豐城市平安煤礦“9·23”墜罐事故

調(diào)查報(bào)告

豐城市平安煤礦“9·23”墜罐事故調(diào)查組

二〇一九年十月二十一日

2019年9月23日0時(shí)08分，江西省豐城市平安煤礦（以下簡稱平安煤礦）主立井發(fā)生一起墜罐事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失519萬元。

事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部、國家煤礦安全監(jiān)察局、江西省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后作出重要批示。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局（以下簡稱贛中監(jiān)察分局）會同宜春市監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會，依法成立了事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組三個(gè)小組，全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因和暴露的突出問題，提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

平安煤礦距離豐城市城區(qū)約23km，行政區(qū)劃隸屬豐城市董家鎮(zhèn)管轄。該礦屬個(gè)人合伙私營企業(yè)，法人代表金長青，股東及股份構(gòu)成情況：徐春娣占股43.9%，宋立團(tuán)占股17.56%，金長青占股8.78%，朱春華占股8.78%，熊善輝占股4.83%，其他小股東占股16.15%。

礦井始建于1998年，2001年初投產(chǎn)。2006年核定生產(chǎn)能力3萬t/a。2011年6月,江西省工業(yè)和信息化委員會同意平安煤礦6萬t/a擴(kuò)建項(xiàng)目立項(xiàng)。2015年1月，宜春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對豐城市平安煤礦擴(kuò)建項(xiàng)目竣工驗(yàn)收進(jìn)行了批復(fù)。礦井采用立井開拓方式，布置4條井筒：主立井、新立井、副立井、立風(fēng)井。煤礦屬高瓦斯礦井，煤層自燃傾向性等級為自燃、煤塵有爆炸性、水文地質(zhì)類型劃分為中等。

（二）證照情況

該礦采礦許可證有效期至2019年9月29日，證號C3600002010101120078952；安全生產(chǎn)許可證有效期至2019年9月29日，證號（贛）MK安許證字﹝（2018）023﹞；主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證有效期至2021年5月31日，證號362202196508192539；工商營業(yè)執(zhí)照有效期為長期，證號913600006697541118。

（三）安全生產(chǎn)管理情況

礦井設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備了安全生產(chǎn)管理人員。法人代表金長青，負(fù)責(zé)礦井重大事項(xiàng)決策；礦長龔海華主持礦井安全生產(chǎn)全面工作；安全副礦長熊忠成主管礦井安全生產(chǎn)工作；生產(chǎn)副礦長劉青平主管礦井生產(chǎn)安全工作；機(jī)電副礦長朱春華主管礦井機(jī)電工作，實(shí)際負(fù)責(zé)礦井后勤銷售工作，礦井機(jī)電工作實(shí)際由股東歐陽可輝①負(fù)責(zé)；總工程師

付瑞平主管生產(chǎn)技術(shù)工作。上述6人均持有有效的安全生產(chǎn)①歐陽可輝2019年以前一直擔(dān)任機(jī)電副礦長，2019年因其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過期不能再擔(dān)任機(jī)電副礦長，但煤礦決定仍由其負(fù)責(zé)全礦的機(jī)電管理工作。

知識和管理能力考核合格證。

（四）平安煤礦關(guān)閉退出情況

2019年9月3日，平安煤礦向豐城市董家鎮(zhèn)人民政府申請，計(jì)劃于2019年9月29日關(guān)閉礦井。董家鎮(zhèn)人民政府于9月4日向豐城市人民政府請示關(guān)閉該礦。9月17日，豐城市人民政府批復(fù)同意關(guān)閉。

煤礦于2019年9月6日起回撤井下設(shè)備設(shè)施，事故發(fā)生時(shí)，煤礦副立井已經(jīng)回撤完畢并填平井口，主立井區(qū)域正在回撤設(shè)備。

（五）事故地點(diǎn)基本情況

事故地點(diǎn)為主立井，該井筒井口標(biāo)高+60.13m，井底標(biāo)高-197.8m，井深257m。井筒直徑2.6m，裝備單層罐籠混合提升，主要擔(dān)負(fù)提煤、提矸、升降人員、運(yùn)送材料設(shè)備、進(jìn)風(fēng)等。安裝一臺JTP1.6×1.5P型礦用提升絞車，牽引一個(gè)GLS0.5/6/1/1型罐籠，配置一臺YTS315S-6型提升機(jī)專用變頻調(diào)速異步電動(dòng)機(jī)，提升鋼絲繩與罐籠采用XS75型楔形繩環(huán)連接裝置連接。井筒采用鋼結(jié)構(gòu)井架，安裝有2根制動(dòng)繩

