2019年10月22日7時(shí)35分，瀘州錦運(yùn)煤業(yè)有限公司（以下簡稱“錦運(yùn)煤礦”）主斜井下部車場煤倉內(nèi)發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號(hào)）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2017〕21）等規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會(huì)同瀘州市應(yīng)急管理局及瀘縣應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會(huì)等單位組成瀘州錦運(yùn)煤業(yè)有限公司“10·22”其他事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）對事故進(jìn)行了調(diào)查，并邀請瀘縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)概況

錦運(yùn)煤礦隸屬于四川省長宏煤業(yè)有限公司。四川省長宏煤業(yè)有限公司成立于2014年3月，公司所在地為瀘縣石橋鎮(zhèn)紅山村，注冊資本3600萬元，主要經(jīng)營煤炭開采、加工、銷售及五金、建材銷售，法定代表人胡啟貴。公司設(shè)置有董事長、總經(jīng)理、總工程師、安全副總經(jīng)理、生產(chǎn)副總經(jīng)理、機(jī)電副總經(jīng)理等分管技術(shù)、安全、生產(chǎn)、機(jī)電的安全管理人員以及技術(shù)部、安全部、生產(chǎn)部、機(jī)電部等安全管理機(jī)構(gòu)。公司下轄3處煤礦：錦運(yùn)煤礦、長沙廟煤礦、富銀煤礦，核定生產(chǎn)能力合計(jì)45萬噸/年。

（二）錦運(yùn)煤礦基本情況

1.礦井概況

錦運(yùn)煤礦位于瀘縣得勝鎮(zhèn)，民營企業(yè)，法定代表人文顯平，正常生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力15萬噸/年，2019年計(jì)劃生產(chǎn)原煤13.5萬噸，1-10月實(shí)際生產(chǎn)原煤9.6萬噸；高瓦斯礦井、水文地質(zhì)類型中等、水患等級(jí)Ⅲ類、煤層為不易自燃煤層、煤塵具有爆炸性，二級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦井。

2.證照情況

采礦許可證證號(hào)：C5100002009091120037742，有效期至2022年5月29日；營業(yè)執(zhí)照證號(hào)：統(tǒng)一社會(huì)代碼91510521708933762R，有效期為長期；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（川）MK安許證字〔2018〕5105211894B，有效期至2020年12月31日；礦長游先強(qiáng)，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力合格證證號(hào)：煤17151000111083，有效期至2020年8月10日。

3.安全生產(chǎn)管理情況

礦井建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制等安全生產(chǎn)管理制度，按規(guī)定設(shè)置了“五長、五科、五隊(duì)”等安全管理機(jī)構(gòu)及人員；目前礦井共有從業(yè)人員241人，其中“五長、五科、五隊(duì)、五職技術(shù)人員”21人；特種作業(yè)人員70人；通風(fēng)、地測、采煤、掘進(jìn)和機(jī)電副總工程師各1名。主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員均參加了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力合格證；特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書；從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。

4.開采條件

礦井目前僅開采龍骨炭煤層，煤層平均傾角11°，平均厚度0.45m。

5.生產(chǎn)系統(tǒng)

（1）開拓系統(tǒng)

礦井采用斜井開拓，布置有三個(gè)井筒，其中主斜井井口標(biāo)高+309.60m，副斜井井口標(biāo)高+310.20m，回風(fēng)斜井井口標(biāo)高+326.29m。礦井劃分為±0m水平、-150m水平、-300m三個(gè)水平。目前±0m水平已回采完畢，所有生產(chǎn)作業(yè)地點(diǎn)均位于-150m水平。礦井布置有1個(gè)走向長壁后退式采煤工作面（2122采煤工作面），3個(gè)掘進(jìn)工作面（西翼探煤巷、-125m中部車場和2124下回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面），所布置采掘工作面與瀘縣應(yīng)急管理局核定一致。

（2）通風(fēng)系統(tǒng)及抽采系統(tǒng)

