陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下溝礦“8·4”頂板事故調(diào)查報(bào)告
陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下溝礦“8·4”頂板事故調(diào)查報(bào)告
2019年8月4日4時(shí)40分，陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下溝礦（以下簡(jiǎn)稱下溝煤礦）井下ZF304工作面上端頭發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡,1人輕傷,直接經(jīng)濟(jì)損失184.7萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號(hào)）及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局組織彬州市人民政府及彬州市監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、煤炭工業(yè)局、公安局、總工會(huì)成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、依法依規(guī)、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。
一、事故基本情況
（一）事故礦井基本情況
下溝煤礦是陜西華彬煤業(yè)股份有限公司下屬的礦井。位于彬長(zhǎng)礦區(qū)東南部，東與火石咀煤礦相鄰，南與水簾洞煤礦相鄰，西鄰大佛寺煤礦和大佛寺保護(hù)區(qū)，北與官牌井田相接。
該礦為正常生產(chǎn)礦井，證照齊全有效。礦井井田走向長(zhǎng)3.55～4.52km，南北傾斜寬2.62～3.6km,井田面積10.31km2。井田含煤地層為侏羅系中統(tǒng)延安組，礦井主采為4#煤層，核定生產(chǎn)能力為3.00Mt/a。
礦井為高瓦斯礦井，2018年瓦斯等級(jí)鑒定礦井絕對(duì)瓦斯涌出量為41.8m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量為7.65m3/t。煤層自然發(fā)火傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。礦井水文地質(zhì)類型劃分為中等。4#煤及頂?shù)装鍘r層均具有弱沖擊傾向性，4#煤具有弱沖擊危險(xiǎn)性，礦井為沖擊地壓礦井。
礦井采用斜井單水平上下山開拓。通風(fēng)方式為分區(qū)式通風(fēng)，通風(fēng)方法為抽出式?；夭晒ぷ髅娌捎米呦蜷L(zhǎng)壁采煤方法，綜采放頂煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板?，F(xiàn)布置有403、402兩個(gè)生產(chǎn)采區(qū)。403采區(qū)布置ZF304一個(gè)回采工作面、ZF303運(yùn)輸順槽和ZF303回風(fēng)順槽兩個(gè)掘進(jìn)工作面，402采區(qū)布置ZF202一個(gè)回采工作面、ZF203運(yùn)輸順槽和ZF203回風(fēng)順槽兩個(gè)掘進(jìn)工作面。
（二）事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生在ZF304工作面上端頭。ZF304工作面回采的4#煤層屬中下侏羅統(tǒng)延安組，煤層大致為東西走向，向北傾斜，平均厚度11.5m，煤的容重1.32t/m3。頂板為粉砂巖，厚度9.5m；底板為鋁土質(zhì)泥巖，厚度為3-10m。煤層含夾矸三層，厚度在0.05～0.25m之間，巖性為泥巖，炭質(zhì)泥巖與泥質(zhì)粉砂巖。ZF304工作面采用綜合機(jī)械化放頂煤開采工藝，全部垮落法管理頂板。留設(shè)底煤2.5m，機(jī)采高度3m，放煤高度6m，總采高9m。工作面設(shè)計(jì)可采長(zhǎng)度為939m，其中前439m工作面傾斜長(zhǎng)150m，后500m為楔形工作面，最小處工作面傾斜長(zhǎng)100m。ZF304工作面于2019年2月開始回采，至2019年8月4日工作面累計(jì)共推采537m，已進(jìn)入楔形段98m，目前工作面傾角平均為24°。
ZF304工作面上端頭采用平行于順槽的單體液壓支柱配合1m鉸接頂梁“一梁一柱”支護(hù)，排距1m。其中前部溜子機(jī)尾后各支設(shè)了六道1m鉸接頂梁，單體支架切頂線處各支設(shè)一根戧柱。前溜子機(jī)尾上方用一根π型梁，一梁兩柱支護(hù)。工作面兩順槽超前支護(hù)均采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護(hù)頂板，支護(hù)長(zhǎng)度均為120m，其中前30m為三排支護(hù)，后90m為兩排支護(hù)。
