2017年湖南省株洲市攸縣黃豐橋鎮(zhèn)吉林橋煤礦“5.7”氣體中毒事故

一、基本情況：

5月7日上午11時(shí)左右，湖南省株洲市攸縣黃豐橋鎮(zhèn)吉林橋煤礦井下發(fā)生一起氣體中毒事故。已經(jīng)升井55人，其中死亡18人，在醫(yī)院接受救治37人。

二、原因分析：

(一)直接原因：

攸縣黃豐橋鎮(zhèn)中洲村非法冶煉小作坊違法打開(kāi)原石等下煤礦主井密閉,并在原石等下煤礦風(fēng)井內(nèi)安裝局部通風(fēng)機(jī),將非法冶煉生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的一氧化碳等有毒有害氣體違法壓入原石等下煤礦廢棄井巷內(nèi);有毒有害氣體通過(guò)與吉林橋煤礦原貫通巷道和采空區(qū)涌入吉林橋煤礦井下作業(yè)場(chǎng)所,造成吉林橋煤礦作業(yè)人員中毒傷亡。

(二)間接原因：

1.中洲村非法冶煉小作坊非法生產(chǎn)。

(1)違反《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定。未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未配備專職或者兼職安全生產(chǎn)管理人員;主要負(fù)責(zé)人不具備冶煉生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力;未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全評(píng)價(jià);未編制并審批安全設(shè)施設(shè)計(jì);對(duì)重大危險(xiǎn)源未登記建檔,未進(jìn)行定期檢測(cè)、評(píng)估、監(jiān)控,未告訴相關(guān)人員在緊急情況下應(yīng)當(dāng)采取的應(yīng)急措施。

(2)違反《廢棄電器電子回收處理管理條例》(國(guó)務(wù)院令第551號(hào))規(guī)定。未申辦營(yíng)業(yè)執(zhí)照,未取得廢棄電器電子產(chǎn)品處理資格,偽造委托書及公章,獲得用電審批,非法從事廢棄電子垃圾提煉活動(dòng)。

(3)違反《中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法》規(guī)定。非法處置廢棄電子垃圾18t,通過(guò)滲井等逃避環(huán)保監(jiān)管的方式,違法排放一氧化碳等有毒有害氣體。

(4)違反《國(guó)家明令淘汰的“落后生產(chǎn)工藝裝備、落后產(chǎn)品”目錄(2011年本)》(國(guó)家發(fā)展改革委令2011年第9號(hào))規(guī)定。采取以焦炭為燃料的金屬冶煉爐,通過(guò)直接焚燒廢棄電子垃圾提煉銅等貴重金屬的淘汰工藝及設(shè)備,無(wú)任何環(huán)保措施。

2.吉林橋煤礦存在違規(guī)行為。

(1)違規(guī)生產(chǎn)。沒(méi)有落實(shí)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)下達(dá)的停止井下一切采掘作業(yè)監(jiān)察指令,邊整改隱患邊違規(guī)組織生產(chǎn)。5月7日事故當(dāng)班下井171人,分5個(gè)區(qū)作業(yè)。5月1日至7日違規(guī)生產(chǎn)煤炭348.6t。

(2)應(yīng)急處置不力。礦長(zhǎng)得知井下“閉氣”等情況后,沒(méi)有引起高度警覺(jué),沒(méi)有認(rèn)真分析原因,也沒(méi)有及時(shí)向地方政府和有關(guān)部門報(bào)告,憑經(jīng)驗(yàn)組織自救,造成6名救援人員遇難、23名救援人員受傷,其中礦長(zhǎng)也在救援中死亡。同時(shí)部分下井作業(yè)人員未隨身攜帶自救器,職工安全自保意識(shí)低,自救能力差。

(3)隱患排查不到位。對(duì)關(guān)閉的原石等下煤礦越界進(jìn)入礦界,形成采空區(qū)和聯(lián)通巷道未查清、未分析填繪,對(duì)其危害性估計(jì)不足,未采取有效防范措施。同時(shí)礦井通風(fēng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、不可靠,存在不合理的串聯(lián)通風(fēng),B區(qū)東一石門7煤北作業(yè)點(diǎn)局部通風(fēng)機(jī)安裝位置不正確,吸入礦井采空區(qū)乏風(fēng),造成涌入的一氧化碳等有毒有害氣體波及區(qū)域擴(kuò)大。