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，機(jī)械抽出式通風(fēng)方法，主斜井和副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井（專用回風(fēng)巷）回風(fēng)。風(fēng)井安裝有兩臺(tái)FBCDZ№18/2×132kW防爆軸流式主通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用，礦井總進(jìn)風(fēng)量3174m3/min，總回風(fēng)量3259m3/min，負(fù)壓1675Pa。采煤工作面采用“Y”型全風(fēng)壓通風(fēng)；掘進(jìn)工作面采用2臺(tái)（一用一備）FBD№5.0/2×5.5kW型局部通風(fēng)機(jī)配抗靜電、阻燃性能風(fēng)筒（ Φ500mm）壓入式通風(fēng)。

2016年10月煤礦在地面抽采泵房內(nèi)安設(shè)了2臺(tái)2BE-303-0型水環(huán)真空泵（1臺(tái)運(yùn)行、1臺(tái)備用），功率75kW，供電電壓660V，并于2017年1月通過安全設(shè)施驗(yàn)收。煤礦采用高位裂隙鉆孔抽放采空區(qū)裂隙瓦斯。2019年3月在±0m西大巷安裝了2臺(tái)移動(dòng)抽放泵，型號(hào)2BE-303-0型水環(huán)真空泵，功率90kW，供電電壓660V，采用埋管抽放方式抽放采空區(qū)瓦斯。

（3）排水系統(tǒng)

礦井采用兩級(jí)機(jī)械排水，分別在±0m和-150m標(biāo)高設(shè)置有水泵房和水倉，經(jīng)-150m水平排至±0m水平后排至地面。其中±0m水平主、副水倉總?cè)莘e為780m3，安裝3臺(tái)MD85-67×6型多級(jí)離心泵、兩趟Φ125mm排水管；-150m水平主、副水倉總?cè)莘e為650m3，安裝3臺(tái)D46-50×7型多級(jí)離心泵、兩趟Φ108mm排水管。

（4）供電系統(tǒng)

礦井采用10kV雙回路供電，分別來自嚴(yán)灣變電站和狐貍坡變電站，10kV高壓入井，井下主要用電設(shè)備實(shí)現(xiàn)雙回路供電。

（5）運(yùn)輸系統(tǒng)

礦井主斜井采用“機(jī)軌合一”，在主斜井內(nèi)安設(shè)一套帶式輸送機(jī)，鋪設(shè)一組22kg/m的軌道；采用串車提升作為輔助運(yùn)輸，運(yùn)送材料。

煤炭（矸石）運(yùn)輸：采、掘工作面煤炭（矸石）主要經(jīng)過刮板輸送機(jī)+帶式輸送機(jī)進(jìn)行運(yùn)輸。

材料運(yùn)輸：井下材料主要通過主斜井串車提升進(jìn)行運(yùn)輸。

6.礦井安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)建設(shè)情況

（1）安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)：裝備KJ90X型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，KJ90-F16（B）型分站16個(gè)，安設(shè)各類傳感器120個(gè)（其中模擬量66個(gè)，開關(guān)量54個(gè)）。

（2）人員位置監(jiān)測系統(tǒng)：裝備KJ251A型井下人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，井下設(shè)置KJ251-F8礦用隔爆本安型分站和KJF210B礦用本安型讀卡器，KGE116D型人員位置識(shí)別卡。

（3）通訊系統(tǒng)：裝備KT455型應(yīng)急廣播系統(tǒng)和SOC8000型礦用程控交換礦用通訊系統(tǒng)。

（4）供水施救系統(tǒng)：礦井生產(chǎn)生活、消防、防塵用水水源均取自地面+328m標(biāo)高修建的240m3和200m3高位水池，經(jīng)管網(wǎng)靜壓向地面和井下各用水點(diǎn)供水。

（5）壓風(fēng)自救系統(tǒng)：地面建設(shè)了壓風(fēng)機(jī)房，安設(shè)兩臺(tái)EP-132A型螺桿式變頻空氣壓縮機(jī)，經(jīng)供風(fēng)管路向井下各用風(fēng)點(diǎn)供風(fēng)。

（6）緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)：±0m水平按規(guī)定修建1個(gè)永久避險(xiǎn)硐室，能同時(shí)容納60人緊急避險(xiǎn)。

