一、 事故經(jīng)過
9月23日上午，氣化車間副主任陳某和工藝技術(shù)員常某去火炬，檢查火炬水封罐排水情況，發(fā)現(xiàn)火炬水封罐排水管有堵塞現(xiàn)象。中午，陳某安排常某下午去處理。
下午，常某在辦好設(shè)備檢修安全作業(yè)證和設(shè)備內(nèi)安全作業(yè)證后，攜帶CO防毒面具（過濾式）和一個(gè)閥柄扳手先到達(dá)火炬現(xiàn)場(chǎng)，于15時(shí)左右打電話喊陳某去火炬現(xiàn)場(chǎng)。陳某和常某發(fā)現(xiàn)處理火炬水封罐排水管堵塞需要拆排污導(dǎo)淋閥（4寸）下法蘭，陳某打電話讓車間送來2個(gè)梅花扳手和1個(gè)活口扳手，并且，陳某發(fā)現(xiàn)CO防毒面具（過濾式）不合適，對(duì)常某說要用空氣呼吸器（隔離式）。因車間16時(shí)安排有會(huì)議，陳某15時(shí)50分左右回去參加會(huì)議，陳某臨走時(shí)對(duì)常某交代 “等著我給你安排兩個(gè)人監(jiān)護(hù)作業(yè)，再送來空氣呼吸器”，然后回去參加會(huì)議。
16時(shí)30分左右，陳某安排巡檢工王某給常某去送空氣呼吸器，王某找到空氣呼吸器于16時(shí)50分左右到達(dá)火炬現(xiàn)場(chǎng)，將空氣呼吸器交給常某后就回去了。此時(shí)，常某正在距火炬約30m左右的東邊等候排污管放水。
17時(shí)13分，陳某打電話給常某，電話無法接通，就給工藝二班班長鄭某打電話，讓他抓緊時(shí)間過去看看。接著，匆忙找了輛電動(dòng)三輪去了火炬現(xiàn)場(chǎng)，路上遇到牛某，兩人一同趕到火炬水封罐下部，鄭某隨后趕到。發(fā)現(xiàn)常某面部朝下倒在分離器底部裙座內(nèi)，牛某從人孔進(jìn)入裙座內(nèi)，三人把常某救出來，并給常某實(shí)施院前急救，17時(shí)20分，陳某打電話給車間主任王某要急救車， 17時(shí)26分送往總醫(yī)院東院區(qū)救治。17時(shí)25分匯報(bào)××公司調(diào)度室，調(diào)度室立即向集團(tuán)公司總調(diào)度室作了匯報(bào)。
據(jù)傷者事后陳述，傷者獨(dú)自一人進(jìn)入火炬水封罐裙座拆下排污導(dǎo)淋閥下法蘭3條螺栓，松開第4條螺栓，打開導(dǎo)淋球閥，發(fā)現(xiàn)排污管不通，隨后找鐵絲捅開，排污管開始排出污泥、污水，然后從裙座內(nèi)出來等候排水。等到水很小后，習(xí)慣性地戴上過濾式CO防毒面具（而不是隔離式空氣呼吸器）進(jìn)入裙座內(nèi)關(guān)上了導(dǎo)淋球閥，然后想出來，但接著就暈倒了。
二、事故原因
1、傷者拆下排污導(dǎo)淋下法蘭疏通排污管放水后，再次進(jìn)入分離器底部裙座內(nèi)關(guān)閉導(dǎo)淋球閥時(shí)，有一氧化碳?xì)怏w從排污管排出，導(dǎo)致一氧化碳中毒，是事故發(fā)生的直接原因。
2、傷者個(gè)人嚴(yán)重違章作業(yè)，在未佩帶有害氣體檢測(cè)儀，現(xiàn)場(chǎng)有隔離式空氣呼吸器卻不使用，錯(cuò)誤地佩帶過濾式CO防毒面具，并且在無人監(jiān)護(hù)的情況下，擅自進(jìn)入分離器底部裙座內(nèi)作業(yè)，是造成事故的主要原因。
化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范（廠區(qū)設(shè)備內(nèi)作業(yè)安全規(guī)程）規(guī)定“在缺氧或有毒的受限空間作業(yè)時(shí)，應(yīng)佩戴隔離式防護(hù)面具，必要時(shí)作業(yè)人員應(yīng)拴帶救生繩。”傷者在排污管放水后，在沒有佩帶有害氣體檢測(cè)儀，安全監(jiān)護(hù)人離開，現(xiàn)場(chǎng)有隔離式空氣呼吸器卻不使用，習(xí)慣性地錯(cuò)誤地佩帶過濾式CO防毒面具，起不到警示和防護(hù)作用的情況下，違章進(jìn)入分離器裙座內(nèi)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、設(shè)備檢修安全作業(yè)證、設(shè)備內(nèi)安全作業(yè)證管理混亂，安全措施不到位，現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不到位，職責(zé)履行不到位，是事故發(fā)生的又一主要原因。
