚴(yán)重性。
7、電氣設(shè)備保護(hù)設(shè)計(jì)不合理,保護(hù)不完善，是造成事故發(fā)生的另一重要原因。
設(shè)計(jì)方華陸工程有限責(zé)任公司對(duì)302變電所一段進(jìn)線斷路器（施耐德MT40H14P+6.0A）保護(hù)設(shè)計(jì)不合理，進(jìn)線斷路器設(shè)置有接地保護(hù)，定值范圍500～1200A/0.1～0.4s，而電動(dòng)機(jī)分支開關(guān)（上海人民RMM1-630H/33002 500A 12Ie）短路設(shè)計(jì)保護(hù)定值太大且不可調(diào)（6000A），在冷卻塔C#風(fēng)機(jī)電動(dòng)機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，電動(dòng)機(jī)分支開關(guān)越級(jí)跳閘，導(dǎo)致302變電所一段進(jìn)線斷路器斷開，從而擴(kuò)大停電范圍。循環(huán)水冷卻塔C#風(fēng)機(jī)電動(dòng)機(jī)回路保護(hù)設(shè)計(jì)不完善，設(shè)計(jì)方華陸工程有限責(zé)任公司對(duì)所選用的電動(dòng)機(jī)軟啟動(dòng)（型號(hào)JJR-2200）沒有進(jìn)行嚴(yán)格的工藝認(rèn)定，過(guò)分相信了軟啟動(dòng)廠家（上海雷諾爾）說(shuō)明書上描述的能夠?qū)崿F(xiàn)過(guò)載、過(guò)流、過(guò)熱和缺相保護(hù)功能，實(shí)際在2008年7月1日上海雷諾爾給××公司的傳真回復(fù)中，承認(rèn)無(wú)法實(shí)現(xiàn)××公司按照說(shuō)明書上所要求的過(guò)流、過(guò)熱和缺相保護(hù)，只能實(shí)現(xiàn)過(guò)載保護(hù)，東方機(jī)電公司在配用上海雷諾爾的軟啟動(dòng)時(shí)，也沒有對(duì)上海雷諾爾所承諾的保護(hù)功能進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)。
8、循環(huán)水冷卻塔風(fēng)機(jī)傳動(dòng)裝置設(shè)計(jì)存在缺陷。電動(dòng)機(jī)傳動(dòng)軸轉(zhuǎn)動(dòng)距離過(guò)大，中間缺少傳動(dòng)支架，容易造成傳動(dòng)軸撓動(dòng)變形引發(fā)電機(jī)震動(dòng)過(guò)熱。
三、事故防范和整改措施
1、盡快召集有關(guān)專家和相關(guān)檢修單位制定詳細(xì)的安全搶修方案，對(duì)甲醇合成塔等相關(guān)設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行檢查、修復(fù)，與催化劑生產(chǎn)廠家共同對(duì)催化劑的性能進(jìn)行評(píng)價(jià)，注意催化劑的保護(hù)，防止催化劑失活。
2、檢查、修復(fù)凈化出工段手動(dòng)閘閥、壓縮機(jī)新鮮氣入口閥（XSV2683）等相關(guān)設(shè)備及附件完好情況；完善相關(guān)連鎖，根據(jù)相關(guān)規(guī)程加強(qiáng)連鎖的管理。
3、盡快組織事故氮?dú)鈨?chǔ)存裝置的施工安裝，完善工藝裝置安全防范措施，提高緊急狀態(tài)下的處理能力。
4、電動(dòng)設(shè)備主機(jī)與輔機(jī)供電應(yīng)配置在同一段高低壓電源上，防止停電范圍擴(kuò)大。冷卻塔風(fēng)機(jī)電動(dòng)機(jī)回路增加綜合保護(hù)器，完善保護(hù)功能；電動(dòng)機(jī)要按照規(guī)定拆檢，定期加油并做加油記錄。冷卻塔風(fēng)機(jī)電動(dòng)機(jī)分支開關(guān)速斷保護(hù)應(yīng)可調(diào)節(jié)，以滿足實(shí)際需要；建議戶外冷卻塔風(fēng)機(jī)電動(dòng)機(jī)配置防雨措施。
5、由機(jī)電部召集有關(guān)專家及生產(chǎn)廠家對(duì)循環(huán)水冷卻塔風(fēng)機(jī)電動(dòng)機(jī)傳動(dòng)裝置設(shè)計(jì)進(jìn)行分析討論，制定整改措施，盡快進(jìn)行改造實(shí)施。
