2015年遼寧省葫蘆島市連山鉬業(yè)興利礦業(yè)有限公司“12.17”火災(zāi)事故

一、基本情況：

2015年12月17日12時左右，遼寧省葫蘆島市連山鉬業(yè)興利礦業(yè)有限公司一在建礦井副井電焊作業(yè)時發(fā)生的火災(zāi)，導(dǎo)致17人死亡。

二、原因分析：

（一）直接原因：

興利公司風(fēng)井井巷鋼支護(hù)施工過程中，作業(yè)人員在電焊作業(yè)時弓燃木背板，致使用于接幫和接頂?shù)哪颈嘲迦紵?，產(chǎn)生的一氧化碳等有毒有害氣體經(jīng)風(fēng)井與副井之間的日巷和冒落的老空區(qū)形成的漏風(fēng)通道進(jìn)入副井，造成人員傷亡。

（二）間接原因：

1.興利公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)在任，安全管理祝亂。一是建設(shè)期問擅自采礦。興利公司在未取得安全生產(chǎn)許可證、井巷修復(fù)工程未究工的情況下擅自采礦，以建代，采、邊建邊采。二是無資質(zhì)施工。興利公司作為項目建設(shè)方，名義上與施工方和監(jiān)理方簽訂了合同，但實際上并未履行合同，也未通知施工方和監(jiān)理方進(jìn)場，在自身沒有資質(zhì)的情況下自行組組織施工，且未制定施工方案和安全措施。三是未按設(shè)計施工。興利公司在未得到設(shè)計單位書面同意的情況下，在井建施工過程中擅自將設(shè)計中巷道支護(hù)方式由混凝土支護(hù)改為鋼支護(hù)；新?lián)M(jìn)道均未按初步設(shè)計》要求施工；在未完成地表帷幕注漿、居民搬遷、地面充填站建設(shè)及充填系統(tǒng)工程的情況下，擅自在+30m標(biāo)高以下施工。四是安全管理混亂。興利公司未按規(guī)定為從業(yè)人員配發(fā)必備的勞動防護(hù)用品；入井人員未攜帶自救器；未嚴(yán)格執(zhí)行出入井登記管理制度，發(fā)生事故后難以核井下實際人數(shù)；生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案未按規(guī)定備案，未定朋組織應(yīng)急演練；日常安全查流于形式，安全隱患排查不到位；部分提升設(shè)備未經(jīng)檢測合格便投入使用；作業(yè)人員未

按規(guī)定乘坐礦用人行車上下井；井下動火作業(yè)沒有執(zhí)行“動火作業(yè)票“”制度；施工作業(yè)過程中違章作業(yè)、違章指揮現(xiàn)線大量存在。五是無證上南。興利公司的部分企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理理人員未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，沒有通過安全監(jiān)管部門考核合格，部分特種作業(yè)人員未取得特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)。六是安全培訓(xùn)教育不到位。興利公司安全培訓(xùn)工作流于形式，大部分工人未經(jīng)培訓(xùn)上崗，培訓(xùn)學(xué)時未達(dá)到規(guī)定要求；工人安全意識淡源，對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱忠和危險源認(rèn)識不到位，對違章作業(yè)可能帶來的嚴(yán)重后果認(rèn)識不足。七是未及時報告事故、盲目組織施。興利公司在事故發(fā)生3個多小時后才向當(dāng)?shù)?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全網(wǎng)">安全監(jiān)管部門報告，耽誤教援有利時機；在事故發(fā)生后沒有在第一時間撤出井下所有作業(yè)人員，盲目組織施救，致使此次火災(zāi)事故造成重大人員傷亡。八是未按照《勞動法》規(guī)定用工。興和利公司在沒有與從業(yè)人員簽訂勞動合同，未依法參加工傷保險或安責(zé)險、未為從業(yè)人員繳納保險費的情況下，擅自組織從業(yè)人員入礦作業(yè)。

