甘肅新周煤業(yè)有限責(zé)任公司“10·19”瓦斯（窒息）事故調(diào)查報(bào)告

?????? 2019年10月19日14時(shí)50分許，甘肅新周煤業(yè)有限責(zé)任公司井下2525綜放工作面回風(fēng)巷發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失91.62萬(wàn)元。
　　2019年10月21日20時(shí)25分，甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局接崇信縣應(yīng)急管理局傳真報(bào)告稱：“2019年10月20日上午8點(diǎn)31分，接到甘肅新周煤業(yè)有限責(zé)任公司報(bào)告，該礦一名職工在職工宿舍于10月19日24時(shí)左右突發(fā)疾病，經(jīng)送往安口醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。經(jīng)崇信縣公安機(jī)關(guān)初步查明，該事故發(fā)生在煤礦井下”。接到事故報(bào)告后，隴東監(jiān)察分局立即指派監(jiān)察執(zhí)法人員于當(dāng)晚21時(shí)30分趕至事故礦井，對(duì)事故相關(guān)資料進(jìn)行了初步收集。
　　2019年10月22日，按照煤礦事故調(diào)查處理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局，崇信縣人民政府、縣紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、能源中心、總工會(huì)，依法成立了甘肅新周煤業(yè)有限責(zé)任公司“10·19”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。
　　事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對(duì)事故展開(kāi)了全面調(diào)查，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因和事故報(bào)告情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
　　一、 事故單位概況
　?。ㄒ唬┑V井概況
　　甘肅新周煤業(yè)有限責(zé)任公司原為崇信縣黃花鄉(xiāng)鄉(xiāng)辦集體企業(yè)，籌建于1981年，位于崇信縣新窯鎮(zhèn)上寨子村，2004年4月改制重組，成立了甘肅新周煤業(yè)有限責(zé)任公司，為民營(yíng)企業(yè)，企業(yè)法定代表人祁萬(wàn)錦。礦井工業(yè)儲(chǔ)量為3060.59萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量為1747.9萬(wàn)噸，2006年核定生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年，2009年5月完成60萬(wàn)噸/年項(xiàng)目改擴(kuò)建，2014年核定生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年。
　　企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照：620000000006520，有效期至2024年5月31日；礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證已于2018年5月21日到期，且安全生產(chǎn)許可證已于2018年6月1日注銷。
　　礦井采用斜井多水平上下山開(kāi)拓方式，中央并列抽出式通風(fēng)，運(yùn)煤系統(tǒng)為皮帶運(yùn)輸，輔助提升為斜井串車提升。礦井瓦斯鑒定等級(jí)為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，煤層為易自燃煤層，水文地質(zhì)類型為中等型。
　　目前，井下有1個(gè)2525綜放工作面（因安全生產(chǎn)許可證、采礦許可證到期，于2018年5月21日封閉），礦井壓風(fēng)自救系統(tǒng)、安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)齊全。
　　（二）事故地點(diǎn)概況
　　通過(guò)調(diào)查取證，結(jié)合證人證言和資料分析認(rèn)定，事故地點(diǎn)位于2525綜放工作面回風(fēng)巷密閉墻向外16m處。2525綜放工作面回風(fēng)巷口距密閉墻110m，現(xiàn)場(chǎng)巷道形狀呈不規(guī)則梯形，巷道左幫高1.85m（面向密閉墻，下同），右?guī)透?.5m，巷道中間高2.2m，巷道寬2.48m。該段巷道采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。事發(fā)時(shí)，風(fēng)筒在距密閉墻35m處脫節(jié)斷開(kāi)（距事發(fā)地19m），風(fēng)筒脫節(jié)處向里2m處有一煤堆尺寸為90cm×90cm×30cm，煤堆左方巷幫上的金屬網(wǎng)有130cm×70cm破口，巷幫有明顯片幫痕跡。
　?。ㄈ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故發(fā)生前礦井狀態(tài)
　　事故發(fā)生前，礦井處于停產(chǎn)狀態(tài)，井下僅開(kāi)展排水和瓦斯檢查工作。