事故發(fā)生當(dāng)班，上端頭共有4排單體液壓支柱配合鉸接頂梁支架，其中靠上幫3排切頂線各支設(shè)1根戧柱，第4排未設(shè)戧柱。前溜子機(jī)尾上方“π型梁一梁兩柱”支護(hù)已回撤。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及報(bào)告情況
（一）事故經(jīng)過
2019年8月4日零點(diǎn)班，綜采二隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)李養(yǎng)利、彌剛班前會(huì)安排當(dāng)班正常生產(chǎn)。生產(chǎn)一班班長(zhǎng)王群友安排副班長(zhǎng)何浩宇帶領(lǐng)閆小平負(fù)責(zé)ZF304工作面上端頭支護(hù)工作。約4時(shí)30分，副班長(zhǎng)何浩宇發(fā)現(xiàn)前刮板輸送機(jī)機(jī)尾處有一根液壓?jiǎn)误w支柱傾斜，就指揮閆小平去回風(fēng)順槽取注液槍準(zhǔn)備進(jìn)行修正。閆小平剛走出幾步，何浩宇就用卸載把手卸載傾斜的支柱，上端頭頂板突然冒落推垮支護(hù)，將何浩宇掩埋。跟班副隊(duì)長(zhǎng)彌剛在工作面78#支架處聽到上端頭聲響，隨即停止工作面生產(chǎn)，并趕至前刮板輸送機(jī)機(jī)尾，發(fā)現(xiàn)上端頭頂板冒落。閆小平告訴彌剛，何浩宇在靠近前刮板輸送機(jī)機(jī)尾附近被埋。
（二）應(yīng)急救援情況
4時(shí)44分，彌剛向調(diào)度室匯報(bào)事故情況，并組織人員進(jìn)行救援。礦調(diào)度室立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，通知相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門人員，同時(shí)通知值班醫(yī)生入井搶救。5時(shí)40分將何浩宇扒出，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救。6時(shí)50分將何浩宇送達(dá)地面。7時(shí)05分送至彬州市中心醫(yī)院搶救，8時(shí)醫(yī)生確認(rèn)傷者何浩宇死亡。
（三）事故報(bào)告情況
2019年8月4日11時(shí)20分，下溝煤礦向陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局報(bào)告1人死亡。11時(shí)31分，陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局向陜西煤礦安全監(jiān)察局統(tǒng)計(jì)中心進(jìn)行了報(bào)告。
8月4日4時(shí)40分發(fā)生事故后，礦井于當(dāng)日11時(shí)20分向咸陽監(jiān)察分局報(bào)告：ZF304工作面發(fā)生一起冒頂事故死亡1人，未在事故發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)報(bào)告，存在遲報(bào)行為。
（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失184.7萬元。
三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察及技術(shù)分析
（一）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
ZF304工作面上端頭冒落頂板推垮上端頭4排單體配合1m鉸接頂梁支架。冒落區(qū)自前溜機(jī)尾至切頂線長(zhǎng)度約6m，自回順上幫至工作面過渡支架寬度4.4m，冒落區(qū)域面積約為26.4m2?？迓湮餅椴灰?guī)則煤塊呈堆砌狀，可見多塊500mm以上的煤塊?？迓潴w邊緣裸露的單體支柱指向回風(fēng)順槽方向。冒落區(qū)以外區(qū)域巷道和支護(hù)體完好。ZF304工作面內(nèi)煤墻無垮幫，液壓支架、溜子無位移，回風(fēng)順槽內(nèi)無破網(wǎng)、明顯底鼓、掉煤渣等現(xiàn)象。超前段支護(hù)單體、錨網(wǎng)索無破壞、拉伸等受力跡象。采煤機(jī)割完第二刀煤，空載下行距回風(fēng)順槽口約15m處停止。機(jī)尾綜采支架已移架到位，前溜未推溜。
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察，事故技術(shù)原因分析如下：
ZF304工作面上端頭鉸接頂梁與綜采支架之間存在支撐阻力不平衡，造成鉸接頂梁上方煤層離層，并在綜采支架反復(fù)降柱、拉架、支撐的剪切作用下斷裂。采面傾角達(dá)20°以上，上端頭頂板懸空，應(yīng)力集中，在周期來壓的作用下，煤層自回順上幫、工作面液壓支架邊沿?cái)嗔?，形成多個(gè)自由“多面體”。
