2016年酒鋼集團宏興鋼鐵股份有限公司西溝礦“8.17”火災(zāi)事故

一、基本情況：

8月17日，酒鋼集團宏興鋼鐵股份有限公司西溝礦發(fā)生的火災(zāi)，共導(dǎo)致12人死亡。其中9人為被困人員，3人為救援人員。

二、原因分析：

（一）直接原因：

1.中金公司施工人員在實施斜坡道維修支護項目過程中，采用氧炔焰切割冒落區(qū)垮落的鋼拱架上部凹陷的鋼板時，引燃冒落區(qū)支護充填用的草墊、竹架板、圓木等可燃物造成火災(zāi)，產(chǎn)生的大量一氧化碳等有毒有害氣體，經(jīng)斜坡道隨風(fēng)流下行進入3號、4號破碎硐室和A1膠帶運輸平巷，造成9名當(dāng)班作業(yè)人員一氧化碳中毒死亡。

2. 西溝礦在搶險救援過程中，施救不當(dāng)，造成3人一氧化碳中毒死亡、17人一氧化碳中毒受傷。

（二）間接原因：

1.中金公司違法違規(guī)施工作業(yè)。一是未組建合規(guī)的斜坡道冒落區(qū)維修支護工程項目部，未制定相應(yīng)的安全技術(shù)規(guī)程和崗位安全操作規(guī)程。二是《西溝礦斜坡道支護維修專項施工方案》和《斜坡道內(nèi)部鋼拱架臨時支護應(yīng)急處理方案》未經(jīng)西溝礦審批，擅自組織施工作業(yè)。三是違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)審批擅自在有圓木、竹架板、草墊等可燃物周圍動火作業(yè)，未制定并落實安全防范措施。四是施工技術(shù)力量不足，臨時招錄施工人員，上崗前未經(jīng)安全培訓(xùn)，缺乏處理礦山冒落區(qū)支護經(jīng)驗。五是在沒有對斜坡道原支護段進行可靠加固的情況下，對斜坡道底板進行拉底開挖，造成斜坡道原支護段多次發(fā)生冒落。六是施工管理人員違章指揮、作業(yè)人員違規(guī)動火，冒險蠻干。七是對火情確認(rèn)不準(zhǔn)確，滅火不徹底，造成復(fù)燃。八是違規(guī)動火引燃冒落區(qū)充填物后，未向西溝礦報告。

2.西溝礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。一是未認(rèn)真執(zhí)行安全管理制度，對外包工程項目施工單位和施工現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，未及時制止中金公司違規(guī)動火作業(yè)。二是安全教育培訓(xùn)不落實，對國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、應(yīng)知應(yīng)會知識、應(yīng)急救援預(yù)案教育培訓(xùn)不到位，職工安全風(fēng)險意識淡薄，職工逃生自救能力欠缺。三是應(yīng)急救援管理不落實，輔助救護隊形同虛設(shè)，應(yīng)急救援預(yù)案應(yīng)付差事，配備的應(yīng)急救援裝備及個體防護用品的保養(yǎng)和使用培訓(xùn)不到位，應(yīng)急演練流于形式?；馂?zāi)發(fā)生后，應(yīng)急處置無序、隨意，導(dǎo)致發(fā)生次生事故。四是環(huán)境監(jiān)測系統(tǒng)未開啟運行，集控室監(jiān)控人員未按規(guī)定執(zhí)行操作。五是事故隱患排查治理不扎實，日常安全檢查不細(xì)致、不認(rèn)真。六是事故報告不及時，火災(zāi)發(fā)生后，沒有按照生產(chǎn)安全事故報告的有關(guān)規(guī)定及時逐級上報。

3.宏興公司未正確履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任。一是未及時落實酒鋼集團有關(guān)安全生產(chǎn)工作的安排部署。二是對西溝礦安全管理不力，未認(rèn)真督促西溝礦履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。三是監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)西溝礦安全教育培訓(xùn)、安全基礎(chǔ)管理、應(yīng)急救援管理、外包工程管理等方面存在的問題和隱患。四是對配發(fā)的礦山應(yīng)急救援裝備管理、使用不重視，未認(rèn)真組織職工開展應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，應(yīng)急演練流于形式。五是安全教育培訓(xùn)工作不扎實，從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不具備應(yīng)有的緊急避險意識和自救互救能力。六是安全生產(chǎn)管理信息化建設(shè)落后，未與下屬廠礦監(jiān)測監(jiān)控平臺聯(lián)網(wǎng)。