2.鉬業(yè)集團(tuán)對興利公司管理流于形式，安全監(jiān)督檢查、指導(dǎo)不力。一是未能及日時發(fā)現(xiàn)興利公司礦井基建期自行組織施工、未按《初步設(shè)計》>要求組織施工、擅自采礦、未按照《勞動法》規(guī)定用工、未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、安全管理祝亂等問題。二是對興利公司開展安全隱忠排查工作督促、查查、指導(dǎo)不力，致使興利公司存在重大安全隱患。三是對興利公司疏于管理。雖與興利公司簽訂了《經(jīng)營管理協(xié)議》，未按《經(jīng)營管理協(xié)議》規(guī)定對興利公司高管人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對興利公司負(fù)責(zé)人末通過安全監(jiān)管部門考核合格失察，貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)程和和標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位，致使興利公司管理視亂。

3.楊礦公司爆破施工組織混亂。一是違反《爆破工程施工合同》規(guī)定，為興利公司基建工程未按設(shè)計施工、邊建設(shè)邊采礦實施爆破作業(yè)；二是對公司爆破人員安全培訓(xùn)教育不到位：三是興利公司副井井下爆破人員對當(dāng)班剩余爆炸物品未清退，違規(guī)儲存在井下臨時保管箱內(nèi)。

4.連山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開展非媒礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督極查工作措施不力，對興利公司的檢查工作流于形式，部分應(yīng)該查的內(nèi)容沒有查到位，查中未能發(fā)現(xiàn)興利公司安全生產(chǎn)方面存在的諸多問是題，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題督促整改落實不到位，對興利公司存在的事故隱患和安全管理亂問是題失察。

5.葫蘆島市安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開展非媒礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督権查工作不到位，未將興利公司列入本部門年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計劃，工作存在漏河。待別別是2014年11月以來，接到君群眾關(guān)于興利公司采礦危及村民安全問問題的舉報反映后，也未組組織開展對興利公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。對連山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開展對興利公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位。

6.連山區(qū)人民政府對連山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開展非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不力，對連山區(qū)安監(jiān)局組織開展對興利公司安全権查不到位的問題失察。

三、防范措施：

（-）初實薄企業(yè)安全生產(chǎn)主體聲任。鉬業(yè)集團(tuán)、興利公司要切實落實安全生產(chǎn)主體任，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行“五落實五到位”期定，建立健全安全管理機構(gòu)，完善并嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點的各項規(guī)章制度，把安全生產(chǎn)責(zé)任層層落實到位；落實非煤礦礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下

井制度，強化現(xiàn)場管理，嚴(yán)禁違章指指揮、違章作業(yè)；扎實開展安全隱患排排查治理，落實“四個消單”管理制度，及時消除重大隱患，嚴(yán)防事故發(fā)生。

（二）初加強然合山的安全臉。國有資產(chǎn)經(jīng)營公司、鉬業(yè)集團(tuán)要加強對興利公司等整合后周邊小礦山的安全管理工作，督促建立完善安全管理機構(gòu)和技木管理體系；督促建設(shè)監(jiān)理、施工、設(shè)讠計單位落實相關(guān)責(zé)任，嚴(yán)禁違法組織生產(chǎn)。萄蘆島市、連山區(qū)政府及相關(guān)部門要加大對基建礦山的安全監(jiān)管力度，杜絕邊建設(shè)邊生產(chǎn)、未經(jīng)驗收擅自生產(chǎn)的行為。

（三）強化靠告應(yīng)意程。鉬業(yè)集團(tuán)、興利公司要嚴(yán)格執(zhí)行事故報告制度，一旦發(fā)現(xiàn)重大險情或事故，要按照有關(guān)規(guī)定及時報告，嚴(yán)禁違章指揮、盲目施救，防止事故擴大。要制定和完善事故應(yīng)急預(yù)案，有針對性的組織應(yīng)急知識培訓(xùn)，定期組織演練，切實提高從業(yè)人員的安全防范意識和應(yīng)急處置能力。必須為作業(yè)人員配備符合國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品。地下礦山企業(yè)必須為井下每個班組配備有毒有害氣體檢溯服警儀，入井人員必須隨身攜帶自救?器，未按規(guī)定配備的立即停產(chǎn)整改。

