延安市禾草溝二號煤礦有限公司“8?13”頂板事故調(diào)查報告

2019年8月13日21時20分，延安市禾草溝二號煤礦有限公司發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失152.95萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī),陜西煤礦安全監(jiān)察局銅川監(jiān)察分局依法組織子長縣工業(yè)和煤炭局、公安局、總工會、應(yīng)急管理局成立事故調(diào)查組，子長縣監(jiān)察委員會和檢察院也參加了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，制定了事故防范措施，形成了事故調(diào)查報告。

調(diào)查認(rèn)定，延安市禾草溝二號煤礦有限公司“8?13”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）企業(yè)概況

延安市禾草溝二號煤礦有限公司位于延安市子長縣境內(nèi)，是延安車村煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司下屬的地方國有煤礦，礦井證照齊全有效，核定生產(chǎn)能力30萬噸/年。

礦井主采三疊系上統(tǒng)瓦窯堡組3#煤層，屬低瓦斯礦井，煤層平均厚度0.55m，自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。礦井采用單水平斜井開拓方式，中央并列式通風(fēng)，綜采回采工藝，全部垮落法管理頂板。井田劃分為2個盤區(qū)，布置2個綜采工作面（1002工作面和1119工作面）、1個綜掘工作面（1123運輸順槽）、2個炮掘工作面（BJ1001運輸順槽、BJ1001回風(fēng)順槽）。

（二）企業(yè)管理機構(gòu)情況

延安市禾草溝二號煤礦有限公司法定代表人、經(jīng)理吳文前負責(zé)公司全盤工作，黨支部書記李樹清負責(zé)公司黨建工作，總工程師常海軍負責(zé)公司“一通三防”工作，生產(chǎn)副經(jīng)理皮國強負責(zé)生產(chǎn)工作，安全副經(jīng)理張連東負責(zé)安全環(huán)保工作，機電副經(jīng)理郭廣平負責(zé)機電管理工作。

公司下設(shè)安全環(huán)?？啤⒓夹g(shù)科、調(diào)度室、機電科、動力科、通風(fēng)科、質(zhì)檢科七個職能部門和綜采一隊、綜采二隊、綜掘二隊、炮掘二隊、皮帶運輸隊五個生產(chǎn)區(qū)隊。安全環(huán)?？浦饕撠?zé)隱患排查，生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，職工安全教育培訓(xùn)等工作；技術(shù)科負責(zé)礦建工程設(shè)計，作業(yè)規(guī)程編制，技術(shù)管理工作的監(jiān)督檢查，采掘質(zhì)量驗收等工作；機電科負責(zé)礦井機電設(shè)備管理，編制機電操作規(guī)程，審批機電安全技術(shù)措施、機電設(shè)備維修等工作；通風(fēng)科負責(zé)礦井“一通三防”，礦井救援、職業(yè)衛(wèi)生、監(jiān)測監(jiān)控、通訊聯(lián)絡(luò)、人員定位的管理工作；調(diào)度室負責(zé)生產(chǎn)作業(yè)計劃制定、生產(chǎn)調(diào)度指揮、生產(chǎn)統(tǒng)計等工作；動力科負責(zé)供電系統(tǒng)的管理工作；質(zhì)檢科負責(zé)煤炭質(zhì)量的監(jiān)督檢查工作。

（三）企業(yè)勞動組織

煤礦勞動組織為“三班制”，早班作業(yè)時間為8:00?至?12:00，中班作業(yè)時間為?12:00?至?21:00，夜班作業(yè)時間為21：至5:00。

二、事故基本情況

(一)事故地點情況

事故發(fā)生在BJ1001運輸順槽掘進工作面正頭。BJ1001運輸順槽設(shè)計長度183m，設(shè)計斷面為矩形，凈寬3.8m，凈高2.3m，凈斷面積8.74m2，自2019年7月30日開始掘進施工，至事故發(fā)生時已施工171m（如圖1所示）。

