2019年10月26日10時(shí)28分，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦（以下簡(jiǎn)稱石屏一礦）13619上綜采工作面在過斷層期間發(fā)生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失721萬元。

事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部、國(guó)家煤礦安監(jiān)局和四川省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)作出了指示批示；省應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。截至10月28日3時(shí)08分，搜救出1名受傷人員、6名遇難人員，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2017〕21號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，在征求瀘州市人民政府意見后，10月28日四川煤監(jiān)局會(huì)同省應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局川南分局、瀘州市應(yīng)急管理局、市公安局、市人社局、市總工會(huì)、市國(guó)資委，成立了石屏一礦“10·26”較大事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），邀請(qǐng)瀘州市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)有綜合組、責(zé)任組和技術(shù)組，并聘請(qǐng)5名相關(guān)專業(yè)的專家組成專家組參加事故調(diào)查技術(shù)鑒定工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，明確了相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)基本情況

石屏一礦隸屬四川省古敘煤田開發(fā)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱古敘煤田公司）。古敘煤田公司是2008年12月組建的一家省屬國(guó)有煤炭企業(yè)。為推動(dòng)瀘州煤氣化園區(qū)建設(shè)，2015年9月，省政府決定將古敘煤田公司從省國(guó)資委整體劃入瀘州市管理，四川煤氣化有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱四川煤氣化公司）持有其99%的股權(quán)，瀘天化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司持有其1%的股權(quán)。古敘煤田公司和四川省川南煤業(yè)有限責(zé)任公司實(shí)行一套班子兩塊牌子。

古敘煤田公司的黨政主要負(fù)責(zé)人分別是董事長(zhǎng)、黨委書記許開華，總經(jīng)理、黨委副書記（兼四川煤氣化公司副總經(jīng)理）譚友定。公司內(nèi)設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)管理部、通風(fēng)防突部、安全監(jiān)督管理局等安全生產(chǎn)管理部門。該公司下轄有4處生產(chǎn)礦井，即筠連礦區(qū)魯班山北礦，古敘礦區(qū)石屏一礦、宏達(dá)煤礦、觀文煤礦，核定生產(chǎn)能力合計(jì)345萬噸/年。

（二）礦井基本情況

1.礦井概況

石屏一礦位于瀘州市古藺縣石屏鎮(zhèn)向頂村。礦井于2007年12月15日開工建設(shè)，2012年8月15日建成投產(chǎn)，其核定生產(chǎn)能力為120萬噸/年，2019年礦井原煤產(chǎn)量計(jì)劃為85萬噸，1-9月實(shí)際生產(chǎn)原煤40.07萬噸。該礦瓦斯等級(jí)為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為極復(fù)雜，煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵均無爆炸性。該礦證照齊全，均在有效期內(nèi)。該礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為二級(jí)。

該礦的主要管理人員有董事長(zhǎng)、黨委書記黎興強(qiáng)，代理總經(jīng)理、代理礦長(zhǎng)、黨委副書記鄭思亮，總工程師戴英健，分管安全副礦長(zhǎng)（兼安監(jiān)處處長(zhǎng)）李明文，分管生產(chǎn)副礦長(zhǎng)白云，分管機(jī)電副礦長(zhǎng)李崇，以及負(fù)責(zé)采掘、通防、地測(cè)、機(jī)電和安全的副總工程師各1名。

該礦設(shè)置有安監(jiān)處、生產(chǎn)部、通防部、地測(cè)部、機(jī)運(yùn)部、調(diào)度室等安全管理機(jī)構(gòu)，配備有相關(guān)管理人員。礦井下設(shè)有采煤隊(duì)2個(gè)，掘進(jìn)隊(duì)7個(gè)，安裝隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、瓦斯隊(duì)、抽采隊(duì)各1個(gè)。本次發(fā)生事故的安裝隊(duì)是在原采煤一隊(duì)的基礎(chǔ)上，從掘進(jìn)五隊(duì)分兩批調(diào)入30人后于2019年10月3日組建的。

2.開采條件

石屏一礦井田位于古敘礦區(qū)古藺背斜西翼的古藺礦段中部，地層走向北東，傾向北西，地層傾角一般15°～40°。井田內(nèi)共有8個(gè)可采煤層，其中C19上、C19、C24等3個(gè)煤層全井田可采。從上往下C19上、C19、C243個(gè)煤層的層間距分別為3.44m、17.44m；C19上平均煤厚1.5m，C19平均煤厚1.7m，C24平均煤厚1.2m。煤層平均傾角17°。目前該礦只開采這3個(gè)煤層。礦井處于龍山斷層發(fā)育帶與高笠笆～鐵索橋斷層發(fā)育帶之間，地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜。

