一、概述

2020年1月12日1時26分，重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦3602三段-250m機巷（西）掘進工作面發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失191.93萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）等法律、行政法規(guī)，成立了重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦“1·12”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局依法牽頭組織，重慶市萬盛經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局（煤管局）、紀工委（監(jiān)察局）、公安局、總工會派人參加，并邀請綦江區(qū)人民檢察院派人參加。

事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、尸體檢驗，并召開事故調(diào)查分析會，查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故礦井概況

（一）基本情況

重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦（以下簡稱東林煤礦）位于重慶市萬盛經(jīng)濟開發(fā)區(qū)新華村，隸屬于重慶能投渝新能源有限公司，市屬國有重點煤礦，礦井核定生產(chǎn)能力為45萬噸/年。在冊職工1183人，主要負責人為礦長王曉波。

東林煤礦采礦許可證有效期至2020年9月15日，安全生產(chǎn)許可證有效期至2020年11月7日，營業(yè)執(zhí)照有效期限為永久，礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證有效期至2022年11月。

（二）開采條件

東林煤礦為煤與瓦斯突出礦井，開采K1、K3煤層（俗稱6#、4#煤層），均為突出煤層，開采區(qū)標高+340m～-600m，煤層自燃傾向性為Ⅱ類，煤塵有爆炸性，礦井水文地質(zhì)類型為復(fù)雜。

（三）開采現(xiàn)狀

東林煤礦采用豎井加斜井、暗斜井聯(lián)合方式開拓，劃分為三個水平，+110m水平（1990年回采結(jié)束）、-100m水平（2019年已回采結(jié)束）和-350m水平，目前生產(chǎn)水平為-350m水平，生產(chǎn)采區(qū)為-350m水平北翼三、五、七采區(qū)和南翼二采區(qū)。采煤方法南翼為綜合機械化采煤法，北翼為俯偽斜柔性掩護支架采煤法，全部垮落法管理頂板；通風方法為機械抽出式，通風方式為兩翼對角式；三級排水；運輸方式為大巷機車運輸，斜井皮帶運輸，提人立井的主要任務(wù)是擔負人員的上下，提矸副立井擔負全礦的矸石運輸以及材料運輸。

礦井采用KJ90X型安全監(jiān)控系統(tǒng)，對礦井各重要場所瓦斯、一氧化碳、溫度、風速等相關(guān)數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測。礦井建有人員位置監(jiān)測、供水施救、壓風自救、通信聯(lián)絡(luò)、緊急避險等系統(tǒng)，并正常運行。

（四）安全管理情況

東林煤礦安全管理機構(gòu)和人員配備齊全，配備礦級領(lǐng)導(dǎo)8人，設(shè)置安全、生產(chǎn)、通風、抽采、機電、地測防治水等安全生產(chǎn)職能部門，下設(shè)采煤、掘進、通風、瓦斯、機電、運輸、提升等12個基層隊。全礦配有安全生產(chǎn)管理人員93人，其中：安全、生產(chǎn)、機電、通風、地測、抽采副總工程師共6人。特種作業(yè)人員744人。主要負責人、安全管理人員均經(jīng)過安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓考核合格并持證上崗，特種作業(yè)人員經(jīng)專門安全作業(yè)培訓考核合格并持證上崗，從業(yè)人員經(jīng)上崗前安全培訓合格。

（五）掘進113隊基本情況

東林煤礦掘進113隊負責3602三段-250m機巷（西）和3602三段-250m機巷（東）的掘進施工。掘進113隊現(xiàn)有在冊員工71人，其中，隊級管理人員6人，鉗工3人，電工1人，輔助班3人，提升班10人，生產(chǎn)班47人，其它1人。事故當班，該隊負責的兩個掘進工作面都處于正常作業(yè)狀態(tài)。

三、事故區(qū)域情況

（一）事故發(fā)生地點巷道設(shè)計情況

事故地點在-350m水平3602三段-250m機巷（西）掘進工作面，該掘進巷道設(shè)計南幫（高幫）高3.152m、北幫（矮幫）高2.0m、寬3.0m，巷道設(shè)計斷面7.78㎡，長度250.44m。

（二）事故工作面基本情況

事故工作面于2019年12月開工，巷道由西向東掘進，事故發(fā)生時已掘25m，工作面采用爆破落煤（矸）工藝，采用ZWY-60/18.5T型煤礦式挖掘式裝載機（以下簡稱挖裝機）+側(cè)翻式礦車的方式出矸。工作面采用FBDNO6.0型2×15KW型礦用防爆壓入式對旋軸流式局部通風機供風，風筒出口風量為206m3/min，風量滿足巷道掘進需求。該掘進巷道為異型斷面，設(shè)計巷道斷面積為7.78㎡，采用錨桿+錨網(wǎng)+錨梁+錨索聯(lián)合支護，事故前，該巷巷頂及幫支護完好，無垮塌以及漏檔現(xiàn)象。

（三）事故現(xiàn)場勘驗情況

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，挖裝機位置巷道棚頂及兩幫支護完好，巷道頂部靠北幫（矮幫）有一褶皺構(gòu)造，巷道頂板凸出一個巖包，沿巷道走向長2.1m，最低點處于挖裝機機架上方，離機架0.2m。挖裝機前端距掘進工作面磧頭7.0m，下部墊有放炮后拋落的0.2m左右的矸石，挖裝機駕駛位置距掘進磧頭9.3m。事故點駕駛室處巷高1.43m，座椅邊緣距北幫（矮幫）0.6m。