圖1???事故地點示意圖

BJ1001運輸順槽掘進工作面施工工藝為炮掘，巷道頂板主要為泥巖、泥質(zhì)粉砂巖，底板為粉砂巖、局部為細粒砂巖。施工作業(yè)順序為：打眼爆破（一個循環(huán)最大空頂距1.8-2m）——臨時支護——出渣（使用輪胎式防爆裝載機及帶式輸送機）——永久支護。頂部永久支護為錨索網(wǎng)支護，使用Ф20mm×2200mm螺紋鋼錨桿，間排距為800mm×800mm，矩形布置，每排布置5根錨桿；使用Ф15.24mm×7300mm預(yù)應(yīng)力鋼絞線錨索，間距為3200mm，以巷道中心線為準(zhǔn)每排布置1根錨索；頂部網(wǎng)片為Φ6mm×1000mm×2000 mm鋼筋網(wǎng)，搭接長度100 mm；使用20號鐵絲雙股四角擰結(jié)，使用連接鉤擰結(jié)不低于2圈半；幫部每排布置3根礦用Ф18mm×1600mm玻璃鋼錨桿，間排距為900mm×800mm，矩形布置，網(wǎng)片為HBPP15-15MS護幫專用礦用塑料拉伸網(wǎng)。

臨時支護為前探梁支護，前探梁使用3根長4米的Ф50mm無縫鋼管，間距800mm，用吊環(huán)固定，吊環(huán)采用Ф18mm的鋼筋焊制，吊環(huán)規(guī)格為70mm×70mm。前探梁最小控頂距為0.2m，最大控頂距為2.0m。

(二)事故經(jīng)過

2019年8月13日12：30左右，延安市禾草溝二號煤礦有限公司炮掘二隊隊長吳東林主持召開中班班前會，當(dāng)班出勤6人，班前會安排裝載機司機吳小強負責(zé)掘進工作面正頭出渣，皮帶機司機白戰(zhàn)兵操作帶式輸送機，爆破工梁晨負責(zé)爆破，班長喻家貴、支護工田萬國、田枝友負責(zé)打眼和支護。13：00跟班隊長吳東林和當(dāng)班職工陸續(xù)到達BJ1001運輸順槽炮掘工作面，正常交接班后，開始掘進作業(yè)；16:00左右，掘進工作面進行第二個循環(huán)的炮眼打眼工作，吳東林離開工作面升井；20：50左右，第二個掘進循環(huán)出渣工作完成后，喻家貴、田枝友、田萬國三人開始支護作業(yè)；由于鄰近下班，田枝友在對空頂區(qū)進行敲幫問頂后提議直接掛網(wǎng)打錨桿支護，三人同時進入未進行臨時支護的掘進工作面正頭空頂區(qū)域進行鋼筋網(wǎng)連接；21時10分左右，田枝友站在正頭中部、喻家貴站在正頭左側(cè)進行第四片鋼筋網(wǎng)片連接，田萬國站在正頭右側(cè)準(zhǔn)備用錨桿機將右側(cè)已連好的鋼筋網(wǎng)片撐在頂板上，這時巷道中部偏左頂板突然垮落，一塊長1.50m×寬1.50m×厚0.22m的矸石將田枝友和喻家貴砸中，田枝友全身被壓在矸石下，喻家貴雙腿被壓，側(cè)躺在底板上，田萬國隨即找來帶式輸送機橫梁管把矸石翹起，將僅壓住腿部的喻家貴拉出；由于田枝友被壓在石塊正下方，一個人無法施救，田萬國立即跑出去，叫來了夜班接班的喻家富、劉弟勤，三人共同將田枝友身上的矸石移開將其救出。22：13，田枝友、喻家貴被運至地面。

(三)事故現(xiàn)場

經(jīng)現(xiàn)場勘查認(rèn)定，事故發(fā)生在BJ1001運輸順槽掘進工作面正頭處，距BJ1001運輸順槽巷口171m，事故現(xiàn)場巷道總高2.3m，巷道頂板為5-6m灰黃色泥質(zhì)砂巖（如圖二所示）。現(xiàn)場勘查時，正頭空頂距約為2.2m，后部永久支護完好，四張并排連接好的鋼