上端頭過渡架與回順上幫距離4.4米，采用四排單體支柱配合鉸接頂梁進(jìn)行支護(hù)，排距1米，未采取加強(qiáng)支護(hù)，且巷道底板留有2.5米厚底煤；機(jī)尾上方未按規(guī)程做到兩根π型梁交替邁步支護(hù)，僅用一根π型梁，一梁兩柱支護(hù)。在煤機(jī)割煤前回撤了支護(hù)，在煤機(jī)過后，也未及時(shí)補(bǔ)打，造成支護(hù)強(qiáng)度不足。
由于工人在維護(hù)單體支柱時(shí)，未先打替柱直接卸載降柱，造成上方頂板擾動(dòng)，致使“多面體”滑落，單體支柱鉸接頂梁失穩(wěn)，發(fā)生推垮型冒頂事故。
（三）事故類型
經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為頂板事故。
（一）直接原因
工人違章作業(yè)，在未先支設(shè)好替換液壓?jiǎn)误w支柱的情況下直接卸載原有支柱；上端頭上方斷裂的頂板受回撤支柱擾動(dòng)影響失穩(wěn)冒落，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）間接原因
1.技術(shù)管理不到位?！禯F304工作面回采作業(yè)規(guī)程》編制、審查不認(rèn)真，未明確加強(qiáng)支護(hù)的方式及具體參數(shù)；對(duì)上端頭單體支柱回柱放頂步距、回柱與拉架的次序等未具體說明；“遠(yuǎn)程回柱法”只明確了遠(yuǎn)程卸載，但未明確遠(yuǎn)程拉出支柱的工具和方法。未結(jié)合ZF304“楔形”工作面的實(shí)際，制定專門的安全技術(shù)措施。
2.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。當(dāng)班生產(chǎn)人員對(duì)上端頭支護(hù)狀況檢查不認(rèn)真，安全確認(rèn)不到位；在機(jī)尾上方未按作業(yè)規(guī)程使用兩根π型梁交替邁步支護(hù)；工人在回柱過程中未執(zhí)行“遠(yuǎn)程回柱法”。
3.隱患排查不到位。安全管理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)點(diǎn)支護(hù)強(qiáng)度不足的隱患，對(duì)違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。
4.安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識(shí)淡薄，自保互保意識(shí)差，對(duì)上端頭支護(hù)安全風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)能力不足。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，下溝煤礦“8·4”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
（一）何浩宇，男，綜采二隊(duì)支護(hù)工，負(fù)責(zé)ZF304工作面端頭支護(hù)工作，在未對(duì)上端頭頂板進(jìn)行安全確認(rèn)情況下，違規(guī)回撤單體支柱導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。
（二）王群友，男，綜采二隊(duì)生產(chǎn)一班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，隱患排查治理不到位，對(duì)工人違章未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)本次事故負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》【1】第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規(guī)定，建議處6000元罰款。
（三）彌剛，男，綜采二隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，當(dāng)班副跟班隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)區(qū)隊(duì)安全培訓(xùn)工作?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)職工日常安全培訓(xùn)不到位，對(duì)本次事故負(fù)有重要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》【1】第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規(guī)定，建議處8000元罰款。
（四）李養(yǎng)利，男，綜采二隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，當(dāng)班主跟班隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)區(qū)隊(duì)