2017年龍煤集團(tuán)雙鴨山礦業(yè)公司東榮二礦“3.9”火災(zāi)事故

一、基本情況：

3月9日，龍煤集團(tuán)雙鴨山礦業(yè)公司東榮二礦副立井發(fā)生電纜著火、罐籠墜落事故，事故造成17人礦工遇難。

二、原因分析：

（一）直接原因：

電焊工在副井井口運(yùn)輸平臺(tái)違章電焊，產(chǎn)生的高溫焊渣引燃 運(yùn)輸平臺(tái)負(fù)一層內(nèi)可燃物,致提升機(jī)電力電纜線、信號(hào)電纜線和 井口操車系統(tǒng)液壓油管及液壓油燃燒。由于副井井口輔助提升到 位停車開(kāi)關(guān)信號(hào)電纜著火造成線路短路，提升機(jī)實(shí)施一級(jí)制動(dòng)， 致使罐籠提升 59m(由-500m 標(biāo)高水平上提至-441m 標(biāo)高水平）后 停止運(yùn)行。此時(shí)，副井平衡錘側(cè)提升鋼絲繩處于高溫火區(qū)內(nèi)、抗 拉強(qiáng)度急劇下降，在靜張力的作用下斷裂，造成罐籠墜落（墜落 高度 94m）。

（二）間接原因：

1、煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

2、工人違章作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。一是運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)一車間工 人違反《煤礦安全規(guī)程》1 的規(guī)定進(jìn)行無(wú)安全措施的違章電焊作 業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)專人監(jiān)護(hù)檢查和監(jiān)督、無(wú)專人負(fù)責(zé)噴水、工作地點(diǎn)下 方?jīng)]有用不燃性材料設(shè)施接受火星。二是現(xiàn)場(chǎng)工作安排不到位， 運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)一車間副主任安排工人處理軌道開(kāi)焊處工作時(shí)沒(méi)有提出 明確具體要求，放任工人違章電焊作業(yè)。三是 2017 年以來(lái)，運(yùn) 轉(zhuǎn)隊(duì)一車間多次在副井井口房?jī)?nèi)進(jìn)行無(wú)安全措施的風(fēng)電焊作業(yè)。

3、機(jī)電管理不力，隱患排查不徹底。

安全、技術(shù)管理不力。

4、消防應(yīng)急處置管理不到位。

5、安全教育培訓(xùn)不到位。

6、安全生產(chǎn)有關(guān)要求貫徹落實(shí)不力。

三、防范措施：

（一）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。龍煤集團(tuán)要牢固樹(shù) 立安全“紅線”意識(shí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院和黑龍江省政府關(guān)于 安全發(fā)展的總體部署和要求，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任， 完善公司安全生產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)。要認(rèn)真總 結(jié)和深刻吸取東榮二礦“3·9”事故教訓(xùn)，舉一反三，深入開(kāi)展 對(duì)全公司所屬煤礦安全生產(chǎn)隱患排查，認(rèn)真查找集團(tuán)公司安全生 產(chǎn)工作存在的漏洞，有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故發(fā)生。

（二）加強(qiáng)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作。龍煤集團(tuán)、各礦業(yè)公 司及所屬煤礦要切實(shí)做到機(jī)電運(yùn)輸設(shè)備礦用產(chǎn)品安全標(biāo)志、產(chǎn)品 合格證、防爆合格證等證標(biāo)齊全、合格，各類保護(hù)、保險(xiǎn)裝置齊 全可靠，電纜吊掛合格，機(jī)房硐室、運(yùn)輸平臺(tái)、電纜溝衛(wèi)生清潔、無(wú)雜物、無(wú)油污、電纜排列整齊，消防設(shè)施、消防器材齊全合格 并可以正常使用。

（三）強(qiáng)化制度建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。龍煤集團(tuán)、 各礦業(yè)公司及所屬煤礦要強(qiáng)化隱患排查制度建設(shè)，按照有關(guān)法 律、法規(guī)，建立健全事故隱患排查、登記、報(bào)告、整改等安全管 理規(guī)章制度，建立起全員參與、全崗位覆蓋、全過(guò)程銜接的閉環(huán) 管理隱患排查治理機(jī)制；要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全全員、全過(guò)程、全方位的責(zé)任體系，將安全生產(chǎn)職責(zé)逐級(jí)分解落 實(shí)到每一個(gè)崗位、每一位員工，尤其是龍煤集團(tuán)要針對(duì)這起事故 暴露出來(lái)的安全生產(chǎn)責(zé)任制缺項(xiàng)問(wèn)題，盡快梳理整改。煤礦要加 強(qiáng)規(guī)程措施的貫徹落實(shí)，規(guī)程措施經(jīng)審查批準(zhǔn)后，有關(guān)部門(mén)要按 照規(guī)定組織干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，必須貫徹到位；要認(rèn)真執(zhí)行各類 審批制度，做實(shí)基層區(qū)隊(duì)技術(shù)措施審批、登記、備案、存檔等管 理工作，審批工作不得流于形式，凡因作業(yè)規(guī)程、措施不完善而 導(dǎo)致安全生產(chǎn)事故，嚴(yán)格追究各級(jí)審批人員的責(zé)任。