圖二??掘進工作面地層綜合柱狀圖

筋網(wǎng)片自永久支護與空頂區(qū)域分界線處垂下，覆蓋整個巷道斷面，空頂區(qū)巷道底部有一塊約1.5m×1.5m×0.22m的大塊矸石，旁邊有多塊不規(guī)則小矸石，均為頂部冒落矸石，上述矸石均為灰黃色泥質(zhì)砂巖；矸石前部下方壓一根長3m直徑50mm無縫鋼管（此鋼管為救援時使用的帶式輸送機橫梁管），后部有一塊鋼筋網(wǎng)片，距巷道右?guī)?.5m處矸石下方壓一臺錨桿機 。（如圖三所示）

圖三???頂板垮落處示意圖

距事故現(xiàn)場5m處有10組前探梁吊環(huán)，9.2m處有3根長4m直徑50mm無縫鋼管（如圖四所示），現(xiàn)場散落7根2.2m錨桿。根據(jù)事故發(fā)生后現(xiàn)場搶救人員描述，事故發(fā)生后田枝友被壓在工作面正頭的大塊矸石下，身體朝右側(cè)躺，頭斜朝向巷口，腳斜朝向工作面正頭，喻家貴躺在地上，雙腿被壓，頭指向左幫（現(xiàn)場示意圖如圖五所示）。

圖四???臨時支護工具

圖五???事故現(xiàn)場平面示意圖

(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡、1人受傷。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接損失152.95萬元。

三、事故應(yīng)急救援情況

（一）事故信息報告及響應(yīng)

8月13日21：20，BJ1001掘進工作面夜班人員喻家富向炮掘二隊值班室報告事故。

21：22，禾草溝二號煤礦調(diào)度指揮中心接到電話報告后，立即向經(jīng)理吳文前、安全環(huán)保科科長李榮報告，同時安排炮掘二隊進行現(xiàn)場急救并做好護送傷員升井準(zhǔn)備，呼叫120急救中心到井口等待救援，通知礦山兼職救護隊入井救援。

21：25，經(jīng)理吳文前、安全副經(jīng)理張連東、生產(chǎn)副經(jīng)理皮國強接到調(diào)度室電話后相繼到達調(diào)度指揮中心。

21：40，禾草溝二號煤礦先后向延安車村煤業(yè)（集團）有限責(zé)任公司、子長縣工業(yè)和煤炭局、延安市應(yīng)急管理局、陜西煤礦安全監(jiān)察局銅川監(jiān)察分局報告事故。

22：13，子長縣人民醫(yī)院120急救中心醫(yī)護人員在井口接到剛升井的田枝友、喻家貴，立即進行搶救，經(jīng)醫(yī)護人員確診田枝友已死亡，傷者喻家貴被送往延安市人民醫(yī)院救治。

（二）善后處理

延安市禾草溝二號煤礦有限公司在事故發(fā)生后成立了善后組，開展遇難人員家屬安撫工作。8月20日，與遇難人員家屬簽訂了補償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束。

四、事故原因

（一）直接原因

職工違章進入未采取臨時支護的掘進工作面正頭空頂區(qū)作業(yè)，被冒落的頂板離層矸石砸倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.當(dāng)班班長安全意識淡薄，對職工提出的違章作業(yè)建議和行為未加制止，并參與違章作業(yè)。

2.現(xiàn)場安全管理混亂。一是當(dāng)班跟班隊長于16:00提前升井，現(xiàn)場安全管理缺位；二是當(dāng)班盯面安檢員對BJ1001運輸順槽掘進工作面現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)、制止職工違章作業(yè)行為。

3.職工安全教育培訓(xùn)不到位。一是礦井未認(rèn)真執(zhí)行安全教育培訓(xùn)，職工安全意識淡薄，自保互保能力差。二是作業(yè)規(guī)程學(xué)習(xí)貫徹不到位，未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定程序組織施工。

4.礦井安全管理崗位責(zé)任制落實不力。一是執(zhí)行安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度不嚴(yán)格，安全管理松懈，安排無證安檢員上崗。二是當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場安全檢查監(jiān)督不嚴(yán)不細，對該掘進工作面巡查時未發(fā)現(xiàn)相關(guān)安全隱患。

（三）事故類別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故為頂板事故。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，事故調(diào)查組根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《