　　停產(chǎn)期間，除部分留守礦領(lǐng)導(dǎo)和崗位工外，其余從業(yè)人員全部放假。在停產(chǎn)期間每天分2班下井，每班下井人員為帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1名、水泵工4名、瓦檢員1名，維持礦井的排水、通風(fēng)。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后以及報(bào)告情況
　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
　　2019年10月19日6時(shí)40分，新周煤礦當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)、安全副總工程師馬宗芳、職工朱益民等6人召開(kāi)班前會(huì)，馬宗芳安排朱益民檢查瓦斯，張宏利、王智軍、曹宏剛、梁五虎4人負(fù)責(zé)井下排水。7時(shí)整，6人乘坐人車從副井入井，7時(shí)13分到達(dá)副井底彎道。其后張宏利、王智軍、曹宏剛和梁五虎分頭到排水點(diǎn)排水，馬宗芳到1060變電所。朱益民先后檢查了1060密閉、風(fēng)井底彎道、1060一部絞車硐室、1060水倉(cāng)處瓦斯，7時(shí)24分到達(dá)1060變電所，便在放在變壓器的木板上睡覺(jué)。馬宗芳于10時(shí)30分離開(kāi)1060變電所去801水泵房查看排水及更換紗網(wǎng)情況。12時(shí)39分，朱益民離開(kāi)1060變電所，檢查沿途各檢查點(diǎn)瓦斯。12時(shí)40分，朱益民在1060一部絞車硐室電話通知在801水泵房排水的王智軍和曹宏剛，讓二人開(kāi)啟2525綜放工作面回風(fēng)巷局部通風(fēng)機(jī)。13時(shí)11分，朱益民到達(dá)940變電所，后于14時(shí)14分離開(kāi)。14時(shí)34分，朱益民過(guò)避難硐室口，經(jīng)823車場(chǎng)、回風(fēng)上山，于14時(shí)50分許獨(dú)自進(jìn)入2525綜放工作面回風(fēng)巷密閉處檢查瓦斯時(shí)因缺氧窒息倒地。
　　（二）事故搶救情況
　　19時(shí)14分，馬宗芳經(jīng)過(guò)1060水泵房時(shí)，詢問(wèn)張宏利是否看見(jiàn)朱益民升井，張宏利回答未見(jiàn)人。馬宗芳隨即向調(diào)度室電話查詢朱益民位置，得知朱益民在823水平。隨后在1060變電所交班時(shí)，馬宗芳告訴夜班帶班副總工程師王叔林和瓦檢員朱彥平到823變電所通知朱益民升井。王叔林和朱彥平到823變電所時(shí)，未見(jiàn)朱益民，就去附近的2525綜放工作面回風(fēng)巷尋找。約20時(shí)，二人到2525綜放工作面回風(fēng)巷口以里約80m處時(shí)，看到朱益民頭朝外倒在巷道中，其隨身攜帶的多功能氣體檢測(cè)報(bào)警儀在報(bào)警。當(dāng)二人跑至距朱益民約4m處時(shí)，感覺(jué)呼吸困難，朱彥平攜帶的多功能氣體檢測(cè)報(bào)警儀開(kāi)始報(bào)警，顯示氧氣濃度為14%，于是二人立即后撤。撤退中發(fā)現(xiàn)風(fēng)筒脫節(jié)斷開(kāi)，二人迅速接好風(fēng)筒后撤到801車場(chǎng)。20時(shí)08分，王叔林向調(diào)度室電話匯報(bào)了事故。
　　接到報(bào)告后，值班調(diào)度員莫志龍立即匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)，組織開(kāi)展救援。在稀釋瓦斯期間，王叔林、朱彥平用錨桿和金屬網(wǎng)制作了簡(jiǎn)易擔(dān)架，隨后楊天華和馬宗芳趕到801車場(chǎng)。20時(shí)54分，朱彥平、王叔林、楊天華、馬宗芳四人進(jìn)入2525綜放工作面回風(fēng)巷查看氣體情況，檢查發(fā)現(xiàn)氣體恢復(fù)正常后，返回801車場(chǎng)將檢查情況向調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。21時(shí)15分，調(diào)度室命令4人進(jìn)入2525綜放工作面回風(fēng)巷進(jìn)行救援，4人用簡(jiǎn)易擔(dān)架將朱益民抬至2525綜放工作面回風(fēng)巷口。21時(shí)48分，調(diào)度室電話命令往井上護(hù)送，4人便將朱益民抬到801車場(chǎng)底彎道，用礦車經(jīng)暗斜井、一部暗斜井、副井將朱益民往井上護(hù)送。約24時(shí)，朱益民被救援升井。然后將其送至職工澡堂，進(jìn)行清洗更換衣服后，礦上安排車輛將其送至安口中心衛(wèi)生院，20日2時(shí)經(jīng)診斷確認(rèn)朱益民已死亡。
?????? （三）傷亡人員情況

?。ㄋ模?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故報(bào)告情況
　　事故發(fā)生后，礦長(zhǎng)王成喜于2019年10月20日7時(shí)許到新窯派出所報(bào)案，稱朱益民在本礦職工宿舍里因病死亡。8時(shí)31分，甘肅新周煤業(yè)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理祁高峰到崇信縣應(yīng)急管理局報(bào)告，稱該礦一名職工在職工宿舍于10月19日24時(shí)突發(fā)疾病，經(jīng)送安口醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。后經(jīng)崇信縣公安局、應(yīng)急管理局查明，事故發(fā)生在煤礦井下。2019年10月20日20時(shí)25分崇信縣應(yīng)急管理局向隴東監(jiān)察分局傳真報(bào)告了事故。
