2019年9月1日14時48分，陜西銀河煤業(yè)開發(fā)有限公司（以下簡稱薛廟灘煤礦）井下303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處破碎機箱體內(nèi)發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失356萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，于9月2日成立了薛廟灘煤礦“9·1”機電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局牽頭，會同榆陽區(qū)人民政府、監(jiān)察委員會，組織榆陽區(qū)應(yīng)急管理局、能源局、公安局及總工會組成事故調(diào)查組，對該起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題，提出了加強和改進工作的措施建議。

調(diào)查認定，薛廟灘煤礦“9·1”機電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故單位簡要情況

薛廟灘煤礦位于陜西省榆林市榆陽區(qū)金雞灘鎮(zhèn)境內(nèi)，行政區(qū)劃隸屬榆陽區(qū)金雞灘鎮(zhèn)管轄，企業(yè)類型為地方國有企業(yè)。2017年10月取得煤礦安全生產(chǎn)許可證，2018年9月通過項目竣工驗收。該礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、工商營業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)。礦井核定生產(chǎn)能力300萬噸/年。

礦井為瓦斯礦井，主采3#煤，埋深133-268m，平均厚度6.2m,煤層自然發(fā)火傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質(zhì)類型為復(fù)雜型。礦井采用斜井單水平開拓方式，中央并列式通風(fēng)。礦井布置有4條井筒，分別為主斜井、1號副斜井、2號副斜井和回風(fēng)斜井。主斜井擔(dān)負礦井提煤任務(wù)，兼作進風(fēng)井；1號副斜井、2號副斜井擔(dān)負全礦井輔助提升任務(wù)，兼作進風(fēng)井；回風(fēng)斜井作回風(fēng)井。采用走向長壁綜采放頂煤回采工藝，全部垮落法管理頂板。

目前，礦井布置30303采煤工作面，無掘進工作面。輔助運輸系統(tǒng)采用無軌膠輪車，主運輸系統(tǒng)采用帶式輸送機。

安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及分工情況如下：執(zhí)行董事兼總經(jīng)理劉志軍，全面負責(zé)安全生產(chǎn)工作；黨委書記王曉明負責(zé)黨、工及運銷工作；總工程師杜軍芳負責(zé)技術(shù)管理、“一通三防”工作；副總經(jīng)理宋隆負責(zé)安全、健康和環(huán)保工作；副總經(jīng)理王健負責(zé)機電管理工作；副總經(jīng)理賀慶保負責(zé)生產(chǎn)管理工作；副總經(jīng)理劉軍山負責(zé)工程、物資采購供應(yīng)工作；副總經(jīng)理張班虎負責(zé)日常工作。煤礦采用礦、區(qū)（隊）、班（組）三級管理模式,設(shè)置安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電動力部、通風(fēng)管理部、地測防治水辦公室、綜合調(diào)度室、職業(yè)衛(wèi)生辦公室、安全培訓(xùn)辦公室和綜合管理部等職能科室。設(shè)機電運輸隊、綜采隊和聯(lián)采隊等生產(chǎn)區(qū)隊。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過、救援和上報情況

9月1日7點30分，機電運輸隊隊長張成利主持召開班前會，安排鉗工班臨時帶班班長康榮飛帶領(lǐng)鉗工趙小剛和劉耀及生產(chǎn)班的9人正常檢查、維護機電設(shè)備，清理水溝；電工班臨時帶班班長白選飛和趙二兵整理巷道電纜等工作。14點20分左右，

事故發(fā)生地點示意圖

白選飛、趙二兵、趙小剛和劉耀協(xié)商后，停止正在運轉(zhuǎn)的303破碎機，白選飛進入破碎機箱體內(nèi)檢修堆煤保護裝置。13:45左右，白選飛和劉耀檢修完堆煤保護后，趙小剛要檢查破碎機注油情況，讓白選飛啟動破碎機潤滑油泵。14點48分左右，白選飛到303膠帶機頭（1聯(lián)巷）將破碎機開啟。隨后拿著棉紗準備到破碎機平臺上擦拭設(shè)備檢修牌板，走到破碎機二平臺樓梯口時，發(fā)現(xiàn)破碎機檢修口敞開，里面搭著沖洗高壓膠管，沒有看到趙小剛，呼喊沒人答應(yīng)，感覺有點不對勁（懷疑趙小剛是不是出事了），就立即返回并停止了破碎機，讓趙二兵去破碎機一平臺下口看一下。待白選飛停電并閉鎖結(jié)束后，趙二兵返回告訴白選飛說：沒看見趙小剛。白選飛、趙二兵同經(jīng)過的劉耀一同趕到破碎機二平臺，劉耀爬到破碎機檢修口處向里觀察，發(fā)現(xiàn)趙小剛被卡在破碎機內(nèi)，搭在檢修口處的沖洗高壓膠管一直在噴水，叫趙小剛無應(yīng)答。白選飛立刻用電話給機電運輸隊副隊長趙明軍匯報說：趙小剛被卡在破碎機內(nèi)，喊他無反應(yīng)。14點51分左右，白選飛讓趙二兵和劉耀喊附近人員救援，又給調(diào)度室匯報相關(guān)情況。隨后，副跟班領(lǐng)導(dǎo)陳志軍、趙明軍、安全礦長宋隆和礦醫(yī)先后趕到，宋隆安排趙明軍進入破碎機腔體內(nèi)救人，趙明軍發(fā)現(xiàn)：趙小剛被卡在檢查口側(cè)擋煤板固定齒與活動齒之間，上半身自下往上的方向卡在固定齒與活動齒之間；人體大部分在滾筒下部，上半身在上、下半身在下，上半身破損嚴重，下半身相對完好一點。趙明軍背靠擋煤板，用腳蹬破碎齒使?jié)L筒反向轉(zhuǎn)動將趙小剛從下出口放出。發(fā)現(xiàn)：趙小剛上半身已經(jīng)被絞成碎塊、由筋連著，兩腿已分離。隨后，宋隆與張成利等人將趙小剛用風(fēng)筒布包裹后運往井口，轉(zhuǎn)到榆林市北方醫(yī)院救護車送往醫(yī)院。醫(yī)院確認趙小剛于16點20分前死亡。

