陜西永隴能源開發(fā)建設(shè)有限責(zé)任公司崔木煤礦“1·2”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
陜西永隴能源開發(fā)建設(shè)有限責(zé)任公司崔木煤礦
“1·2”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2019年1月2日10時(shí)58分，陜西永隴能源開發(fā)建設(shè)有限責(zé)任公司崔木煤礦（以下簡(jiǎn)稱崔木煤礦）井下北翼輔運(yùn)大巷和22盤區(qū)變電所通道交叉口處發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失254.3萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，于1月3日成立了陜西永隴能源開發(fā)建設(shè)有限責(zé)任公司崔木煤礦“1·2”運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽(yáng)監(jiān)察分局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，會(huì)同麟游縣人民政府、麟游縣監(jiān)察委員，組織安監(jiān)局、煤炭局、公安局以及總工會(huì)派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)，聘請(qǐng)了無軌膠輪車運(yùn)輸方面專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、模擬分析、專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。
調(diào)查認(rèn)定，陜西永隴能源開發(fā)建設(shè)有限責(zé)任公司“1·2”運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故區(qū)域
崔木煤礦位于陜西省寶雞市麟游縣崔木鎮(zhèn)北王村，井田面積34.4 平方千米，地面井口標(biāo)高+1325米，開采深度由+970米至+626米，礦井核定生產(chǎn)能力400萬(wàn)噸/年。礦井采用立井單水平開拓方式，中央并列式通風(fēng)，礦井布置有三條井筒，分別為主立井、副立井、回風(fēng)立井。主立井擔(dān)負(fù)礦井提煤任務(wù)，兼作進(jìn)風(fēng)井；副立井擔(dān)負(fù)全礦井輔助提升任務(wù)，兼作進(jìn)風(fēng)井；回風(fēng)立井作回風(fēng)井。綜放工作面采用綜合機(jī)械化放頂煤回采工藝，全部垮落法管理頂板，盤區(qū)條帶式開采，礦井劃分為7個(gè)盤區(qū)，目前礦井在22盤區(qū)組織生產(chǎn)，開采3#煤層。
崔木煤礦屬高瓦斯礦井。主采3號(hào)煤層，自燃傾向性鑒定屬于容易自燃，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性；22盤區(qū)3#煤層具有強(qiáng)沖擊傾向性、中等沖擊危險(xiǎn)性，無地溫異常區(qū)，水文地質(zhì)類型分為復(fù)雜型。
井下主運(yùn)輸系統(tǒng)采用帶式輸送機(jī)運(yùn)送至主立井提煤箕斗，通過多繩摩擦提升機(jī)提升至地面煤倉(cāng)。輔助運(yùn)輸采用無軌膠輪車、柴油機(jī)車和無極繩絞車混合運(yùn)輸方式進(jìn)行井下物料運(yùn)輸。輔運(yùn)大巷采用柴油機(jī)車和無軌膠輪車混合運(yùn)輸，北翼輔運(yùn)大巷采用無極繩和無軌膠輪車混合運(yùn)輸。崔木煤礦現(xiàn)有無軌膠輪車材料車16臺(tái)，無軌膠輪車型號(hào)WC5E（WCJ5E），2018年委托中國(guó)煤炭科工集團(tuán)太原研究院有限公司檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格。
自2012年，常州科研試制中心有限公司受崔木煤礦委托對(duì)該礦在用防爆無軌膠輪車進(jìn)行專業(yè)化維修和維護(hù)，并派兩人常駐煤礦承擔(dān)具體維修和維護(hù)工作。
（二）事故經(jīng)過
1月2日7時(shí)，機(jī)運(yùn)部運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)常磊主持召開班前會(huì)，安排田小平、王懋生和王忠學(xué)等三人駕駛無軌膠輪車到北翼輔運(yùn)大巷拉運(yùn)22盤區(qū)變電所和水泵房起底的渣料。
7時(shí)40左右，王懋生等三人乘罐籠到井下，先駕駛?cè)塑囘\(yùn)送了2趟人員。10時(shí)左右，機(jī)運(yùn)部井下調(diào)度站調(diào)度員張明安排田小平、王懋生和王忠學(xué)三人分別駕駛3號(hào)、16號(hào)和5號(hào)三輛膠輪車分別去22盤區(qū)變電所和水泵房出渣。王忠學(xué)駕駛5號(hào)車在水泵房巷口出渣，田小平開16號(hào)車在變電所巷口接受裝渣，王懋生開3號(hào)車停在距16號(hào)膠輪車后3.5米處的斜坡（8度）上，熄火等待。（見示意圖1、2）