3.攸縣供電分公司違規(guī)向非法冶煉小作坊供電。

(1)審核把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)非法冶煉小作坊新增用電用戶報(bào)裝申請(qǐng)資料中無(wú)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件、土地租賃協(xié)議無(wú)效、申請(qǐng)供電地址(關(guān)閉的原石等下煤礦)等內(nèi)容未認(rèn)真審核,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并責(zé)令糾正,也沒(méi)有查驗(yàn)申請(qǐng)單位法人代表身份證原件。

(2)現(xiàn)場(chǎng)勘察、驗(yàn)收不規(guī)范。沒(méi)有按照公司規(guī)定由客戶服務(wù)中心、屬地供電所和施工單位三個(gè)部門聯(lián)合驗(yàn)收,僅由客戶服務(wù)中心一個(gè)部門單獨(dú)完成驗(yàn)收,且驗(yàn)收人員不具備全面履職能力,到被關(guān)閉的原石等下煤礦井口現(xiàn)場(chǎng)勘查、驗(yàn)收時(shí),發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備與申請(qǐng)用途、地址不符等,仍然通過(guò)了勘查與驗(yàn)收并開(kāi)始送電至被關(guān)閉的原石等下煤礦。

4.中洲村支部、村委會(huì)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告非法冶煉小作坊非法建設(shè)和違法生產(chǎn)。在村支“兩委”3-4月?lián)Q屆選舉期間,未安排人員巡查,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告江西、貴州等外地人員在村內(nèi)活動(dòng)情況和非法冶煉小作坊在轄區(qū)內(nèi)非法建設(shè)、違法生產(chǎn)行為。

5.黃豐橋鎮(zhèn)黨委、政府屬地監(jiān)管不到位,鎮(zhèn)相關(guān)部門履職不到位。

(1)環(huán)境保護(hù)監(jiān)管不到位。黃豐橋鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府未按照攸縣環(huán)境保護(hù)委員會(huì)《對(duì)已關(guān)閉停產(chǎn)礦山、冶煉和化工企業(yè)開(kāi)展環(huán)境隱患排查整治工作方案》的要求,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)轄區(qū)開(kāi)展“地毯式”排查摸底工作,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并打擊取締非法冶煉小作坊非法建設(shè)和違法生產(chǎn)行為。

(2)“打非治違”不力。鎮(zhèn)產(chǎn)業(yè)辦負(fù)責(zé)打擊非法生產(chǎn)職能,鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)分工時(shí),名義上由一名副鎮(zhèn)長(zhǎng)分管產(chǎn)業(yè)工作,但實(shí)際上是由紀(jì)委書記分管,且無(wú)“打非治違”方案,打擊非法生產(chǎn)不力;對(duì)關(guān)閉礦井巡查不全面,未對(duì)關(guān)閉的原石等下煤礦井口密閉進(jìn)行巡查,以致其井口密閉打開(kāi)、非法冶煉小作坊建設(shè)兩個(gè)月未被發(fā)現(xiàn);鎮(zhèn)安監(jiān)站在安全體檢后未及時(shí)派員到崗履職,監(jiān)督吉林橋煤礦停止井下作業(yè),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止吉林橋煤礦違規(guī)組織生產(chǎn)的問(wèn)題。

(3)鎮(zhèn)黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)班子成員分工不合理。鎮(zhèn)黨委違反紀(jì)委書記不得分管紀(jì)檢監(jiān)察工作以外的其他業(yè)務(wù)的規(guī)定,安排紀(jì)委書記實(shí)際分管產(chǎn)業(yè)工作。

6.攸縣環(huán)境保護(hù)局監(jiān)管不到位。

(1)對(duì)黃豐橋鎮(zhèn)環(huán)保工作監(jiān)督檢查不力。沒(méi)有及時(shí)督促鎮(zhèn)政府嚴(yán)格落實(shí)《攸縣環(huán)境保護(hù)網(wǎng)格化監(jiān)管實(shí)施方案》和《攸縣污染源清查、管控與治理實(shí)施方案》的要求,采取有效措施整改不重視環(huán)境保護(hù)工作等問(wèn)題。