（四）扎實做好非煤礦山防火和通風(fēng)安全管理。鋁業(yè)集團(tuán)、興利公司要切實突出安全生產(chǎn)重點，加加強防火和通風(fēng)安全管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行“動火作業(yè)票”制度，制定安全技術(shù)防范措施，履行審批手后方可實施。要堅決淘汰國家明令禁止使用的非阻燃動力線、照明線、輸送帶、風(fēng)簡等設(shè)備設(shè)施，主要井巷禁止使用木支護(hù)。完善井下通風(fēng)設(shè)施，加強礦井空氣質(zhì)量監(jiān)測，嚴(yán)禁無風(fēng)、鏡風(fēng)、循環(huán)風(fēng)冒險作業(yè)。

（五）加強教育培訓(xùn)，提高安全意。鉬業(yè)集團(tuán)、興利公司要加強對從業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度，+增強培訓(xùn)的實效性，不斷強化從業(yè)人員的安全意識和自我保護(hù)能力；嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全操作規(guī)程，杜絕違章操作、違章指揮、違反勞動紀(jì)律等行為：建立健全全生產(chǎn)哭機制，加加強安全生產(chǎn)直傳教育，形成良好的安全生產(chǎn)氛圍

（六）強化對民用爆炸物品的管控力度。公安機關(guān)要加強對備案的爆破作業(yè)項目的管理切實履行對爆破作業(yè)單位主要負(fù)責(zé)人、爆破技術(shù)負(fù)責(zé)人及爆破作業(yè)人員的安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行く民用爆炸物品安全管理條例》相關(guān)規(guī)定，強化對民用爆炸物品購買、運輸和爆破作業(yè)的安全監(jiān)督管理，監(jiān)控民用爆炸物品流問，對本級審批的爆破作業(yè)項目進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)管加強對民用爆炸物品從業(yè)單位安全生產(chǎn)工作的極查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，消除事故隱患。

（七）強化監(jiān)管責(zé)任落實。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的的有關(guān)部門，要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全的原則，認(rèn)直履行職責(zé)，嚴(yán)格把關(guān)；：要加強對執(zhí)法人員的培訓(xùn)，提チ升執(zhí)法能力，提高安全監(jiān)管執(zhí)法的范化和專業(yè)化水平；認(rèn)直履行執(zhí)法計劃，加加強對礦山等高危行業(yè)的監(jiān)管力度。特別是對發(fā)生事故的企業(yè)，要増加檢查頻次，對非法違法、違章指揮、違章作業(yè)行為嚴(yán)管重罰，對不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，堅決停產(chǎn)整頓對停產(chǎn)整頓期間生產(chǎn)的或整頓后仍然達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的礦山，提請當(dāng)?shù)厝嗣裾枰躁P(guān)切實履行好政府安全生產(chǎn)工作責(zé)任。葫蘆島市、連山區(qū)人民政府要認(rèn)真吸取“12·17”事故教訓(xùn)，堅決貫徹落實近平總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同聲和李希書記、陳求發(fā)省長等省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示青神，堅持“黨政同責(zé)崗雙責(zé)、失職追責(zé)”，落實“五級五蓋”，牢固樹立以人為本的安全發(fā)展理念，決不能以犧牲人的生命為代價來換取經(jīng)濟(jì)發(fā)展。要加強領(lǐng)導(dǎo)、強化措施、突出重點，督促企業(yè)落實安金生產(chǎn)主體責(zé)任，從根本上改善非煤礦山安全生產(chǎn)條件，提高安全保障能力。