豐城市洛市鎮(zhèn)騰達煤礦“11·25”運輸事故調查報告
豐城市洛市鎮(zhèn)騰達煤礦“11·25”運輸事故調查報告
豐城市洛市鎮(zhèn)騰達煤礦“11·25”運輸事故調查組
2019年12月5日
2019年11月25日3時30分左右，豐城市洛市鎮(zhèn)騰達煤礦（以下簡稱騰達煤礦）-330運輸大巷發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失207萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局（以下簡稱贛中分局）會同豐城市監(jiān)察委、煤炭工業(yè)管理局、公安局、總工會等單位組成事故調查組，并邀請豐城市人民檢察院派員參加，對事故進行了調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了防范措施。現將有關情況報告如下：
（一）礦井概況
騰達煤礦位于豐城市洛市鎮(zhèn)境內，屬個人獨資企業(yè)。礦井始建于1999年3月，2001年5月建成投產，2006年核定生產能力3萬噸/年。2010年9月，江西省工業(yè)和信息化委員會同意煤礦6萬噸/年擴建工程項目立項。2015年3月，原宜春市安全生產監(jiān)督管理局同意煤礦擴建項目竣工驗收。礦井采用立井開拓，布置有主立井、副立井、立風井、輔助提升井四個井筒。
煤礦為低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性等級為不易自燃、煤塵無爆炸性、水文地質類型劃分為中等。井下布置有2111采煤工作面。
（二）證照情況
騰達煤礦為正常生產礦井，證照齊全有效。采礦許可證證號為C3600002009121120049439，有效期至2020年3月26日；安全生產許可證證號為(贛)MK安許證字﹝2018﹞031，有效期至2020年3月26日；營業(yè)執(zhí)照證號為9136000071653848XX，有效期至2020年3月26日；礦長李小平，安全生產知識和管理能力考核合格證證號為362222196209153519，有效期至2020年6月27日。
（三）安全生產管理機構情況
礦井設置了安全生產管理機構、配備了安全生產管理人員。礦長李小平，主持礦井全面工作；安全副礦長左春林，兼安全科科長，主管全礦安全工作，負責隱患排查治理、安全培訓等工作；生產副礦長鄢細根，主管全礦生產工作；機電副礦長劉斌，兼機電科科長，主管全礦機電運輸工作；總工程師闕盼輝，主管全礦技術工作。事故當班帶班礦領導為生產副總工程師胡躍進。上述6人安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。
（四）事故地點概況
事故地點為-330運輸大巷液壓泵硐室口拐彎處，距離211運煤上山30m左右。-330運輸大巷全長550m，事故地點巷道斷面為梯形，采用工字鋼支護，巷道凈高1.75米，凈上寬1.8米，凈下寬2.42米。大巷運輸采用人工推車，礦車型號為MF0.75-6型。
豐城市洛市鎮(zhèn)政府應急管理站2019年11月18日安全生產檢查時發(fā)現-330運輸大巷底鼓較多，責令騰達煤礦立即整改。騰達煤礦對部分地段進行了落底調道，但該礦管理人員認為事故地段的底鼓相對較輕，沒有處理。
二、事故發(fā)生經過及救援處置情況
11月24日22時左右，礦長李小平組織召開了進班會，胡躍進、溫文衛(wèi)，陳九明、朱明禮、游國旺、徐海元、李小輝、盧艷艷、徐礦軍等9人參加，安排在2111采煤工作面采煤，其中徐礦軍為井口信號工，陳九明負責-330運輸大巷單雙軌道交叉點至井底段推車，溫文衛(wèi)負責單雙軌道交叉點至211運輸上山放煤口段推車，其他人在2111采煤工作面作業(yè)。25日3時30分左右，陳九明推空車至單雙軌交叉點，發(fā)現溫文衛(wèi)還沒有出來，就進大巷里面去察看，在液壓泵硐室口發(fā)現溫文衛(wèi)躺在礦車（裝滿煤）的右前方（沿大巷從里向外為前方），捂著胸口呻吟，礦車前兩個輪子掉道。陳九明立即到2111采煤工作面喊人，帶班礦領導胡躍進、班長朱鳴禮等人隨即趕到事故現場，朱鳴禮打電話向調度室匯報井下有人受傷了，然后和胡躍進等人用鋪上竹簾的鐵梯子將溫文衛(wèi)抬至井底，提升至地面，在井口等待的經營副礦長徐華勇、隊長李華興等人立即開車將溫文衛(wèi)送往豐城市人民醫(yī)院救治，25日10時20分，因肺挫傷、頸部氣管損傷、血氣胸造成呼吸衰竭，溫文衛(wèi)經搶救無效死亡。
三、事故報告及善后處置情況
（一）事故報告情況
2019年11月25日17時32分，豐城市公安局110指揮中心接到章路生報警，說其岳父溫文衛(wèi)在騰達煤礦受傷，經豐城市人民醫(yī)院搶救無效死亡。隨后，110指派洛市鎮(zhèn)派出所民警到騰達煤礦了解情況，給礦長李小平做了詢問筆錄。之后約20時，李小平給徐華勇打電話，得知溫文衛(wèi)已于11月25日10時20分死亡。