（四）規(guī)范作業(yè)行為，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)。龍煤 集團(tuán)、各礦業(yè)公司及所屬煤礦要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的管理，加大對(duì) 作業(yè)規(guī)程和安全措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)情況的檢查力度，健全完善責(zé)任追 究制度，從嚴(yán)打擊違章指揮和違章操作行為。切實(shí)做到不違章指 揮、不違章作業(yè)、不違反勞動(dòng)紀(jì)律，自身無(wú)事故、身邊無(wú)“三違”，真正把安全責(zé)任落在實(shí)處。

（五）加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸安全管理，全面排查安全隱患。龍煤集 團(tuán)所屬煤礦要加強(qiáng)井口機(jī)電運(yùn)輸安全管理，操車設(shè)備安置空間與 井筒要采取完全隔離措施；操車設(shè)備動(dòng)力、控制部分安裝于地面 或采取有效防護(hù)措施進(jìn)行封閉隔離并定期進(jìn)行維修保養(yǎng)確保液 壓裝置密封完好；液壓油管、各類傳感器線纜、控制開(kāi)關(guān)電纜、動(dòng)力電纜分開(kāi)鋪設(shè)，排列整齊并采用防護(hù)設(shè)施加以防護(hù)。要加強(qiáng) 對(duì)人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、圖像監(jiān)視等設(shè)備的安全管理，及時(shí)安設(shè)、增添、更換相關(guān)設(shè)備部件，不斷完善系統(tǒng)功能，確保設(shè)備安全可 靠運(yùn)行。要加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸環(huán)節(jié)隱患排查治理，不僅要查系統(tǒng)是否 合理、環(huán)節(jié)是否可靠，還要查設(shè)備是否合格、設(shè)施是否存在隱患， 對(duì)于諸如副井井口運(yùn)輸平臺(tái)負(fù)一層存在可燃物、油污，副井操車 系統(tǒng)漏油和操車系統(tǒng)各種線纜混合鋪設(shè)之類容易忽略的隱患和問(wèn)題要開(kāi)展徹底的排查與整治，確保隱患排查無(wú)死角，安全管理 無(wú)盲區(qū)。

（六）加強(qiáng)消防應(yīng)急處置管理工作。龍煤集團(tuán)、各礦業(yè)公司 及所屬煤礦要完善煤礦消防安全體制、機(jī)制工作，明確相關(guān)管理 部門(mén)和煤礦的工作職責(zé)，確保礦業(yè)公司及煤礦依法開(kāi)展消防安全 工作。龍煤集團(tuán)、各礦業(yè)公司要對(duì)所屬煤礦的消防安全工作進(jìn)行 全面檢查，確保其消防系統(tǒng)完善、消防設(shè)施齊全、完好有效，消 防安全管理規(guī)范、檔案健全、檢查記錄詳實(shí)。煤礦要將生產(chǎn)和行 政辦公樓與井口房、井塔及地面工業(yè)廠房要分開(kāi)設(shè)立，已有通道 必須加裝防火隔離設(shè)施。

（七）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。龍煤集團(tuán)、各礦業(yè)公司及所 屬煤礦要加強(qiáng)日常安全消防教育，組織開(kāi)展消防知識(shí)、技能的宣 傳教育和培訓(xùn)，組織滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案的實(shí)施和演練；要嚴(yán)格 按照《國(guó)務(wù)院安委會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作的決定》（安 委〔2012〕10 號(hào)）和《煤礦安全培訓(xùn)規(guī)定》（安監(jiān)總局令第 52 號(hào)）要求，全面落實(shí)持證上崗和先培訓(xùn)后上崗制度；要切實(shí)加強(qiáng) 從業(yè)人員安全思想教育，引導(dǎo)其樹(shù)立安全生產(chǎn)主人翁意識(shí)和群眾 監(jiān)督的思想意識(shí)，營(yíng)造工人不違章作業(yè)，干部不違章指揮，全員 參與監(jiān)督的安全生產(chǎn)氛圍。

（八）加快安全生產(chǎn)關(guān)鍵技術(shù)裝備的研發(fā)、推廣和應(yīng)用。龍 煤集團(tuán)要積極推動(dòng)事故預(yù)防理論研究，與科研院所和高校密切聯(lián) 系，發(fā)揮科研院所和高校安全生產(chǎn)科技創(chuàng)新的優(yōu)勢(shì)作用，探索解 決罐籠運(yùn)輸平臺(tái)等重點(diǎn)部位防滅火的技術(shù)課題。要加強(qiáng)圖像監(jiān)視 系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)用管理工作，發(fā)揮圖像監(jiān)視系統(tǒng)的作用，使其成為煤 礦安全生產(chǎn)活動(dòng)的“電子眼”。要加快井下應(yīng)急廣播系統(tǒng)建設(shè)工 作，發(fā)揮井下應(yīng)急廣播系統(tǒng)在安全避險(xiǎn)和應(yīng)急指揮方面的作用。