10時(shí)58分，王懋生見前方16號(hào)車即將裝滿，便準(zhǔn)備下車打開3號(hào)車氣閥，然后再發(fā)動(dòng)膠輪車。在下車過程中，誤將駐車手柄拉到運(yùn)行位置，車輛下滑。當(dāng)采取緊急剎車時(shí)，已將從變電所巷口出來在3號(hào)車和16號(hào)車之間通過的綜采隊(duì)工人盧友亮撞擊、擠壓到兩車之間。見狀，王懋生趕緊下車跑到16號(hào)車前，讓田小平發(fā)動(dòng)16號(hào)車，往前挪車。兩車脫離接觸狀態(tài)后，見到盧友亮臉朝下，頭朝向變電所，腿向軌道方向側(cè)仰著，嘴部、鼻孔部有血漬，身體其它部位未發(fā)現(xiàn)流血，安全帽在頭邊地面上。隨后，王懋生將防爆手機(jī)給田小平，讓他打電話給調(diào)度站張明，報(bào)告事故情況，要求派人派車來救援。2分鐘后，在附近工作的綜放工區(qū)的書記李永聞?dòng)嵾^來，立即電話向調(diào)度室周巖匯報(bào)。
（三）事故現(xiàn)場(chǎng)
現(xiàn)場(chǎng)勘查認(rèn)定，事故發(fā)生在該礦井下北輔軌道巷與22盤區(qū)變電所硐室通道口交叉點(diǎn)。
北輔軌道為半圓拱形斷面，巷寬度為5.5m，巷道高度為4.0m，采用錨網(wǎng)索噴支護(hù)，巷道支護(hù)狀況良好。
22盤區(qū)變電所硐室通道口位于北輔巷道上山變坡點(diǎn)平巷段，上山坡段平均坡度8°（見示意圖1、2）。
事故車輛情況：3號(hào)車（型號(hào)：WC5E，編號(hào)：1050120），為常州科研試制中心有限責(zé)任公司生產(chǎn)的防爆柴油機(jī)無軌膠輪車，礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志編號(hào)為MCG080038,有效期為2015年8月25日至2020年8月25日。2018年3月21日，由中國(guó)煤炭科工集團(tuán)太原研究院有限公司，檢驗(yàn)合格。現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)發(fā)現(xiàn)3號(hào)車原車前擋風(fēng)玻璃用透明有機(jī)玻璃代替，且灰塵附著較為嚴(yán)重；駐車手柄上的球頭缺失，螺桿外露，車輛前部側(cè)面有擦痕，該擦痕處有血跡存在，車頭進(jìn)氣柵欄上有明顯表皮脫落的金屬亮點(diǎn)和痕跡，16號(hào)車前擋風(fēng)玻璃完好，駐車手柄完好，尾部右側(cè)有血跡存在，無明顯刮擦和變形痕跡。16號(hào)車在前，3號(hào)車在后，車頭方向一致停放在變電所門口，16號(hào)車貨倉(cāng)內(nèi)裝滿渣料，3號(hào)車為空車，兩車均處于熄火狀態(tài)。
事故地點(diǎn)周邊環(huán)境情況：22盤區(qū)變電所通道口和北輔軌道巷幫壁均無刮擦痕跡，22盤區(qū)變電所通道口地面上有一灘15cm×15cm的血跡，血跡旁有一個(gè)兩側(cè)擠壓破碎的安全帽（帽上寫有盧友亮字樣），見圖6。
（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失254.3萬(wàn)元。
二、事故應(yīng)急救援、信息報(bào)告及響應(yīng)情況
1月2日11時(shí)00分，礦調(diào)度室周巖接到綜放工區(qū)的書記李永電話報(bào)告后，安排李永立即救援。李永組織綜放區(qū)檢修隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)郭慶、絞車司機(jī)陳華山、檢修工吳輝、電工郝大偉5人拿網(wǎng)片，將傷者往外抬，在5聯(lián)巷口處，遇到機(jī)運(yùn)隊(duì)早班班長(zhǎng)劉濤駕駛指揮車前來救援，將傷者抬到指揮車運(yùn)往井底車場(chǎng)，11點(diǎn)48分傷者升井，當(dāng)時(shí)傷者處于昏迷狀態(tài)，頭部左側(cè)有血跡，面部和鼻腔有血塊。隨后，礦醫(yī)務(wù)所一名醫(yī)生和三名救護(hù)隊(duì)員乘救護(hù)車護(hù)送盧友亮前往彬州市人民醫(yī)院。在送往醫(yī)院的途中傷者脈搏很微弱，醫(yī)生給傷者清理了口腔和鼻腔異物，并戴上了蘇生器的輸氧裝置，測(cè)量傷者血壓，無血壓數(shù)值顯示。12時(shí)05左右，與彬州市醫(yī)院救護(hù)車在韓家鎮(zhèn)進(jìn)行了交接。彬州市醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員檢查傷者瞳孔，發(fā)現(xiàn)已放大，無脈搏，人已死亡。
崔木煤礦于11時(shí)58分分別向麟游縣煤炭局和咸陽(yáng)監(jiān)察分局報(bào)告了事故。
（一）事故直接原因
無軌膠輪車駕駛員未按規(guī)定在斜巷駐車，誤將手套掛在手動(dòng)駐車器上使車輛下滑，未及時(shí)采取有效緊急制動(dòng)措施，將在兩車之間違規(guī)通過的工人撞擊、擠壓，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。
（二）事故間接原因
1. 無軌膠輪車維護(hù)、保養(yǎng)工作不到位。常州科試公司維護(hù)保養(yǎng)工作不認(rèn)真，駐車手柄手握球頭缺失后未及時(shí)安裝；駕駛室前擋風(fēng)玻璃損壞后，臨時(shí)用有機(jī)玻璃代替。