11月26日11時左右，豐城市委辦值班室接到豐城市公安局報告，洛市鎮(zhèn)騰達煤礦11月25日發(fā)生一起意外事故，造成一人死亡，隨即向宜春市委總值班室報告了事故情況。13時左右，豐城市煤炭工業(yè)管理局向贛中分局報告了事故。14時左右，騰達煤礦實際控股人熊旺打電話向洛市鎮(zhèn)分管副鎮(zhèn)長鄢樹清報告了事故。鄢樹清接報后隨即向豐城市政府辦、應急管理局、煤炭工業(yè)管理局報告了事故。
（二）善后處理情況
11月25日，騰達煤礦與遇難者家屬簽訂了賠償協議并支付了賠償金。
11月26日中午，贛中分局接到事故報告后，立即派人趕赴騰達煤礦。17時左右，贛中分局、豐城市煤炭工業(yè)管理局派員下井對事故現場進行勘查。因事故搶救結束后，煤礦恢復了作業(yè)，現場已沒有事故的痕跡。觀察巷道兩幫及周圍，沒有擠壓碰撞跡象。經現場測量，彎道處，運輸軌道軌距最大為650 mm，最小為595 mm（標準軌距為600mm），部分地段外軌低于內軌。
根據調查，現場只有遇難者一人作業(yè)，礦車前兩個輪子處于掉道狀態(tài)，遇難者躺在礦車右前方。
基于以上情況結合醫(yī)院診斷，遇難者是在獨自處理掉道礦車時受傷。
五、洛市鎮(zhèn)對騰達煤礦的監(jiān)管情況
洛市鎮(zhèn)明確了由副鎮(zhèn)長鄢樹清分管全鎮(zhèn)安全生產工作，應急管理站副站長陳發(fā)堅，負責轄區(qū)煤礦日常監(jiān)管和檢查工作，掛礦騰達煤礦。鎮(zhèn)黨政領導班子定期召開了全鎮(zhèn)安全生產會議，研究部署安全生產工作。
2019年11月18日，副鎮(zhèn)長鄢樹清帶領陳發(fā)堅等人對騰達煤礦檢查時，發(fā)現該礦-330運輸大巷底鼓較多等事故隱患，遂責令煤礦立即整改。11月23日，應急管理站陳發(fā)堅等人到騰達煤礦對18日所查事故隱患進行復查，確認事故隱患已全部整改并下達了復查意見書。
六、事故性質
七、事故原因
（一）直接原因
推車工處理掉道礦車時受傷，導致肺挫傷、頸部氣管損傷、血氣胸，造成呼吸衰竭死亡。
（二）間接原因
1.推車工在發(fā)現礦車掉道時，獨自處理，違章作業(yè)。
2.隱患排查治理制度執(zhí)行不到位。事故地點軌道鋪設質量不達標，沒有及時處理；對監(jiān)管部門發(fā)現的“-330運輸大巷底鼓較多”的事故隱患整改不徹底，事故發(fā)生地點附近的巷道底鼓未處理。
3.洛市鎮(zhèn)監(jiān)管人員督促煤礦落實監(jiān)管指令、整改事故隱患不嚴不實。
八、事故責任劃分及處理建議
（一）對有關責任人員的處理
1.溫文衛(wèi)，男，群眾，騰達煤礦推車工。違章處理掉道礦車造成事故。對事故負有直接責任，鑒于其已經在事故中死亡，不予追究。
2.李小平，男，中共黨員，騰達煤礦礦長，主持礦井全面工作，煤礦安全生產第一責任人。未認真檢查煤礦安全生產工作，督促相關人員及時消除事故隱患；遲報事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、第八十條規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、第一百零六條規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，給予其上一年年收入百分之六十的罰款（31350元）。
3.左春林，男，群眾，騰達煤礦安全副礦長兼安全科科長，主管全礦安全工作。未認真檢查-330運輸大巷軌道運輸安全狀況，及時消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
4.劉斌，男，中共黨員，騰達煤礦機電副礦長兼機電科科長，主管全礦機電運輸工作。未認真檢查-330運輸大巷軌道運輸安全狀況，及時消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
5.胡躍進，男，群眾，騰達煤礦生產副總，事故當班帶班礦領導。未嚴格履行安全生產管理職責和帶班下井職責，現場安全管理不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、《煤礦領導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第九條規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。
6.陳發(fā)堅，男，中共黨員，洛市鎮(zhèn)應急管理站副站長，負責轄區(qū)煤礦日常監(jiān)管和檢查工作，掛礦騰達煤礦。督促煤礦落實監(jiān)管指令、整改事故隱患不嚴不實，違反了《江西省安全生產條例》第三十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要領導責任，依據《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第六條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，