(2)貫徹落實(shí)省環(huán)境保護(hù)廳《關(guān)于組織對(duì)已關(guān)閉停產(chǎn)礦山、冶煉和化工企業(yè)開(kāi)展環(huán)境隱患排查整治工作的通知》 (簡(jiǎn)稱省環(huán)保廳142 號(hào)文件)不力。雖然制訂了工作方案,但沒(méi)有采取有效措施加強(qiáng)巡查和執(zhí)法監(jiān)督工作。未按照省環(huán)保廳文件要求,督促黃豐橋鎮(zhèn)政府和縣相關(guān)部門開(kāi)展“地毯式”的排查,也未安排督促檢查活動(dòng),沒(méi)有監(jiān)督相關(guān)部門履行工作方案中規(guī)定的職責(zé),開(kāi)展檢查。

7.攸縣煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心監(jiān)管有漏洞。

(1)日常安全監(jiān)管有漏洞。攸縣煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心聘任吉林橋煤礦安全副礦長(zhǎng)擔(dān)任駐礦安監(jiān)員,每月發(fā)放補(bǔ)助600元,存在自己監(jiān)督自己的問(wèn)題。

(2)未落實(shí)駐礦盯守制度。吉林橋煤礦安全體檢后,未及時(shí)安排駐礦盯守人員到崗履職,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)吉林橋煤礦違規(guī)組織生產(chǎn)問(wèn)題。

8.攸縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)全縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理不力。對(duì)中洲村非法冶煉小作坊非法生產(chǎn)違法排放有毒有害氣體和吉林橋煤礦違規(guī)組織生產(chǎn)失察。

9.攸縣經(jīng)濟(jì)科技信息化局履職不到位。未開(kāi)展電力行政執(zhí)法,未主動(dòng)巡查和打擊非法用電、供電行為;對(duì)攸縣供電公司違規(guī)向非法冶煉小作坊供電行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和開(kāi)展電力行政執(zhí)法工作,未及時(shí)制止違規(guī)供電行為。

10.攸縣縣委、政府履職不到位。未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的要求,對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠,未有效督促相關(guān)部門依法履行環(huán)保、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)環(huán)保、煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心不依法履職和全縣環(huán)境保護(hù)、安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題失察。

三、防范措施：

(一)健全安全生產(chǎn)監(jiān)管體制。攸縣要按照《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》的要求,堅(jiān)持黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé),強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任、政府監(jiān)管責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;要進(jìn)一步健全完善環(huán)境保護(hù)、安全監(jiān)管、電力執(zhí)法、應(yīng)急救援的體制和機(jī)制,按照“三個(gè)必須”要求進(jìn)一步明確各級(jí)各部門安全監(jiān)管權(quán)力清單和責(zé)任清單,支持、督促各有關(guān)部門依法履行安全監(jiān)管職責(zé),建立健全工作協(xié)調(diào)機(jī)制,加大監(jiān)管執(zhí)法力度;要選配懂專業(yè)、有經(jīng)驗(yàn)、有責(zé)任心的同志充實(shí)到安全監(jiān)督管理隊(duì)伍,不斷加強(qiáng)培訓(xùn)教育,提高履職能力,嚴(yán)禁從煤礦企業(yè)中聘用人員作為煤礦監(jiān)管部門派駐煤礦盯守責(zé)任人,切實(shí)解決煤炭產(chǎn)業(yè)服務(wù)中心監(jiān)管體制和機(jī)制不順等問(wèn)題;各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查,協(xié)助上級(jí)人民政府有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。要配齊村級(jí)兼職安監(jiān)員,對(duì)安全生產(chǎn)工作實(shí)行網(wǎng)格化管理,以責(zé)任落實(shí)推動(dòng)工作措施落實(shí)。

