2019年10月27日6時(shí)30分左右，廣元市地德礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱地德礦業(yè)）1504采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失210萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（川委發(fā)〔2017〕21號(hào)）等規(guī)定，由四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局會(huì)同廣元市應(yīng)急管理局，廣元市公安局利州區(qū)分局、利州區(qū)應(yīng)急管理局、總工會(huì)、人社局等部門，成立了廣元市地德礦業(yè)有限責(zé)任公司“10·27”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)廣元市利州區(qū)監(jiān)察委員會(huì)參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

地德礦業(yè)位于廣元市利州區(qū)河西辦事處楊家浩村，有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力210kt/a。安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為三級(jí)。礦井證照齊全。采礦許可證證號(hào)：C5100002010041120060735，有效期：2012年12月7日至2020年4月2日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（川）MK安許證字〔2018〕5108021877B，有效期：2018年6月28日至2020年11月26日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915108027798494379，有效期：2005年11月1日至2025年10月31日；礦長(zhǎng)劉勇，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)：煤17051000111126，有效期：2017年8月10日至2020年8月10日。

礦井采用平硐開拓，布置三個(gè)井筒：+525m主平硐、+706m排矸平硐、+700m回風(fēng)平硐。開采標(biāo)高為+900m—+150m，允許開采外連子、泡獨(dú)連、正連、四連子、大獨(dú)連煤層?，F(xiàn)開采外連子、泡獨(dú)連、大獨(dú)連，經(jīng)鑒定煤層均不易自燃，煤塵均有爆炸危險(xiǎn)性。低瓦斯礦井，中等水文地質(zhì)類型，水害危險(xiǎn)性等級(jí)為較危險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)），平硐自流排水。

礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為抽出式，兩臺(tái)主要通風(fēng)機(jī)型號(hào)均為FBCDZ№18，一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用，配套電機(jī)功率55kW。礦井總進(jìn)風(fēng)量為2799m3/min，總回風(fēng)量為2843m3/min。

礦井采用雙回路10kV電源供電，井下建有中央變電所和一采區(qū)變電所。安裝有KJ101N型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ133型井下人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、KTJ127型有線調(diào)度通信系統(tǒng)和應(yīng)急廣播系統(tǒng)。

2019年10月9日，廣元市利州區(qū)應(yīng)急管理局批復(fù)該礦的采掘工作面為1106綜采工作面、1504采煤工作面、1105運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、1105回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、+588m回風(fēng)石門掘進(jìn)工作面和1204開切眼掘進(jìn)工作面。事故發(fā)生前，礦井除1204開切眼掘進(jìn)工作面尚未布置外，其余采掘工作面正常作業(yè)。

（二）安全管理結(jié)構(gòu)及人員配備

地德礦業(yè)設(shè)置有董事會(huì)，董事長(zhǎng)兼法定代表人為周毅，日常安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理實(shí)行總經(jīng)理負(fù)責(zé)制，總經(jīng)理?xiàng)钭忧迦尕?fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理。配備礦長(zhǎng)、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長(zhǎng)各1人，以及負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)、通風(fēng)、機(jī)電運(yùn)輸、地質(zhì)測(cè)量主管技術(shù)員各1人，設(shè)有安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電運(yùn)輸科、通風(fēng)科、調(diào)度室和采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)等管理機(jī)構(gòu)，配備有相應(yīng)的管理人員。

（三）事故區(qū)域概況

1.1504采煤工作面基本情況

（1）1504采煤工作面位于+525m水平一采區(qū)東翼第二個(gè)區(qū)段。走向長(zhǎng)壁式采煤法，后退式開采，爆破落煤，設(shè)計(jì)走向長(zhǎng)度445m，已開采至380m處，傾斜長(zhǎng)145m。開采大獨(dú)連煤層，煤層厚度平均0.8m，夾一層厚0.06m-0.15m，為泥巖，煤層傾角平均為25°。偽頂為炭質(zhì)頁(yè)巖,厚度0.4m，直接頂為泥巖夾鈣質(zhì)頁(yè)巖薄層，厚1.7-1.8m，老頂為泥質(zhì)砂巖，厚度22m，直接底為灰白色泥巖，厚度2m，老底為砂巖，厚度8m。工作面下安全出口采用“八字眼”布置，即在工作面運(yùn)輸巷上幫開口，兩眼間距5.9m，沿煤層真傾斜向上掘5m，然后偽傾斜向上呈“八”字型連通。相鄰的兩眼分別用作行人和溜煤（礦方稱為行人眼和溜煤眼）。