6、深刻吸取事故教訓(xùn)，迅速開展“大學(xué)習(xí)、大討論”活動(dòng)。要以本次事故為警示，在全公司范圍內(nèi)深入開展“大學(xué)習(xí)、大討論”安全警示教育活動(dòng)，舉一反三，從嚴(yán)整治，堅(jiān)決遏制各類事故的發(fā)生?！痢凉緦⑨槍?duì)安全管理存在的諸多問(wèn)題，深入查找思想、作風(fēng)、管理等方面的問(wèn)題根源，制定措施，落實(shí)責(zé)任，深入開展反事故斗爭(zhēng)，全面增強(qiáng)干部職工的安全責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范意識(shí)，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須牢固樹立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來(lái)抓，要嚴(yán)格要求自己，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，以高度的責(zé)任感和事業(yè)心抓安全；堅(jiān)決做到先安全后生產(chǎn)，不安全不生產(chǎn)。
7、加強(qiáng)安全教育和技能培訓(xùn)。有針對(duì)性的強(qiáng)化管理人員，操作人員的安全教育和技能培訓(xùn)，真正達(dá)到上崗人員人人熟練掌握操作規(guī)程，人人熟練使用操作規(guī)程；有效提高干部職工履責(zé)意識(shí)、履責(zé)能力，增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和現(xiàn)場(chǎng)操作技能，提高現(xiàn)場(chǎng)管理人員和崗位操作人員應(yīng)急處理能力。重新對(duì)以往故障停車及事故進(jìn)行分析，深刻吸取故障停車和事故的教訓(xùn)。
8、完善各項(xiàng)安全規(guī)章制度，逐級(jí)落實(shí)安全責(zé)任。深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真研究試車階段的安全管理問(wèn)題，進(jìn)一步修改、補(bǔ)充和完善安全管理制度、規(guī)程和公司安全標(biāo)準(zhǔn)，制定明確的安全生產(chǎn)匯報(bào)制度，切實(shí)做好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)工作；從嚴(yán)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)制、業(yè)務(wù)保安責(zé)任制和崗位安全責(zé)任制，確保逐級(jí)安全責(zé)任落實(shí)到位，層層安全把關(guān)到位。
9、加強(qiáng)應(yīng)急救援體系建設(shè)。完善應(yīng)急救援預(yù)案，合成車間應(yīng)急預(yù)案中2.1項(xiàng)壓縮機(jī)不能重新迅速啟動(dòng)時(shí)的應(yīng)急處理步驟，合成崗位操作規(guī)程3.5條《不正常情況及事故處理》，應(yīng)增加系統(tǒng)停水停電緊急情況處理措施，特殊作業(yè)要制定專項(xiàng)應(yīng)急措施，堅(jiān)持進(jìn)行應(yīng)急救援預(yù)案的學(xué)習(xí)和演練，切實(shí)提高各級(jí)組織的應(yīng)急處理能力。
10、公司將對(duì)2007年12月28日試生產(chǎn)以來(lái)發(fā)生的故障停車及事故進(jìn)行認(rèn)真分析，制定切實(shí)可行的事故防范措施，并組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻吸取本單位及同行業(yè)事故教訓(xùn)，嚴(yán)格預(yù)防同類事故的發(fā)生。

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