（三）事故區(qū)域概況

1.主斜井下部車場煤倉基本情況

主斜井下部車場煤倉下口位于主斜井下部車場落平點(diǎn)以上16m左側(cè)2.5m處，主斜井下部車場與±0m水平東西大巷直接相連，與副斜井下部車場距離20m，主斜井下部車場落平點(diǎn)處及煤倉下口處各布置有一個(gè)躲避硐室。

主斜井下部車場煤倉設(shè)計(jì)垂直高度25m，傾斜長度28.8m，其中上段23m，下段5.8m，坡度60°，煤倉斷面為4m×8m,容積900m3。該煤倉于2017年年底建成投入使用。因施工時(shí)測量誤差，其上段約18m，坡度為60°，下段10.8m，坡度為40°。為減少煤炭淤積，煤礦補(bǔ)充設(shè)計(jì)要求在下段鋪設(shè)了部分鑄石溜槽，但施工鑄石溜槽時(shí)未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)施工，部分鑄石溜槽未安裝。煤倉下口逐步收縮至斷面為0.8m×0.8m的放煤口，放煤口使用厚度為8mm的鋼板焊接而成，長度為2.0m，在放煤口中上部設(shè)置0.4m×0.4m的觀察孔，觀察孔用插板關(guān)閉；放煤口下部為控制放煤量的給煤機(jī)，靠給煤機(jī)的推送將煤推至主斜井皮帶運(yùn)輸機(jī)上運(yùn)出地面，給煤機(jī)長度2.5m。

煤倉下口處、躲避硐室以及±0m水平東西大巷均采用錨網(wǎng)噴支護(hù)，錨桿間排距0.8×0.8m，錨桿規(guī)格16mm×1700mm，托板規(guī)格：100mm×100mm×8mm；網(wǎng)孔規(guī)格10cm×10cm；噴漿厚度10cm。

2017年礦井機(jī)械化改造，運(yùn)輸方式改造為“二水平皮帶下山及轉(zhuǎn)載巷內(nèi)安裝雙層皮帶實(shí)現(xiàn)采掘工作面煤、矸分運(yùn)”，在煤倉中部施工厚度0.5m的隔墻，將原有煤倉一分為二，改為煤倉、矸倉（煤倉靠轉(zhuǎn)載巷皮帶機(jī)頭端為矸倉，靠轉(zhuǎn)載巷皮帶機(jī)尾端為煤倉），煤倉容積減少至約300m3。

煤倉下口給煤機(jī)處利用主斜井全負(fù)壓通風(fēng)進(jìn)行擴(kuò)散通風(fēng)，正常瓦斯?jié)舛燃s0.02%。主斜井煤倉下口設(shè)置有瓦斯檢查牌板、由當(dāng)班瓦斯檢查員進(jìn)行瓦斯檢查，礦井在煤倉下口上方約3m處安裝有高清視頻攝像頭，實(shí)時(shí)監(jiān)控煤倉下口放煤情況。煤倉下口處布置有給煤機(jī)動(dòng)力電纜，型號(hào)MY3×4+1×4mm2，皮帶運(yùn)輸機(jī)機(jī)尾采用地錨+錨鏈方式固定。

主斜井下部車場煤倉建成投入使用后，前期使用正常，未發(fā)生煤炭淤積現(xiàn)象，后因采掘工作面加大防塵力度，煤炭水分增加，開始出現(xiàn)煤炭淤積現(xiàn)象，礦井在放假或計(jì)劃性停產(chǎn)時(shí)安排對煤倉進(jìn)行清理，清理頻率約1-2月1次。2019年10月7日因國慶放假，煤礦組織進(jìn)行過1次煤倉清理。國慶后煤倉又發(fā)生了淤積，10月18日，煤礦制訂了《主井煤、矸倉清理安全技術(shù)措施》，明確：由生產(chǎn)副礦長組織人員對主斜井下部車場煤倉進(jìn)行清理；要求安全副礦長或指派人員現(xiàn)場監(jiān)督保證措施的落實(shí)；清理前應(yīng)檢查煤倉內(nèi)瓦斯、二氧化碳濃度，用直徑20mm的麻繩拴牢后，人員戴好保險(xiǎn)繩進(jìn)入煤倉，先檢查煤矸倉內(nèi)安全后自上而下清理，嚴(yán)禁從下向上部清理；每次由1人進(jìn)入煤倉作業(yè)，其他人員在煤倉上口監(jiān)護(hù)作業(yè)。經(jīng)煤礦10月21日調(diào)度會(huì)決定，當(dāng)天夜班（2122采煤工作面停產(chǎn)檢修設(shè)備）由生產(chǎn)副礦長毛壽群組織人員對煤倉進(jìn)行清理。