　　事故發(fā)生后，負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)工作、停產(chǎn)期間受總經(jīng)理委托臨時(shí)負(fù)責(zé)公司全面工作的副總經(jīng)理祁高峰和礦長(zhǎng)王成喜為逃避責(zé)任，未在規(guī)定的時(shí)限報(bào)告事故，且故意不如實(shí)報(bào)告事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、初步原因等有關(guān)內(nèi)容，形成遲報(bào)、謊報(bào)事實(shí)。
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　　事故發(fā)生后，甘肅新周煤業(yè)有限責(zé)任公司進(jìn)行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)了國(guó)家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。
　　三、事故原因、類別及性質(zhì)
　?。ㄒ唬┲苯釉?br>　　瓦檢員朱益民違章進(jìn)入2525綜放工作面回風(fēng)巷無(wú)風(fēng)段缺氧窒息是本起事故的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因
　　1.礦井局部通風(fēng)技術(shù)管理混亂。一是局部通風(fēng)機(jī)未安排專人進(jìn)行管理，平時(shí)處于停機(jī)狀態(tài)，每次瓦斯檢查前才開(kāi)啟；二是風(fēng)筒脫節(jié)后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并恢復(fù)，造成密閉墻以外35m巷道缺氧；三是局部通風(fēng)機(jī)違規(guī)安設(shè)在回風(fēng)巷中；四是局部通風(fēng)機(jī)安裝時(shí)未制定相關(guān)安全技術(shù)措施、規(guī)定。
　　2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是事故現(xiàn)場(chǎng)巷道變形嚴(yán)重，頂板破碎，未及時(shí)維修維護(hù)；二是風(fēng)筒接頭未按規(guī)定兩邊加反壓邊，風(fēng)筒違規(guī)吊掛通信電纜上，風(fēng)筒落地、多處漏風(fēng)；三是瓦檢員朱益民未按照《新周煤礦停產(chǎn)期間的安全技術(shù)措施》中規(guī)定的“跟班人員和瓦斯檢查員兩人一起嚴(yán)格執(zhí)行巡回檢查措施”的要求，獨(dú)自一人進(jìn)入2525綜放工作面回風(fēng)巷。
　　3.安全隱患排查治理責(zé)任不落實(shí)。一是帶班人員未嚴(yán)格履行帶班職責(zé)，排查現(xiàn)場(chǎng)安全隱患；二是礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，隱患排查治理不深入；三是未嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)期間的安全技術(shù)措施，對(duì)通風(fēng)、瓦檢、頂板支護(hù)等管理要求未落實(shí)到位。
　　4.安全教育培訓(xùn)不到位。一是相關(guān)規(guī)程、措施學(xué)習(xí)貫徹不到位，朱益民未參加學(xué)習(xí)《新周煤礦停產(chǎn)期間的安全技術(shù)措施》；二是朱益民在進(jìn)入無(wú)風(fēng)巷道作業(yè)前未對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行安全辨識(shí)，安全防范意識(shí)差；三是班前會(huì)疏于對(duì)職工的安全教育，僅限于工作安排；四是職工自救能力差，在缺氧環(huán)境下未使用自救器自救。
　?。ㄈ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故性質(zhì)
　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、醫(yī)院診斷證明及崇信縣公安局法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)意見(jiàn)書：（崇）公（司）鑒（法病）字[2019]第038號(hào)，經(jīng)綜合分析認(rèn)定，本起事故是一起責(zé)任事故。
　　（四）事故類別
　　瓦斯（窒息）事故。
　　四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
　　1.朱益民，當(dāng)班瓦檢員，負(fù)責(zé)井下瓦斯檢查工作。違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，窒息致死，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
　　2.馬宗芳，安全副總工程師，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未嚴(yán)格履行帶班職責(zé)，未執(zhí)行雙崗巡回檢查措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議處9000元的罰款。
　　3.姚世林，安全副礦長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)礦井事故隱患排查治理工作監(jiān)督檢查不到位，對(duì)