(二)嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)生產(chǎn)行為。攸縣要進(jìn)一步完善和落實(shí)政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門共同參與的“打非治違”聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制,始終保持“打非治違”的高壓態(tài)勢(shì),加大聯(lián)合執(zhí)法力度,加強(qiáng)巡回檢查,及時(shí)查處非法生產(chǎn)建設(shè)行為。對(duì)存在違法違規(guī)行為的企業(yè)依法采取上限處罰、停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、追究法律責(zé)任“四個(gè)一律”措施,并約談企業(yè)主要負(fù)責(zé)人。同時(shí)要集中公開(kāi)嚴(yán)懲一批無(wú)視法律、無(wú)視監(jiān)管、無(wú)視生命安全和環(huán)境安全的嚴(yán)重非法違法行為,情節(jié)嚴(yán)重的,要列入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”,實(shí)施部門聯(lián)合懲戒措施,發(fā)揮嚴(yán)處重罰的震懾警示作用。

(三)切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全監(jiān)管。攸縣要認(rèn)真落實(shí)《廢棄電器電子產(chǎn)品回收處理管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定,明確相關(guān)監(jiān)管部門,加強(qiáng)對(duì)廢棄電器電子產(chǎn)品處理實(shí)行資格許可制度,禁止采用國(guó)家明令淘汰的工藝和設(shè)備。要認(rèn)真吸取吉林橋煤礦“5·7”事故教訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)關(guān)閉煤礦的巡回檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和依法處理非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位違法打開(kāi)密閉,違法排放有毒有害氣體、廢水等違法行為。嚴(yán)禁非法企業(yè)冶煉廢棄電子垃圾,嚴(yán)禁違法排放有毒有害氣體。對(duì)煤礦周邊的小作坊、小窩點(diǎn)等,開(kāi)展一次全面排查治理,對(duì)無(wú)證經(jīng)營(yíng)的,要堅(jiān)決依法予以取締;對(duì)向煤礦排放污染物或有毒有害氣體的,要堅(jiān)決予以打擊、整頓。

(四)切實(shí)加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)工作。攸縣要切實(shí)落實(shí)《環(huán)境保護(hù)法》,加強(qiáng)全民環(huán)境知識(shí)和安全常識(shí)教育,提升環(huán)保意識(shí);要及時(shí)研究解決環(huán)境保護(hù)體制機(jī)制等重大問(wèn)題。嚴(yán)格環(huán)保執(zhí)法,倒逼企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。督促各排放污染物的企業(yè),建立健全環(huán)境保護(hù)責(zé)任制度,明確單位負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員的責(zé)任。要認(rèn)真貫徹落實(shí)湖南省環(huán)境保護(hù)廳《關(guān)于組織對(duì)已關(guān)閉停產(chǎn)礦山、冶煉和化工企業(yè)開(kāi)展環(huán)境隱患排查整治工作的通知》的要求,建立長(zhǎng)效機(jī)制,把環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防控和污染治理納入煤礦、非煤礦山、冶煉和化工企業(yè)淘汰退出工作實(shí)施方案中,明確責(zé)任主體,安排專項(xiàng)資金用于關(guān)閉退出后的防控和污染治理,做到同時(shí)計(jì)劃、同時(shí)實(shí)施、同時(shí)考核、同時(shí)驗(yàn)收。要加強(qiáng)對(duì)已關(guān)閉停產(chǎn)礦山、冶煉和化工企業(yè)的經(jīng)常性巡回排查,限期整治一批突出環(huán)境隱患,嚴(yán)禁通過(guò)暗管、滲井、滲坑、灌注或者篡改、偽造監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),或者不正常運(yùn)行防治污染設(shè)施等逃避監(jiān)管的方式違法排放污染物。

(五)切實(shí)加強(qiáng)供電、用電安全監(jiān)管。攸縣供電公司要按照《供電營(yíng)業(yè)規(guī)則》規(guī)定的程序和要求,依法依規(guī)審查用電申請(qǐng),對(duì)不符合規(guī)定要求的堅(jiān)決不能辦理。在勘查和驗(yàn)收中,要嚴(yán)格按程序、按規(guī)定檢查,凡與申報(bào)材料不相符的,要認(rèn)真核查,禁止通過(guò)。嚴(yán)禁向非法生產(chǎn)企業(yè)供電。攸縣電力監(jiān)管部門要認(rèn)真開(kāi)展電力行政執(zhí)法活動(dòng),打擊違法違規(guī)供電、用電行為。