作業(yè)票證填制不規(guī)范，安全措施過于簡單而且不具體，缺乏檢修前的氣體采樣分析和現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)環(huán)節(jié)。措施中要求“佩帶防毒面具”，而未明確是隔離式防毒面具?；瘜W(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范規(guī)定“受限空間作業(yè)，在受限空間外應(yīng)設(shè)有專人監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)人員不得脫離崗位?！倍鴮?shí)際作業(yè)時(shí)，沒有監(jiān)護(hù)人，失去安全監(jiān)護(hù)作用。
4、安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自?；ケＲ庾R(shí)不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)制度不落實(shí)，安全教育培訓(xùn)不到位，是造成事故的重要原因。
對(duì)違章作業(yè)警覺不夠，存在盲目蠻干現(xiàn)象，對(duì)檢維修作業(yè)和故障處理的危險(xiǎn)因素分析不夠、重視不夠，缺乏有效的安全措施，現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)制度不落實(shí)。部分職工安全意識(shí)淡薄，自我保安意識(shí)差，危險(xiǎn)因素辨識(shí)能力低，安全教育培訓(xùn)不到位。
5、安全管理不全面，對(duì)生產(chǎn)故障處理的管理不規(guī)范，存在安全管理漏洞，是造成事故的又一重要原因。
對(duì)生產(chǎn)故障處理的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏有效的安全管理手段，工作隨意性大，安全管理不全面，致使現(xiàn)場(chǎng)安全得不到有效監(jiān)管。
三、事故防范和整改措施
1、深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)提高安全極端重要性、復(fù)雜性、艱巨性的認(rèn)識(shí)。深刻吸取事故教訓(xùn)，高度保持安全工作的警覺性和敏銳性，時(shí)刻保持清醒的安全政治頭腦，堅(jiān)定安全“四個(gè)一切”不動(dòng)搖，從嚴(yán)落實(shí)集團(tuán)公司安全工作部署及一系列安全制度規(guī)定。強(qiáng)化安全思想教育，增強(qiáng)干部職工安全意識(shí)和責(zé)任心，強(qiáng)化安全技能培訓(xùn)，增強(qiáng)干部職工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和防范能力，提高應(yīng)急處置能力和自?；ケＤ芰ΑＵ嬲寻踩谝坏乃枷胴灤┑綄?shí)際工作當(dāng)中，注重抓實(shí)質(zhì)、求實(shí)效，做到所有工作首先要確保安全工作，所有責(zé)任首先要落實(shí)安全責(zé)任，切實(shí)做到形式與內(nèi)容高度統(tǒng)一。
2、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管。嚴(yán)查安全管理漏洞和死角，嚴(yán)查安全不盡職的干部，嚴(yán)查不盡責(zé)的安全監(jiān)督人員，嚴(yán)查制度措施不落實(shí)的現(xiàn)象，嚴(yán)查各類“三違”行為，對(duì)存有安全問題的單位，嚴(yán)格掛牌督辦。嚴(yán)格檢維修作業(yè)安全監(jiān)控，確保安全監(jiān)管全面、不留盲區(qū)。加大安全責(zé)任追究力度，對(duì)于各類嚴(yán)重“三違”和安全僥幸問題，一律作為事故從嚴(yán)分析，從嚴(yán)處理，堅(jiān)決遏制各類事故苗頭。