4.酒鋼集團未有效履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任。一是實行競爭類企業(yè)綜合改革過程中，撤銷了安全環(huán)保部下屬的安全督查隊，弱化了安全生產(chǎn)管理工作。二是對宏興公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不力。三是應(yīng)急管理工作薄弱，對所屬應(yīng)急救援隊伍管理、訓(xùn)練抓的不緊，培訓(xùn)不夠，應(yīng)急演練不扎實，應(yīng)急處置能力不強，未建立高效的應(yīng)急指揮系統(tǒng)。四是未構(gòu)建起集團、子（分）公司、廠礦多層級互聯(lián)互通、信息共享的安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。

5.肅南縣履行安全監(jiān)管職責(zé)存在漏洞。按照“分級負(fù)責(zé)，屬地管理”的原則，肅南縣安監(jiān)局組織開展非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作措施不力，在日常安全檢查中，未查出西溝礦存在的安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援裝備保養(yǎng)不到位等問題，肅南縣政府對縣安監(jiān)局非煤礦山安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力。

三、防范措施：

（一）落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。酒鋼集團及下屬各子（分）公司、各廠礦要認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，強化安全生產(chǎn)紅線意識和底線思維、責(zé)任意識，全面落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé)任制和“五落實五到位”規(guī)定，層層壓實責(zé)任、層層傳導(dǎo)壓力，加強安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)管理，堵塞安全管理漏洞；建立健全安全管理體制機制，配齊配強安全管理人員；嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點的各項規(guī)章制度，健全崗位安全責(zé)任清單體系，把安全生產(chǎn)責(zé)任層層落實到最小工作單元和每一名企業(yè)員工；強化現(xiàn)場管理，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的“三違”現(xiàn)象，堅決根治對“三違”現(xiàn)象和安全生產(chǎn)管理漏洞說慣、看慣、干慣的“三慣”習(xí)氣；加大日常安全檢查和專項安全檢查力度，扎實開展安全隱患排查治理，及時消除重大隱患，嚴(yán)防事故發(fā)生。

（二）健全安全風(fēng)險與隱患雙重預(yù)防機制。酒鋼集團及下屬各子（分）公司、各廠礦要認(rèn)真貫徹落實國家關(guān)于“標(biāo)本兼治，遏制重特大事故”的要求，強化安全風(fēng)險意識，堅持安全風(fēng)險管控、隱患排查治理并重。把安全風(fēng)險管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面，堅持關(guān)口前移，超前辨識預(yù)判崗位、班組、廠礦、公司四級安全風(fēng)險，通過實施制度、技術(shù)、工程、管理等措施，有效防控各類安全風(fēng)險。重點突出集控室（調(diào)度室）、重大危險源、危險作業(yè)場所等核心部位、要害部位和關(guān)鍵部位，加緊健全完善安全生產(chǎn)監(jiān)測監(jiān)控信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全方位、24小時不間斷在線監(jiān)測監(jiān)控。實現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)班子、管理層和調(diào)度互聯(lián)互通，信息共享。

（三）加強維檢工作過程安全管理。酒鋼集團、宏興公司生產(chǎn)經(jīng)營門類多、范圍廣、工藝復(fù)雜，礦山、冶煉、電力、燃?xì)狻⒔ㄖ葯z維修作業(yè)頻繁。企業(yè)要對危險性較大的施工作業(yè)制訂施工方案并組織會審，由技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后方可組織實施，并嚴(yán)格按照審批的方案進行施工作業(yè)。尤其礦山井下切割、焊接等動火作業(yè)時，必須制定切實可靠的安全措施并落實審批制度，在作業(yè)部位下方設(shè)置收集火星、焊渣等設(shè)施，派專人進行現(xiàn)場監(jiān)護。全面淘汰非阻燃電纜、輸送帶和主要井巷木支護等，禁止使用易燃物充填采空區(qū)或冒落區(qū)。落實出入井人員登記管理制度，按照規(guī)定配備便攜式檢測報警儀和自救器。

（四）規(guī)范外包施工隊伍安全管理。酒鋼集團、宏興公司及有關(guān)廠礦要嚴(yán)格執(zhí)行《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第62號）要求，全面落實安全管理職責(zé)并承擔(dān)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要嚴(yán)格審核外包施工隊伍資質(zhì)，按照規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議，明確安全管理職責(zé)，要將承包單位及其項目部的管理納入本單位的安全管理體系，派駐現(xiàn)場安全員實行統(tǒng)一管理，加強安全檢查和施工過程的安全監(jiān)管，及時排查治理事故隱患。