(六)落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任。各煤礦企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)《安全生產(chǎn)法》,切實(shí)做到安全責(zé)任、安全投入、安全培訓(xùn)、安全管理、應(yīng)急救援“五到位”。要建立健全各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各崗位的安全責(zé)任清單,完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,并在“嚴(yán)格落實(shí)”上下大功夫。要進(jìn)一步推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重防控機(jī)制建設(shè),實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理的有機(jī)結(jié)合。認(rèn)真落實(shí)安全監(jiān)管監(jiān)察指令,切實(shí)加強(qiáng)隱患排查力度。認(rèn)真組織煤礦安全“體檢”自查、整改隱患等工作,要按照“一單四制”要求,落實(shí)責(zé)任,強(qiáng)化整改,嚴(yán)禁違法違規(guī)組織生產(chǎn)。要加大對(duì)礦區(qū)范圍隱蔽致災(zāi)因素普查和治理力度,查清礦區(qū)范圍內(nèi)所有老窯、采空區(qū)、廢棄井巷等的位置、范圍,查清礦區(qū)范圍內(nèi)可能導(dǎo)水或含水的地質(zhì)構(gòu)造,并將調(diào)查情況填繪到采掘工程平面圖等圖紙上,在全面徹底普查、分析研究的基礎(chǔ)上,制定防治水和防治有毒有害氣體等措施。堅(jiān)持正規(guī)工作面采煤,嚴(yán)禁多水平多頭多面組織生產(chǎn)。切實(shí)加強(qiáng)“一通三防“管理,嚴(yán)禁隨意停開(kāi)主要通風(fēng)機(jī)、嚴(yán)禁串聯(lián)通風(fēng)、嚴(yán)禁微風(fēng)或無(wú)風(fēng)作業(yè)。相鄰礦井的分界線,應(yīng)當(dāng)留設(shè)隔水煤(巖)柱,不得隨意變動(dòng)。相互貫通的巷道,必須打好永久性密閉,嚴(yán)禁越界開(kāi)采。

(七)提高應(yīng)急處置能力。攸縣要加強(qiáng)應(yīng)急管理工作,健全統(tǒng)一指揮、反應(yīng)迅速、協(xié)調(diào)有序、運(yùn)作高效的應(yīng)急處置機(jī)制,加強(qiáng)應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè),對(duì)攸縣現(xiàn)有礦山救護(hù)隊(duì),要配齊人員,強(qiáng)化訓(xùn)練,配足應(yīng)急救援設(shè)備,確保救援有力。要完善應(yīng)急救援預(yù)案,加強(qiáng)應(yīng)急演練,提高應(yīng)急處理的針對(duì)性、協(xié)同性和實(shí)效性。要切實(shí)加強(qiáng)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急管理,確保各項(xiàng)工作有序開(kāi)展。各企業(yè)要嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》的要求,切實(shí)做好應(yīng)急預(yù)案編制、評(píng)審、公布、備案、宣傳、教育、培訓(xùn)、演練、評(píng)估、修訂及監(jiān)督管理等工作。要建立專職或兼職救護(hù)隊(duì),配備必要的應(yīng)急裝備。入井人員必須隨身攜帶自救器、標(biāo)識(shí)卡。各煤礦企業(yè)要落實(shí)到24小時(shí)調(diào)度值班制度,發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情或事故,必須及時(shí)如實(shí)地向當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門報(bào)告,嚴(yán)禁遲報(bào)瞞報(bào)謊報(bào)事故,嚴(yán)防盲目組織施救造成事故擴(kuò)大。

(八)深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。攸縣要舉一反三,按照全省安全大檢查方案,深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng),做到全履蓋,無(wú)盲區(qū);要通過(guò)建立“一單四制”管理,突出“打非治違”專項(xiàng)整治這個(gè)重點(diǎn),牢牢扭住遏制和防范重大事故這個(gè)“牛鼻子”,把煤礦、非煤礦山、交通運(yùn)輸、消防等領(lǐng)域作為重點(diǎn),嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)法,全面排查各類安全風(fēng)險(xiǎn)隱患。對(duì)工作不負(fù)責(zé)的,要嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。