和2根罐道繩。

（6）事故發(fā)生前的作業(yè)活動(dòng)

2019年9月5日，煤礦決定回撤設(shè)備關(guān)閉退出，并將回撤設(shè)備工程承包給萍鄉(xiāng)的工程隊(duì)（以下簡稱萍鄉(xiāng)隊(duì)）。9月6日，副立井區(qū)域停止采掘作業(yè)，萍鄉(xiāng)隊(duì)開始回撤井下設(shè)備。9月16日，副立井區(qū)域設(shè)備拆除完畢。9月17日，主立井區(qū)域停止采掘作業(yè)，開始回撤井下設(shè)備。為加快進(jìn)度，萍鄉(xiāng)隊(duì)由5人增加至11人，分早、中兩個(gè)班作業(yè)。9月20日，為了趕工期，礦里決定從21日起增加夜班，由熊善輝負(fù)責(zé)，夜班組成人員為煤礦自身職工。熊善輝為煤礦股東，原任煤礦副礦長，因年齡超過60歲，2018年安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過期后，不再擔(dān)任副礦長職務(wù)，但煤礦仍決定其行使副礦長的職權(quán)，在礦井關(guān)閉過程中負(fù)責(zé)全礦設(shè)備回撤工作。

2019年9月19日，豐城市煤炭工業(yè)管理局（以下簡稱豐城市煤管局）通知自9月20日16時(shí)起全市地方煤礦停止井下一切作業(yè)，只允許2人下井通風(fēng)排水，但平安煤礦未執(zhí)行監(jiān)管指令。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年9月22日夜班，熊善輝帶領(lǐng)歐陽可輝、黎生校、郭哭根三人到主立井乘罐籠下井，在下放過程中因提升鋼絲繩斷裂，導(dǎo)致墜罐。當(dāng)時(shí)萍鄉(xiāng)隊(duì)中班4名工人何學(xué)群、龍水萍、劉國萍、陳上義在井底車場等待乘罐上井，目睹了墜罐。隨即打電話向井口匯報(bào)，井口得知墜罐信息后，電話向萍鄉(xiāng)隊(duì)領(lǐng)隊(duì)陳茂軍匯報(bào)，陳茂軍隨后報(bào)告了煤礦副礦長劉青平，劉青平立刻打電話到井下了解情況。井下工人說罐籠掉下去了，罐籠里面的人沒有反應(yīng)了，劉青平隨即通知法人代表金長青、礦長龔海華、總工程師付瑞平等人，并趕往主立井，在再次電話確認(rèn)事故后，安排井下萍鄉(xiāng)隊(duì)4名工人將熊善輝等人搬運(yùn)至井底大巷，等待救援。

（二）事故報(bào)告及應(yīng)急處置情況

1.事故報(bào)告情況

9月23日0時(shí)38分，豐城市公安局河州派出所值班輔警熊偉（死者熊善輝兒子）接到其表兄吳達(dá)兵電話，說熊善輝在礦上出事了，熊偉隨后請假開車趕往煤礦。熊偉到煤礦了解情況后，于2時(shí)57分向豐城市公安局110報(bào)警。2時(shí)59分，煤礦法人代表金長青向董家鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任徐美華報(bào)告發(fā)生了事故。徐美華接報(bào)后于3時(shí)6分、3時(shí)9分分別向鎮(zhèn)長陳艷東、分管副書記鄭聯(lián)州匯報(bào)，3時(shí)14分，向豐城市煤管局安監(jiān)科科長丁將翰匯報(bào)，3時(shí)20分，向鎮(zhèn)黨委書記胡艷匯報(bào)，鎮(zhèn)上接報(bào)后立即向豐城市政府匯報(bào)。3時(shí)16分，豐城市煤管局局長過小華接到副市長羅光輝電話，告知平安煤礦出事故了，叫他立即查明情況，與此同時(shí)丁將翰向局長過小華匯報(bào)平安煤礦發(fā)生了事故。隨即過小華打電話給平安煤礦法人代表金長青，確認(rèn)平安煤礦發(fā)生了墜罐事故，4人被困在罐籠。過小華立即帶領(lǐng)副局長徐忠亮、萬衛(wèi)文趕赴現(xiàn)場，同時(shí)向贛中監(jiān)察分局匯報(bào)，并通知豐城市礦山救護(hù)隊(duì)趕赴現(xiàn)場。

接到事故報(bào)告后，國家煤礦安全監(jiān)察局在江西督查煤礦安全生產(chǎn)工作組成員夏仕柏、江西煤礦安全監(jiān)察局局長趙蘇啟、副局長楊市龍帶領(lǐng)有關(guān)處室、省應(yīng)急廳煤監(jiān)處處長涂國林，宜春市常務(wù)副市長蔡清平、副市長夏紅色，贛中監(jiān)察分局、宜春市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援。