3.生產(chǎn)系統(tǒng)情況

石屏一礦采用平硐+斜井混合開拓方式，礦井劃分為三個(gè)水平，現(xiàn)開采的一水平（+435m～+973m）劃分為3個(gè)采區(qū)。井下共布置有3個(gè)綜合機(jī)械化采煤工作面和13個(gè)掘進(jìn)工作面。礦井采用35kV雙回路供電，地面變電站將35kV降為10kV后，分別向主要通風(fēng)機(jī)房及井下中央變電所供電。礦井采用分區(qū)式通風(fēng)方式，機(jī)械抽出式通風(fēng)方法，礦井總進(jìn)風(fēng)量為16448m3/min ，總回風(fēng)量為16591m3/min。在+435m主平硐和+939m回風(fēng)斜井的地面各建有1個(gè)固定瓦斯抽采站。礦井建設(shè)有DH-2000型通訊系統(tǒng)、KJ90X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251A型人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)和緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)等“六大系統(tǒng)”。

（三）事故工作面基本情況

13619上綜采工作面位于一水平13采區(qū)西翼19上煤層第三區(qū)段，工作面上段位于13624采空區(qū)對(duì)應(yīng)的卸壓區(qū)。該工作面在事故前的采掘活動(dòng)中已揭露出14條隱伏正斷層。事故前工作面內(nèi)距下口22.5～69m范圍出現(xiàn)了3條正斷層，對(duì)工作面頂板造成了較為嚴(yán)重的破壞，特別是F3619g2和F3619g3斷層使工作面第26#～46#支架段煤巖層整體上升形成地壘構(gòu)造，給生產(chǎn)帶來嚴(yán)重影響。C19上煤層偽頂為灰色薄層狀泥巖，平均厚度0.4m；直接頂為灰色、層面平整的砂質(zhì)泥巖，堅(jiān)固性系數(shù)2～4，平均厚度4.7m。受斷層影響，頂板巖體完整性差，易冒落，屬穩(wěn)定性差的頂板。C19上煤層位于二疊系上統(tǒng)長(zhǎng)興組下方51.15m處，長(zhǎng)興組巖溶、裂隙較發(fā)育，以裂隙含水為主，泉井流量0.37～1.74L/S，為巖溶裂隙含水層。

13619上綜采工作面走向長(zhǎng)475m，傾斜長(zhǎng)145.5m，煤層平均厚度1.5m，平均傾角15°，采用綜合機(jī)械化采煤法。工作面安設(shè)有97架ZY2800/09/21型掩護(hù)式液壓支架（從下往上編號(hào)）。為避開開切眼前方工作面下部的3條斷層，該礦在開切眼內(nèi)距運(yùn)輸機(jī)巷59m平行機(jī)巷向前布置了一條長(zhǎng)49m的抬高機(jī)巷。同時(shí)在抬高機(jī)巷前端與運(yùn)輸機(jī)巷之間布置了一條聯(lián)絡(luò)巷，兼作下段工作面的開切眼。

（四）事故工作面的生產(chǎn)及隱患處置情況

13619上綜采工作面于2019年7月25日開始回采，生產(chǎn)隊(duì)伍為安裝隊(duì)（原采煤一隊(duì)）。因生產(chǎn)人員不足，工作面推進(jìn)緩慢，至 8月25日才推進(jìn)至抬高機(jī)巷聯(lián)絡(luò)巷。工作面采到下段開切眼后停止推進(jìn)，將上下兩段工作面的液壓支架和刮板運(yùn)輸機(jī)進(jìn)行對(duì)接，因上下兩段工作面不平行（夾角超過6度），該項(xiàng)工作進(jìn)展不順利，直到9月2日才完成。這期間因工作面未推進(jìn)頂板壓力顯現(xiàn)增大，導(dǎo)致工作面43#～45#支架被壓至采煤機(jī)不能通行。

9月3日該礦制定了專門措施，采取擴(kuò)幫、沉底、拉架等措施處理被壓死的支架，在處理的過程中，被壓死支架的范圍不斷擴(kuò)大；41#～45#支架、58#～62#、16#～50#支架先后被“壓死”（支架立柱無活動(dòng)余量）。這之后，該工作面共3次一直在反復(fù)處理被“壓死”支架。9月8日工作面26#～35#支架段頂板出現(xiàn)淋水，9月中旬40#～44#支架段頂板出現(xiàn)淋水，10月14日淋水明顯增大（全工作面涌水量達(dá)10.8m3/h）。到10月26日發(fā)生事故時(shí)，工作面煤壁由上往下已擴(kuò)刷至38#支架，由下往上擴(kuò)刷至32#支架，還剩余5架支架長(zhǎng)度未擴(kuò)刷。從9月3日至10月26日早班，該面共計(jì)53天未正常推進(jìn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師吳飛。發(fā)生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)徐正元跟班管理現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)，該礦還安排了調(diào)度室主任宋以均到該工作面蹲點(diǎn)監(jiān)督安全工作。該工作面當(dāng)班的工作任務(wù)是擴(kuò)刷煤壁、支護(hù)頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時(shí)10分到達(dá)13619上綜采工作面，另2名礦工因領(lǐng)取火工品隨后入井。當(dāng)班的工作分工是，班長(zhǎng)唐忠貴帶領(lǐng)7人在工作面下段（32#支架以下）作業(yè)，張遠(yuǎn)飛等3人負(fù)責(zé)在工作面機(jī)巷負(fù)責(zé)開運(yùn)輸設(shè)備；另一名班長(zhǎng)黃光其帶領(lǐng)其余7人在工作面上段（38#支架以上）及回風(fēng)巷進(jìn)行頂板加固等作業(yè)。