3、強(qiáng)化設(shè)備隱患排查治理，提升設(shè)備本質(zhì)安全水平。要接受事故教訓(xùn)，在處理機(jī)械傳動(dòng)故障或設(shè)備檢維修時(shí)，應(yīng)對(duì)傳動(dòng)機(jī)構(gòu)的張緊力和存在間隙突然釋放產(chǎn)生的危害予以足夠的重視，采取防范措施。針對(duì)提升機(jī)觀察孔、排料孔存在的設(shè)計(jì)缺陷，××公司要立即組織整改。對(duì)設(shè)備進(jìn)行一次拉網(wǎng)式全面排查，凡存在缺陷的不能保證本質(zhì)安全的設(shè)備，一律列入隱患治理計(jì)劃加快整改。集團(tuán)公司各單位要迅速開展設(shè)備隱患排查和治理，提升設(shè)備本質(zhì)安全水平。
4、加強(qiáng)對(duì)安全薄弱人員及薄弱環(huán)節(jié)排查防控力度。要加強(qiáng)對(duì)薄弱人員、薄弱時(shí)間、薄弱地點(diǎn)的排查，特別是加強(qiáng)對(duì)薄弱人的排查。重點(diǎn)開展對(duì)安全意識(shí)淡薄的職工和管理人員，新工人和應(yīng)知應(yīng)會(huì)達(dá)不到要求的職工，變換工種、麻痹松懈、受到處分、憂愁心煩、情緒波動(dòng)、投機(jī)取巧、粗心大意的職工和管理人員，不同季節(jié)疲勞上崗的人員，下班前趕進(jìn)度人員等。加強(qiáng)對(duì)管理人員的指揮失當(dāng)、作業(yè)人員的違章作業(yè)、各類違反勞動(dòng)紀(jì)律的防控措施。
5、進(jìn)一步完善安全防護(hù)設(shè)施和自動(dòng)報(bào)警裝置，杜絕因氣體泄漏發(fā)生事故。各單位要對(duì)各類安全防護(hù)設(shè)施和自動(dòng)報(bào)警裝置的設(shè)置、使用進(jìn)行大檢查，該增設(shè)的必須盡快增設(shè)。特別是化工界區(qū)及易發(fā)生泄漏的設(shè)施、區(qū)域馬上增設(shè)氣體泄漏報(bào)警儀，巡檢、檢維修及各級(jí)檢查人員進(jìn)入化工界區(qū)必須佩帶便攜式氣體報(bào)警儀。進(jìn)入化工生產(chǎn)區(qū)域必須按規(guī)定穿戴防靜電工作服，不符規(guī)定的人員及車輛嚴(yán)禁入內(nèi)。
6、加強(qiáng)檢維修作業(yè)安全管理，開展“設(shè)備檢維修作業(yè)安全集中整治”活動(dòng)。針對(duì)當(dāng)前設(shè)備檢維修中存在的突出問題，扎實(shí)開展“設(shè)備檢維修安全集中整治”活動(dòng)，逐級(jí)制定活動(dòng)方案，對(duì)照國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定，立足源頭抓治理，堅(jiān)持一工程、一措施，深查管理漏洞、深查票證管理、深查措施落實(shí)，從根本上解決設(shè)備檢維修安全管理不嚴(yán)、不細(xì)、不深、不實(shí)的問題。
7、建立完善業(yè)務(wù)保安責(zé)任體系和工作機(jī)制，強(qiáng)化業(yè)務(wù)保安。煤化公司及各有關(guān)化工生產(chǎn)單位要針對(duì)煤化工特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際，建立健全業(yè)務(wù)保安責(zé)任制，明確業(yè)務(wù)保安職責(zé)范圍，加大業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作力度，切實(shí)提高安全生產(chǎn)綜合管理水平。
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