2.事故應(yīng)急救援處置情況

事故發(fā)生后，豐城市成立了以副市長羅光輝為總指揮的事故救援指揮部，豐城市礦山救護(hù)隊(duì)出動(dòng)指戰(zhàn)員15名，指揮車一輛，救護(hù)車一輛，于4時(shí)30分到達(dá)平安煤礦。5時(shí)40分，提升吊桶安裝完畢，2名救護(hù)隊(duì)員攜帶技術(shù)裝備下井勘查，于6時(shí)27分將22日中班萍鄉(xiāng)隊(duì)的4名工人救護(hù)升井，升井途中發(fā)現(xiàn)提升鋼絲繩中段有打結(jié)情況，指揮部立即決定更換新鋼絲繩。10時(shí)10分，鋼絲繩換好后，6名救護(hù)隊(duì)員分兩批下井，將熊善輝等4人分兩批救援至地面，經(jīng)確認(rèn)，死亡。12時(shí)25分，救援結(jié)束。

3.善后處理情況

救援結(jié)束后，董家鎮(zhèn)黨委政府積極做好善后賠償工作，指導(dǎo)煤礦先后與4名遇難者的家屬簽訂了賠償協(xié)議并支付了賠償金。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

為查明事故原因，2019年9月23日，豐城市礦山救護(hù)隊(duì)下井將提升鋼絲繩與罐籠的連接裝置——楔形繩環(huán)拆除并運(yùn)至地面。9月25日，贛中監(jiān)察分局周黎斌、國家安全生產(chǎn)長沙礦山機(jī)電檢測檢驗(yàn)中心李勇、豐城市礦山救護(hù)隊(duì)周偉、張力軍4人下井勘查事故現(xiàn)場。

楔形繩環(huán)現(xiàn)狀如圖1、圖2、圖3所示

圖1楔形繩環(huán)側(cè)面??????圖2楔形繩環(huán)鋼絲繩斷口??????圖3楔形繩環(huán)斷繩端

從上圖可見，提升鋼絲繩在與楔形繩環(huán)的出口斷面處斷裂。對提升鋼絲繩斷口處斷絲情況分析發(fā)現(xiàn)，斷口處的鋼絲銹蝕嚴(yán)重，基本無油，斷口呈縮徑狀，部分鋼絲斷口截面顯示為亮點(diǎn)，部分鋼絲斷口截面顯示無亮點(diǎn)，顯示為亮點(diǎn)的鋼絲為事故時(shí)發(fā)生斷裂，顯示無亮點(diǎn)的鋼絲呈銹蝕狀，可以推斷為事故前已斷裂。經(jīng)現(xiàn)場核實(shí)，提升鋼絲繩的結(jié)構(gòu)為18×7，總共由126根鋼絲組成，斷口顯示為亮點(diǎn)的鋼絲數(shù)量為30根，斷口無明顯亮點(diǎn)的鋼絲數(shù)量為96根。

此外，對懸掛在井筒中的事故提升鋼絲繩另一端斷口處進(jìn)行了現(xiàn)場核實(shí)，其狀況與楔形繩環(huán)斷口處的鋼絲情況基本吻合。懸掛于井筒中的鋼絲繩另一端斷口情況如圖4、圖5所示。

圖4鋼絲繩另一端斷口情況????????圖5鋼絲繩另一端斷口處的鋼絲情況

事故后罐籠立于井底搭設(shè)的木板上，其位置和形態(tài)與正常提升時(shí)的停罐位置類似。經(jīng)勘查，事故罐籠變形不嚴(yán)重，安裝在罐籠兩側(cè)的2個(gè)防墜器的滑楔完好，防墜器啟動(dòng)傳動(dòng)機(jī)構(gòu)銹蝕嚴(yán)重，其現(xiàn)狀如圖6、圖7、圖8、圖9所示。

圖6?防墜器傳動(dòng)機(jī)構(gòu)情況

圖7防墜器傳動(dòng)機(jī)構(gòu)情況

圖8???防墜器滑楔情況???????????????????圖9??防墜器滑楔情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故罐籠的2個(gè)防墜器附近的制動(dòng)鋼絲繩上均無明顯制動(dòng)痕跡；對安裝在井架上的2個(gè)緩沖器和與制動(dòng)繩連接的緩沖鋼絲繩進(jìn)行核查，未發(fā)現(xiàn)緩沖鋼絲繩發(fā)生緩沖作