9時(shí)12分后，因機(jī)巷橋式轉(zhuǎn)載機(jī)發(fā)生故障，溜子司機(jī)張遠(yuǎn)飛叫班長(zhǎng)唐忠貴到機(jī)巷處理溜子故障；其余人員仍在工作面繼續(xù)作業(yè)。約10時(shí)10分，工作面上段37#與38#支架頂梁前端出現(xiàn)漏矸（開始時(shí)漏矸量不大，且無淋水)，副隊(duì)長(zhǎng)徐正元隨即用語音喊話器通知機(jī)巷的人員啟動(dòng)刮板輸送機(jī)運(yùn)矸，隨后帶班礦領(lǐng)導(dǎo)吳飛也抵達(dá)工作面上段作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。10時(shí)28分，37#與38#支架頂上突然出現(xiàn)“轟轟轟”響聲，背頂?shù)哪玖弦舶l(fā)出“吱吱”聲響。在現(xiàn)場(chǎng)的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)吳飛迅速指揮作業(yè)人員向上撤離，當(dāng)作業(yè)人員撤離到42#支架處時(shí)，37#和38#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39#支架處，同時(shí)快速向工作面下方流去，導(dǎo)致正在工作面下段作業(yè)的7名作業(yè)人員被困。當(dāng)徐正元撤離至47#支架時(shí)，他用該處的語音喊話器通知下段的人員立即撤離，這時(shí)7名作業(yè)人員已經(jīng)被困失聯(lián)。

（二）事故報(bào)告情況

10月26日10時(shí)31分，徐正元等人撤離到了工作面回風(fēng)巷的電話機(jī)處，他們立即向礦調(diào)度室匯報(bào)了工作面發(fā)生事故的情況。10時(shí)33分，礦調(diào)度室立即向礦領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告了事故情況。10時(shí)37分，石屏一礦向古敘煤田公司調(diào)度室報(bào)告了發(fā)生事故的情況，古敘煤田公司立即向?yàn)o州市應(yīng)急管理局和四川煤監(jiān)局川南分局報(bào)告了事故情況；四川煤監(jiān)局川南分局接到事故報(bào)告后立即上報(bào)。

（三）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，石屏一礦立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，并下達(dá)了撤出井下作業(yè)人員的指令。

接到事故報(bào)告后，應(yīng)急管理部、國(guó)家煤監(jiān)局和四川省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)做出指示批示。省應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。在救援指揮部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，瀘州市礦山救護(hù)隊(duì)、敘永縣礦山救護(hù)隊(duì)、古敘煤田公司救護(hù)隊(duì)及駐礦救護(hù)中隊(duì)共70名救護(hù)指戰(zhàn)員及石屏一礦其他150余名工人共同參與了事故救援。救援隊(duì)伍分三個(gè)班輪流連續(xù)作戰(zhàn)，截至10月28日3時(shí)08分，搜救出全部7名被困人員，其中1名被困人員（羅蘭成）成功獲救，其余6名被困人員（龐地平、羅永才、雷光二、卜永剛、吳世友、魏平飛）不幸遇難。

整個(gè)救援工作做到了響應(yīng)及時(shí)、組織有力，專業(yè)救援、科學(xué)救援，處置有序、保障到位的要求，沒有發(fā)生次生災(zāi)害事故。

（四）善后處理情況

截止2019年11月2日，6名遇難者善后工作已處理完畢；受傷的羅蘭成已無生命危險(xiǎn)，目前正在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)性治療，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及事故類別認(rèn)定

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

13619上綜采工作面垮漏的以細(xì)碎煤矸為主的水石混合物充填堵塞了8#～37#支架頂梁下方空間（長(zhǎng)度約45m），垮漏物向上逆流至39#支架下方，1#～7#支架下方因采煤機(jī)的阻擋無垮漏物堆積。據(jù)測(cè)算，垮冒煤矸體積約為256m3。事故后工作面回風(fēng)流中T1瓦斯探頭監(jiān)測(cè)到的最大CH4濃度為2.11%（因?yàn)?a class="insidelink" target="_blank" title="一通三防">通風(fēng)斷面減小，風(fēng)流減少所致），無瓦斯異常涌出現(xiàn)象，未監(jiān)測(cè)到CO。事故后的10月26日中班實(shí)測(cè)工作面涌水量為17.0m3/h，與事故前無明顯變化。工作面機(jī)巷和風(fēng)巷設(shè)施、設(shè)備完好。

（二）事故類別

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和事故調(diào)查分析認(rèn)定，該起事故類別為頂板事故。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

13619上綜采工作面受地質(zhì)構(gòu)造、應(yīng)力疊加、生產(chǎn)組織等因素影響未能正常推進(jìn)，導(dǎo)致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質(zhì)泥巖在斷層裂隙水長(zhǎng)時(shí)間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩(wěn)定性降低。作業(yè)人員在采用擴(kuò)幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過程中，支架上方