（2）1504采煤工作面實(shí)行三班制作業(yè)。其中，早班（8時(shí)至16時(shí)）和中班（16時(shí)至次日0時(shí)）為采煤班（早班采下段、中班采上段），完成裝藥、聯(lián)線、放炮、攉煤和支護(hù)工序，夜班（次日0時(shí)至8時(shí)）為準(zhǔn)備班，完成移溜、回柱放頂和打眼工序，形成一個(gè)正規(guī)循環(huán)，夜班同步有3人專門負(fù)責(zé)掘進(jìn)超前安全出口。

（3）事故發(fā)生前幾日，因早、中班下班時(shí)間滯后，夜班入井時(shí)間基本在凌晨3時(shí)至4時(shí)。

2.事故后現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（1）事故地點(diǎn)：1504采煤工作面下安全出口行人眼上口交岔點(diǎn)。

（2）行人眼長(zhǎng)度5.3m，采用DW0.6/100型單體液壓支柱加木抬棚“一梁二柱”支護(hù)，梯形斷面，上寬0.8m，下寬0.9m，凈高0.8m，棚距0.9m。行人眼上口交岔點(diǎn)處寬度1.9m，行人眼東側(cè)巷幫和巷道中線處各支設(shè)有1根單體液壓支柱，中線支柱已歪斜，木抬棚已受壓變形，西側(cè)巷幫未見(jiàn)支柱。上口處有1根長(zhǎng)度1.2m的麻花鉆桿。行人眼上口沿約100偽斜角度分東、西兩側(cè)各布置有一條聯(lián)絡(luò)斜眼，呈倒“八”字狀。東側(cè)聯(lián)絡(luò)斜眼長(zhǎng)度3.2m，通向采煤工作面；西側(cè)聯(lián)絡(luò)斜眼為正在施工的超前聯(lián)絡(luò)斜眼，已掘進(jìn)1.9m，迎頭處凈寬1.5m，高度1.4m（未冒落），該長(zhǎng)度1.9m范圍內(nèi)未見(jiàn)任何支護(hù)。迎頭煤壁上有6個(gè)炮眼，為雙排對(duì)眼布置，炮眼深度均為1.1m。距迎頭0.7m處下幫巷道欠挖，欠挖深度約0.3m，欠挖煤壁上有1個(gè)炮眼，炮眼深度0.6m。行人眼上口走向1.9m和東側(cè)聯(lián)絡(luò)斜眼走向3.2m共5.1m長(zhǎng)度巷道頂板垮塌，寬度1.1m，垮塌高度0.6m，為垮塌冒落區(qū)域。該區(qū)域巷道內(nèi)堆積有矸石，最大塊矸石規(guī)格為長(zhǎng)1.5m、寬0.9m、厚0.3m，巖性為泥巖；次大塊矸石規(guī)格為長(zhǎng)0.7m、寬0.7m、厚0.3m，巖性為泥巖。次大塊位于行人眼上口正上方，最大塊矸石緊挨在次大塊矸石東側(cè)。有2根單體液壓支柱倒在次大塊矸石周邊?？逅奥鋮^(qū)域巷道內(nèi)未見(jiàn)任何支護(hù)（礦方陪同勘查人員介紹原有支護(hù)已被掩埋在冒落矸石下面）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告及搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

10月27日凌晨3時(shí)40分左右，羅宣東（班長(zhǎng)）、賀連芹和張洪現(xiàn)3人入井，到1504采煤工作面行人眼掘進(jìn)超前聯(lián)絡(luò)斜眼。到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后，羅宣東和賀連芹2人開始打炮眼，張洪現(xiàn)在下部運(yùn)輸巷內(nèi)準(zhǔn)備材料、鋪設(shè)放炮線等。第一輪在迎頭打了4個(gè)炮眼，由羅宣東裝藥放炮。第一輪炮放完后，張洪現(xiàn)上到眼子里參與打炮眼。第二輪在迎頭打了6個(gè)炮眼，繼續(xù)由羅宣東裝藥放炮。第三輪在迎頭打了6個(gè)炮眼后，發(fā)現(xiàn)距迎頭約0.7m的巷道下幫欠挖，巷道寬度不夠，不方便打支柱，3人便在欠挖的煤壁打第7個(gè)炮眼。6時(shí)30分左右，羅宣東在下幫側(cè)手握電煤鉆把手，賀連芹坐在巷道底板上雙腳蹬在電煤鉆機(jī)身，張洪現(xiàn)背靠背抵著賀連芹，腳蹬踏在巷幫的單體液壓支柱上，當(dāng)炮眼鉆了0.6m時(shí)，頂板發(fā)生垮落，將賀連芹和張洪現(xiàn)二人砸倒。張洪現(xiàn)僅一條腿露在外面，賀連芹全身被垮落物掩埋。