四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月11日夜班，東林煤礦掘進113隊當班值班隊長肖成才在安全班前會上安排3602三段-250m機巷（西）掘進相關(guān)工作，布置了當班生產(chǎn)任務(wù)，同時強調(diào)了工作要求以及安全注意事項，跟班隊干趙東補充了當班安全注意事項。當班共6人，分別是禹江、霍之泉（死者）、楊小君、王小勇、李昌勇、李剛友，當班班長禹江進行了人員分工，其中安排霍之泉負責開挖裝機裝矸。

當班人員于1月11日21時10分左右入井，在到達作業(yè)現(xiàn)場、完成各種準備工作后，開始打眼爆破作業(yè)。爆破作業(yè)于1月12日凌晨1時左右完成，完成后開始裝矸作業(yè)，由霍之泉負責操作挖裝機，班長禹江在挖裝機后方5m位置負責拖移電纜，王小勇和楊小君負責推礦車，李昌勇負責開皮帶機，李剛友負責開刮板運輸機。1月12日1時26分，霍之泉將挖裝機開到距掘進磧頭7.1m，距離巷道北幫（矮幫）0.6m處進行挖矸作業(yè)時，挖裝機機身突然向巷道北幫（矮幫）偏移，將霍之泉頭部擠在挖裝機回轉(zhuǎn)機架與巷道頂板之間。班長禹江看到霍之泉出事后，立即叫王小勇和楊小君切斷了挖裝機的電源，現(xiàn)場組織人員進行救援，并于1時29分向礦調(diào)度室匯報霍之泉受傷情況，并請求救助。

（二）搶險救援情況

王小勇切斷挖裝機電源后，跑到巷道口拿來一個3噸的起重葫蘆，禹江在向調(diào)度室匯報后，看到巷道口有兩個采煤隊的職工，于是叫他們一起到事故地點進行救援，禹江、王小勇、楊小君和采煤隊兩名職工共5人采用起重葫蘆將挖裝機向南幫（高幫）吊起了一些距離后，將霍之泉從挖裝機與巷道頂板之間救出，然后用擋煤板將霍之泉抬到礦車里，推到32區(qū)-250m石門提升上山斜坡口，等待救護人員。

礦調(diào)度室接到匯報后，立即通知渝新能源公司南桐管理中心救護大隊、相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)護人員趕赴現(xiàn)場救治，并通知井下調(diào)度員李費龍安排人車在-200m南巷待命，通知掘進113隊值班隊干肖成才安排人員帶領(lǐng)救護人員到現(xiàn)場。1時35分，救護隊到達井口入井，于2時07分到達32區(qū)新軌道上山-250m下車場，碰到在此等候的禹江等5人，隨后救護人員梁光陽對霍之泉進行了檢查。2時17分，救護人員梁光陽向礦調(diào)度室匯報“經(jīng)檢查傷員無意識、無呼吸、無脈博，在太陽穴有10公分長傷口凹進去了，右耳有傷8公分長，右耳大出血，左耳出血，嘴里有血跡，傷員無心跳，馬上送出來搶救”。3時06分，傷員霍之泉被送出井口，抬上救護車送往醫(yī)院；3時14分，經(jīng)醫(yī)院檢查后確認霍之泉無心跳、脈博、呼吸，宣布死亡。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，東林煤礦值班調(diào)度主任姚能紅立即向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報，并向南桐管理中心及重慶能投渝新能源有限公司報告。1月12日1時54分許，東林煤礦礦調(diào)度室向萬盛經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局（煤管局）和重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局進行了事故報告。1月12日3時46分, 萬盛經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局（煤管局）向重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局進行了事故報告。

（四）死者及其善后處理情況

經(jīng)事故調(diào)查，事故死者霍之泉，男，43歲，身份證號碼510216197703281616，群眾，東林煤礦掘進113隊職工。事故發(fā)生后，東林煤礦與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書，支付一次性工亡補助金、喪葬補助金、困難補金等費用共計90.59萬元，善后工作得到妥善處理，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

五、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認定，事故發(fā)生的直接原因是：挖裝機司機在挖裝機作業(yè)點巷道北側(cè)高度不符合挖裝機作業(yè)條件、且挖裝機下部墊有放炮后拋落矸石的情況下，違章操作挖裝機進行挖裝作業(yè)；挖裝作業(yè)過程中，挖裝機機身前端突然向巷道北側(cè)偏移，導(dǎo)致位于操作臺的司機的頭部被卡在巷道北側(cè)頂板與挖裝機回轉(zhuǎn)機架之間受擠壓而受傷致死。

（二）事故間接原因

1.巷道實際高度不符合設(shè)計規(guī)定，致使挖裝機操作空間達不到安全運行要求?！?602三段-250m機巷掘進作業(yè)規(guī)程》規(guī)定巷道上高3.152m、下高2.0m、寬3.0m，實際事故發(fā)生地點挖裝機位置巷道上高2.84m、下高1.43 m（不含浮矸0.1-0.4m）、寬3.7m。挖裝機使用說明書要求作業(yè)條件為巷道高、寬不小于2m×2m ，實際挖裝機處北側(cè)巷道高度僅1.43m；礦制定的《3602三段-250m機巷使用ZWY-60/18.5T型挖掘式裝載機技術(shù)安全組織措施》要求挖裝機作業(yè)時距離巷道側(cè)壁不小于0.7m，實際挖裝機距離巷道北側(cè)僅0.6m。

2.事故風險分析和管控不到位。煤礦對使用挖裝機存在上竄下跳和左右擺動、司機沒有安全防護罩和操作空間狹窄的情況，未認真進行事故風險分析研判和采取相應(yīng)的安全防控措施。

3.安全生產(chǎn)管理不到位。有關(guān)安全生產(chǎn)管理人員未正確履行崗位安全管理責任，督促落實安全生產(chǎn)責任制和相關(guān)規(guī)章制度不到位，未認真落實相關(guān)作業(yè)規(guī)程、技術(shù)