（五）扎實開展全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。酒鋼集團及下屬各子（分）公司、各廠礦要加強對下屬各生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人和安全管理人員、特種作業(yè)人員、生產(chǎn)一線員工的安全教育培訓(xùn)，針對不同單位及崗位特點和不同層級的需求，通過多形式、多載體開展培訓(xùn)，強化安全意識，增強安全常識，提升隱患排查能力、安全避險能力、自救互救能力，真正提高員工安全素質(zhì)。尤其要加強特種作業(yè)人員和生產(chǎn)技術(shù)管理人員的聘用、培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)工作，實行嚴(yán)格考試、考核，切實持證上崗。在利用好報紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體宣傳教育的基礎(chǔ)上，注重發(fā)揮“兩微一端”等新媒體的作用，加緊建立并用好各級各單位安全生產(chǎn)微信群，加強安全法律法規(guī)宣傳，普及安全常識。

（六）提升安全生產(chǎn)應(yīng)急救援能力。酒鋼集團及下屬各子（分）公司、各廠礦要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)應(yīng)急管理主體責(zé)任，加強應(yīng)急管理機構(gòu)，健全應(yīng)急指揮系統(tǒng)，建立快速應(yīng)急響應(yīng)機制，做好應(yīng)急救援裝備器材的科學(xué)配備、使用培訓(xùn)、保養(yǎng)維護。強化應(yīng)急隊伍建設(shè)與管理，做到人人體質(zhì)好、業(yè)務(wù)精、情況熟。修訂完善應(yīng)急救援預(yù)案，針對所屬廠礦可能發(fā)生的事故類型和救援需求，完善預(yù)案體系。加強預(yù)案的培訓(xùn)和演練，領(lǐng)導(dǎo)層和管理層要全過程參加演練，做到熟悉應(yīng)急救援預(yù)案和應(yīng)急指揮程序。加強所屬廠礦輔助救護隊的管理與訓(xùn)練，提高現(xiàn)場處置能力。要嚴(yán)格履行事故報告制度，一旦發(fā)生事故，要按規(guī)定迅速上報。

（七）強化屬地監(jiān)管工作。各級政府及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門，要靠實轄區(qū)內(nèi)落戶企業(yè)的屬地監(jiān)管責(zé)任，堅持“三管三必須”原則，對國務(wù)院、省政府安排部署的各項安全生產(chǎn)工作落實情況進行“回頭看”，將各項措施落到實處；對各類問題和隱患進行“回頭看”，既整改隱患又解決導(dǎo)致隱患出現(xiàn)的深層次問題；對企業(yè)應(yīng)急管理情況進行“回頭看”，解決存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。要注重依法監(jiān)管、嚴(yán)格執(zhí)法，嚴(yán)厲查處各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，對于抗拒監(jiān)管、拒不整改隱患的，一律按照法律法規(guī)規(guī)定的上限處罰，必要時通過轄區(qū)政府依法予以關(guān)閉取締，始終保持對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為的高壓態(tài)勢。

（八）引導(dǎo)重點企業(yè)發(fā)揮安全生產(chǎn)標(biāo)桿作用。省政府國資委要深入分析監(jiān)管的省屬國有企業(yè)安全生產(chǎn)面臨的新情況新問題，督促指導(dǎo)省屬企業(yè)越是經(jīng)濟困難的情況下越要重視安全生產(chǎn)，保障安全生產(chǎn)投入，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；充分發(fā)揮組織、人才、技術(shù)等方面優(yōu)勢，全面深入地排查安全風(fēng)險和事故隱患，建立風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重性預(yù)防機制；加快淘汰不符合安全條件的落后產(chǎn)能，積極落實“機械化換人、自動化減人”措施，運用信息化手段加強安全生產(chǎn)監(jiān)測監(jiān)控，做到安全生產(chǎn)狀態(tài)可控在控；加強安全文化和責(zé)任體系建設(shè)，嚴(yán)格重要設(shè)備、特殊作業(yè)和外包工程管理；完善應(yīng)急預(yù)案、強化應(yīng)急演練，健全地企應(yīng)急聯(lián)動機制，提升應(yīng)急處置能力，帶頭做好安全生產(chǎn)工作，為全省安全生產(chǎn)樹標(biāo)桿、做表率。