（二）應(yīng)急救援經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，羅宣東先將張洪現(xiàn)從冒落物中救出，當(dāng)時(shí)張洪現(xiàn)是清醒的。隨后羅宣東繼續(xù)救賀連芹。施救過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，賀連芹頭上壓著一根單體液壓支柱，支柱上是一大塊完整的矸石。約1個(gè)小時(shí)后將賀連芹救出，發(fā)現(xiàn)賀連芹頭部在流血，人是昏迷的。7時(shí)28分，羅宣東到1504采煤工作面運(yùn)輸巷向調(diào)度室電話報(bào)告事故，并到1504采煤工作面叫人救援。剛走到1504采煤工作面回風(fēng)巷的早班入井人員楊大國(guó)和胥波聽(tīng)到呼救聲后，立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)同羅宣東一起將張洪現(xiàn)運(yùn)至1504采煤工作面運(yùn)輸巷。隨后，得知消息趕來(lái)的礦方救援人員陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，將張洪現(xiàn)和賀連芹運(yùn)送出井。9時(shí)16分和9時(shí)37分，張洪現(xiàn)、賀連芹先后被運(yùn)出井口，并由等候在井口的救護(hù)車送往廣元市第三人民醫(yī)院搶救。

10月27日10時(shí)34分，廣元市第三人民醫(yī)院急診室醫(yī)生宣布賀連芹死亡。

10月27日10時(shí)15分，地德礦業(yè)向廣元市利州區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了1人受重傷事故情況。10時(shí)26分，廣元市利州區(qū)應(yīng)急管理局向四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局報(bào)告了情況。接到報(bào)告后，四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局立即派員分組趕赴廣元市第三人民醫(yī)院和地德礦業(yè)。

（三）善后處理情況

此次事故共造成1人遇難，1人受傷。遇難者基本情況如下：

目前，遇難者善后工作已處理完畢，受傷的張洪現(xiàn)已于12月12日康復(fù)出院，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。

廣元市公安局利州區(qū)分局物證鑒定室出具的《鑒定文書》鑒定意見(jiàn)為：賀連芹的死因符合顱腦損傷死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

1504采煤工作面下安全出口聯(lián)絡(luò)斜眼未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定支護(hù)，作業(yè)人員未認(rèn)真檢查支護(hù)和頂板情況，頂板離層垮落，砸傷并掩埋作業(yè)人員。

（二）事故間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理空檔。事故當(dāng)班沒(méi)有安全生產(chǎn)管理人員到過(guò)事故作業(yè)點(diǎn)檢查，出現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理盲區(qū)，對(duì)頂板離層、支護(hù)作業(yè)不按作業(yè)規(guī)程規(guī)定穿柱鞋等問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

2.未嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。一是四名科長(zhǎng)（安全科長(zhǎng)、生產(chǎn)技術(shù)科長(zhǎng)、機(jī)電運(yùn)輸科科長(zhǎng)、調(diào)度室主任）均不屬于領(lǐng)導(dǎo)班子成員或副總工程師，卻履行礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井職責(zé)，落實(shí)制度打折扣。二是當(dāng)班履行帶班職責(zé)的安全科長(zhǎng)未將事故作業(yè)點(diǎn)列為重點(diǎn)部位進(jìn)行檢查巡視，未到事故作業(yè)點(diǎn)檢查，未與工人同時(shí)升井，提前出井。

3.技術(shù)管理不到位。1504采煤工作面所開采煤層直接頂為泥巖夾鈣質(zhì)頁(yè)巖薄層，巖層斜切層理發(fā)育，易垮落，直接底為灰白色泥巖遇水易膨脹，未針對(duì)以上情況制定專門的安全技術(shù)措施。

4.?勞動(dòng)組織人員安排不合理。一是事故作業(yè)班3人長(zhǎng)期為獨(dú)立班組，從事1504采煤工作面安全出口掘進(jìn)或干零雜活，自己開班前會(huì)，不參加采煤隊(duì)集中班前會(huì)。二是跟班副隊(duì)長(zhǎng)長(zhǎng)期同回柱打眼班在1504采煤工作面從事打炮眼工作，未切實(shí)履行跟班職責(zé)，未到事故作業(yè)點(diǎn)檢查，隊(duì)級(jí)干部跟班檢查形同虛設(shè)。

5.安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員自主保安、互助保安意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差；