2.煤礦對(duì)無軌膠輪車日常管理工作不嚴(yán)格。未嚴(yán)格執(zhí)行無軌膠輪車驗(yàn)收和交接制度。安全管理職能部門未嚴(yán)格按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)無軌膠輪車進(jìn)行日常檢查。
3. 現(xiàn)場(chǎng)管理工作不到位。22盤區(qū)變電所維護(hù)施工區(qū)域同時(shí)有運(yùn)輸隊(duì)、修護(hù)隊(duì)和綜放區(qū)人員在交叉作業(yè)，煤礦沒有進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度管理。
4. 安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作存在漏洞?！洞弈久旱V2018年員工培訓(xùn)管理實(shí)施辦法》中未將無軌膠輪車駕駛員納入實(shí)操培訓(xùn)方案，且未對(duì)實(shí)操能力進(jìn)行考核。
5. 煤礦安檢員和無軌膠輪車駕駛員等工種配備不足。全礦僅配備4名安檢員，檢修班（早班）未配備安檢員。日常工作中，運(yùn)輸隊(duì)部分管理人員代替人車駕駛員，不能有效履行當(dāng)班安全管理職責(zé)。
（三）事故類別
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起運(yùn)輸事故。
四、事故企業(yè)相關(guān)情況
（一）煤礦上級(jí)公司情況
該礦上級(jí)公司是陜西永隴能源開發(fā)建設(shè)有限責(zé)任公司，于2007年8月6日成立，由陜西省煤田地質(zhì)局186隊(duì)（持股45%）、陜西東嶺工貿(mào)集團(tuán)股份有限公司（持股28%）和寶雞興勝達(dá)工程建設(shè)有限責(zé)任公司（持股27%）三家單位聯(lián)合組建的國(guó)有控股的股份制企業(yè)，注冊(cè)資本22.1億元。董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理梁保平是公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理全面工作，副總經(jīng)理李文興分管安全生產(chǎn)管理工作。
（二）煤礦基本情況
1.歷史沿革情況。崔木煤礦是永隴公司下屬的唯一礦井，行政區(qū)劃屬陜西省寶雞市麟游縣。崔木煤礦于2009年4月份開始籌備，2010年4月正式建設(shè)，2013年8月11日，皖北煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司派出管理團(tuán)隊(duì)，全面托管崔木煤礦。2017年3月取得煤礦安全生產(chǎn)許可證，2018年8月26通過項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。該礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)。
2.管理機(jī)構(gòu)情況。礦長(zhǎng)王福清，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，黨委書記顓孫祖田負(fù)責(zé)黨建、經(jīng)營(yíng)工作；總工程師王濤分管生產(chǎn)技術(shù)、一通三防、地質(zhì)防治水和防沖工作；副礦長(zhǎng)劉建民分管采煤、安裝和拆除工作；副礦長(zhǎng)朱啟杰負(fù)責(zé)掘進(jìn)、修護(hù)工作；副礦長(zhǎng)趙基全分管安全、培訓(xùn)工作；副礦長(zhǎng)李祥民分管機(jī)電、運(yùn)輸工作；副礦長(zhǎng)楊斌分管工會(huì)、銷售工作。煤礦采用礦、區(qū)（隊(duì)）、班（組）三級(jí)管理模式,設(shè)置安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)運(yùn)部、通防事業(yè)部、防治水辦公室、調(diào)度中心及防沖辦公室等職能科室。機(jī)運(yùn)部下設(shè)置機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)和釘?shù)狸?duì)。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理建議：
（一）盧友亮，男，群眾，崔木煤礦綜放隊(duì)支架工。未進(jìn)行安全確認(rèn)，并違反《無軌膠輪車操作規(guī)程》規(guī)定①在兩車之間違規(guī)通過，撞擊擠壓致死，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究。
（二）王懋生，男，群眾，崔木煤礦運(yùn)輸隊(duì)3號(hào)無軌膠輪車司機(jī)。在斜巷未按規(guī)定駐車，誤將手套掛在手動(dòng)駐車器上使車輛下滑，未及時(shí)采取有效緊急制動(dòng)措施，將在兩車之間違規(guī)通過的工人撞擊、擠壓，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生