2.現(xiàn)場勘查情況

事故地點(diǎn)位于主斜井下部車場落平點(diǎn)上方約16m處煤倉下口處，距主斜井皮帶1.6m，煤倉放煤口為鋼板焊接而成，觀察孔完好，但觀察孔下方鋼板有新焊接的痕跡，巷道及給煤機(jī)中有少量浮煤，現(xiàn)場未見血跡及其它異常情況；煤倉放煤口通過觀察孔可見被割斷的保險(xiǎn)帶，斷口整齊，為刀具割斷。煤倉上口工字鋼梁上固定有一架軟梯及一根保險(xiǎn)繩，均放置在煤倉內(nèi)，煤倉上口使用9#工字鋼呈井字形排列，上口周邊的欄桿未見異常。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報(bào)告及搶險(xiǎn)救援等情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年10月21日22時(shí)，生產(chǎn)副礦長毛壽群組織夜班作業(yè)人員召開了班前會(huì)，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。當(dāng)班入井總?cè)藬?shù)58人，其中：礦級(jí)帶班領(lǐng)導(dǎo)1人（采掘副總曾興明）、跟班領(lǐng)導(dǎo)2人（煤倉跟班領(lǐng)導(dǎo)毛壽群，采煤跟班領(lǐng)導(dǎo)葉勇），主斜井下部車場清理煤倉4人，-125m中部車場掘進(jìn)工作面4人，2124運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面4人，2123回風(fēng)巷維修點(diǎn)11人，2122采煤工作面11人，運(yùn)輸隊(duì)9人，機(jī)電隊(duì)2人，瓦檢員6人（各作業(yè)點(diǎn)1人、巡檢1人），帶班隊(duì)長4人（采煤2人、掘進(jìn)1人、維修1人）。

根據(jù)工作安排，毛壽群當(dāng)班帶領(lǐng)鄧甫平、程基明、馬廷良、楊秀杰4人對主斜井下部車場煤倉內(nèi)淤積的煤炭進(jìn)行清理（因煤倉為傾斜式煤倉，采煤工作面生產(chǎn)的煤在煤倉中下部倉壁上淤積導(dǎo)致煤炭下滑不均勻，淤積煤炭厚度約0.5-1m），入井前組織鄧甫平等人學(xué)習(xí)了清理煤倉的安全技術(shù)措施，交待了相關(guān)注意事項(xiàng)。22時(shí)40分，毛壽群與鄧甫平等4人入井，23時(shí)左右毛壽群等5人抵達(dá)作業(yè)現(xiàn)場并同時(shí)進(jìn)入煤倉，鄧甫平4人從煤倉上口往下6m的位置開始清理（從上向下），毛壽群在一旁監(jiān)護(hù)（清理煤倉時(shí)，作業(yè)人員均佩戴穿戴式保險(xiǎn)帶，保險(xiǎn)帶使用掛鉤與主繩相連（保險(xiǎn)繩主繩固定在上部工字鋼上，保險(xiǎn)繩上每隔2m有1個(gè)結(jié)），人員上下時(shí)移動(dòng)掛鉤與主繩上最近的結(jié)相連接）；工作至22日7時(shí)左右，清理至距底部約5m處，為加快清理速度、不影響早班正常生產(chǎn)，毛壽群就下到煤倉底部（給煤機(jī)進(jìn)料口上部位置）由下往上清理（因保險(xiǎn)繩拉緊后不方便雙臂活動(dòng)，于是將保險(xiǎn)帶掛鉤掛于保險(xiǎn)繩下一個(gè)結(jié)上增大活動(dòng)范圍），7時(shí)35分，因淤積煤炭的下部被掏空，上方的煤炭沿煤倉壁快速下滑，將毛壽群沖倒并掩埋。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，鄧甫平、程基明等人見狀大聲呼叫沒有