事故現(xiàn)場照片-破碎機外部

事故現(xiàn)場照片-破碎機內(nèi)部

15點00左右，總經(jīng)理劉志軍接到調(diào)度電話匯報，在通過電話安排井下救援后，于15:50左右，通過電話給榆神煤電公司趙紅旗總經(jīng)理報告事故情況；16:30左右，與井下救援人員確認趙小剛生還可能性不大后，通過短信向榆陽區(qū)能源局張利奎科長匯報事故情況；17:10左右，通過電話向咸陽監(jiān)察分局報告了事故情況。

三、事故地點基本情況

現(xiàn)場勘查認定，事故發(fā)生在該礦井下303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處MMD625加長型破碎機箱體內(nèi)。

303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處布置有一臺MMD625加長型破碎機，破碎機安裝在離地約2.65m鋼架平臺上，上方搭接有3組皮帶，分別為303西翼膠運大巷皮帶（在用）、30304順槽皮帶（停用）、303東翼皮帶溜煤槽（停用）。

30303綜采工作面原煤經(jīng)工作面破碎機一級破碎后通過30303綜采工作面順槽皮帶，經(jīng)303西翼膠運大巷皮帶轉(zhuǎn)載進入MMD625加長型破碎機。經(jīng)MMD625加長型破碎機二次破碎后進入南翼膠運大巷皮帶，轉(zhuǎn)載至主斜井皮帶運輸至地面煤倉。

MMD625加長型破碎機,入料粒度為0～500mm，出料粒度小于200mm。破碎機配有潤滑油泵，泵電機功率為0.37KW。破碎機箱體長約3.0m，寬約1.5m，高約0.9m。箱體上方一側(cè)開有一處0.6m×0.5m的檢修口，檢修口距檢修平臺約2.3米高，設(shè)有一個4級臺階的鐵制爬梯，可由檢修平臺攀爬至觀察檢修口進入破碎機箱體內(nèi)部。

在破碎機一側(cè)放置有2副滾筒制動卡具和2副檢修平臺，周邊煤塵較厚，無近期使用過的痕跡。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準》（GB6721-1986）等標(biāo)準和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失356萬元。

五、事故直接原因、間接原因和事故類別

（一）事故直接原因

鉗工進入破碎機箱體內(nèi)作業(yè)時，未使用滾筒制動卡具和檢修平臺，電工在未確認安全的情況下啟動破碎機，致使鉗工被破碎機卷壓，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。

檢查破碎機標(biāo)準作業(yè)流程

（二）事故間接原因

1. 未嚴格執(zhí)行該礦制定的《標(biāo)準化作業(yè)流程及危險源辨識（機運隊）和操作規(guī)程》、 “雙人監(jiān)護”、“誰停電誰送電”及“安全確認”制度。

2. 現(xiàn)場管理混亂，檢修作業(yè)無序開展，且工人檢修時不使用卡具和檢修平臺等安全裝置。

3.日常安全隱患排查存在漏洞，未及時發(fā)現(xiàn)工人長期在檢修時不使用卡具和檢修平臺等違章現(xiàn)象。

4. 安全培訓(xùn)效果不佳，工人在作業(yè)過程中沒有做到“自保、互保、聯(lián)?！?，安全意識差。

（三）事故類別

經(jīng)調(diào)查認定，這起事故是一起機電事故。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理建議：

1.趙小剛，鉗工班當(dāng)班臨時班長，負責(zé)鉗工班當(dāng)班機械設(shè)備檢修工作。違反《標(biāo)準化作業(yè)流程及危險源辨識（機運隊）和操作規(guī)程》，在未使用滾筒制動卡具和檢修平臺的情況下，違章進入破碎機箱體內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其在本次事故中已死亡，建議對其免予追究。

2.白選飛，男、群眾，電工班當(dāng)班臨時班長，負責(zé)電工班當(dāng)班電氣設(shè)備檢修工作。未嚴格執(zhí)行“雙人監(jiān)護”、“誰停電誰送電”及“安全確認”制度，對本次事故發(fā)生負直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條③的規(guī)定，建議對其給予開除處分。

3.康榮飛，男，中共黨員，鉗工班班長，負責(zé)鉗工班機械設(shè)備檢修工作?，F(xiàn)場安全管理不到位，未發(fā)現(xiàn)工人長期在檢修時不使用滾筒制動卡具和檢修平臺等違章行為，對本次事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條⑩的規(guī)定，建議陜西銀河煤業(yè)開發(fā)有限公司依照本公司管理制度撤班長職務(wù)；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議給于其警告，并處以7000元罰款。

4.賀滿飛，男，群眾，當(dāng)班安檢員，負責(zé)當(dāng)班采煤工作面之外區(qū)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。未及時發(fā)現(xiàn)工人存在的違章作業(yè)行為，對本次事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議對其給予警告，并處以7000元罰款。

5.趙明軍，男，群眾，機運隊副隊長（當(dāng)班跟班隊長），負責(zé)機運隊安全生產(chǎn)工作。現(xiàn)場管理不到位，對貫徹落實操作規(guī)程不嚴，對本次事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生