一、概述

2020年1月11日16時(shí)23分，重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司水江煤礦+430mS14煤倉發(fā)生一起其他事故，死亡1人、輕傷2人，直接經(jīng)濟(jì)損失184.64萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律、法規(guī)，成立了重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司水江煤礦“1·11”其他事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局依法牽頭組織，南川區(qū)人民政府，南川區(qū)監(jiān)察委員會，南川區(qū)煤炭管理局、應(yīng)急管理局、公安局、總工會派人參加，并邀請南川區(qū)人民檢察院派人參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，勘察了井下事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問了有關(guān)人員，查閱了相關(guān)圖紙、資料，并召開了事故調(diào)查分析會。事故調(diào)查組查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故單位概況

（一）基本情況

重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司水江煤礦（以下簡稱水江煤礦）始建于1958年，原為涪陵地區(qū)水江煤礦，為地方國有煤礦， 2000年改制為民營企業(yè)，隸屬于重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司。經(jīng)1980年、1990年、2012年3次技改后，礦井核定生產(chǎn)能力30萬噸/年。

水江煤礦營業(yè)執(zhí)照為91500119MA5U621R9U，有效期限為永久；礦井采礦許可證證號為C5000002009051130016198，有效期至2020年12月31日；礦井安全生產(chǎn)許可證證號為(渝)MK安許證字﹝2017﹞1702002B，有效期至2020年5月30日；礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證有效期至2022年7月30日。礦井證照齊全合法有效。

（二）開采條件

礦井開采南桐煤田九井井田九井向斜西翼，礦區(qū)范圍由24個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，礦區(qū)面積3.6323 Km2，主采二疊系龍?zhí)督MK1煤層，平均煤厚1.83m，平均傾角28°，開采標(biāo)高+430m-+630m。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為復(fù)雜，煤層自燃傾向性等級為Ⅲ類，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性。

（三）開采現(xiàn)狀

礦井采用平硐+暗斜井開拓，主平硐標(biāo)高+630m，生產(chǎn)水平為+430m水平，生產(chǎn)采區(qū)有+430m水平南翼采區(qū)和北翼采區(qū)，布置有2個(gè)采煤工作面和1個(gè)掘進(jìn)工作面。

采煤工作面采用走向長壁采煤法，后退式開采，全部垮落法管理采空區(qū)，采用刮板輸送機(jī)運(yùn)輸煤炭，N5133采煤工作面為綜采， S5133采煤工作面為普采，單體液壓支柱支護(hù)頂板。運(yùn)輸方式大巷為機(jī)車牽引礦車運(yùn)輸，斜井采用絞車串車提升。

礦井通風(fēng)方法為抽出式，通風(fēng)方式為中央并列式。排水為機(jī)械抽排與平硐自流排水相結(jié)合，機(jī)械抽排采用分段排水方式，建有+500m、+430m水泵房。礦井實(shí)行雙回路供電，分別來自國網(wǎng)重慶市電力公司南川區(qū)供電分公司35kV青龍變電所和水江變電所。礦井建有地面永久性瓦斯固定抽放泵站，裝機(jī)為2臺85 m3/min抽放泵，裝備KJ90N安全監(jiān)控系統(tǒng)，并與南川區(qū)煤管局監(jiān)控中心遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)。

（四）安全管理情況

水江煤礦成立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，配備了礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機(jī)電副礦長等礦級領(lǐng)導(dǎo)，配備了安全、機(jī)電等副總工程師，設(shè)置了安監(jiān)科、生產(chǎn)技術(shù)科、地測與防治水科、通風(fēng)科、機(jī)運(yùn)科、職業(yè)病防治科、調(diào)度室等科室及采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、機(jī)運(yùn)隊(duì)、防突隊(duì)、探放水隊(duì)等基層隊(duì)。配備了科、室、隊(duì)負(fù)責(zé)人和有關(guān)安全管理人員。礦井制定了安全生產(chǎn)管理制度和崗位責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)過培訓(xùn)并取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，礦井按規(guī)定配備了特種作業(yè)人員。

三、事故區(qū)域概況

事故發(fā)生在+430m水平S14煤倉。S14煤倉位于+430m水平南翼采區(qū)，為S5133采煤工作面采出的煤炭存儲所用。煤倉上口與S14上山皮帶巷相連，煤倉放煤口與裝煤巷相連。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，S14煤倉經(jīng)煤倉進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷全風(fēng)壓通風(fēng)，風(fēng)量正常；內(nèi)部為不規(guī)則圓形，直徑5.0m，采用錨網(wǎng)支護(hù)，頂幫完好，無危巖懸矸，斜長10.36m，傾角70 °，幫壁系有3根直徑10mm的尼龍繩，現(xiàn)場人員介紹為煤倉清浮煤使用的安全繩。煤倉內(nèi)約有100噸煤炭。煤倉上口不規(guī)則，安設(shè)有鐵柵欄；煤倉裝煤巷停有10輛重車，煤倉放煤口向外13m處有一調(diào)度絞車（型號JD-11.4KW），向里11.5m為南翼采區(qū)變電所；裝煤巷放煤口處巷道寬3.8m，高2.8m；煤倉放煤口長寬高分別是1300mm、 660mm、540mm，放煤口距離煤倉下部4.06m，放煤口距裝煤巷軌道面1.48m，堆有煤炭約10噸；調(diào)度絞車側(cè)距離放煤口2.0m有安全帽一頂和解放牌膠鞋一雙，安全帽無破損；裝煤巷未見血跡等其它痕跡；裝煤巷頂板完好，無冒頂?shù)粼痊F(xiàn)象。（詳細(xì)情況見事故現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄）

四、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月11日12時(shí)，采煤隊(duì)副隊(duì)長甯小林（死者）主持召開班前會，共12人參加。當(dāng)班工作安排：王文東、梁述倫（傷者）、趙大友（傷者）、羅光華4人到S14煤倉清理煤炭，由副班長王文東負(fù)責(zé)；其他8人到S5133采煤工作面回柱放頂，由班長韋統(tǒng)權(quán)負(fù)責(zé)，并強(qiáng)調(diào)了采煤工作面回柱及煤倉清理的安全注意事項(xiàng)。

班前會結(jié)束后，13時(shí)30分，班組人員乘坐平巷人車入井。14時(shí)30分，王文東班組4人到達(dá)S14煤倉，王文東安排羅光華、趙大友負(fù)責(zé)放煤裝車，王文東、梁述倫負(fù)責(zé)煤倉清掏煤炭，梁述倫操作，王文東監(jiān)護(hù)。工作安排好后，他們開始掏煤炭和裝車工作，裝完13車后車場無空礦車，趙大友到煤倉告知王文東，王文東、梁述倫、趙大友便到放煤口車場休息。15時(shí)50分，空礦車到達(dá)車場，4人繼續(xù)按分工開展工作。16時(shí)，安監(jiān)員（安全檢查工）楊國六到達(dá)煤倉車場并進(jìn)入煤倉查看，看到整個(gè)煤倉呈漏斗形，煤倉邊緣煤堆有2米多高，梁述倫站在煤堆頂部正在向煤倉底部溜煤口鏟煤，王文東在監(jiān)護(hù)，兩人系著安全繩。楊國六在煤倉看了一會兒，煤堆突然失穩(wěn)垮落，梁述倫隨煤炭下溜到煤倉底部附近，同時(shí)被下溜的煤炭掩埋至胸部。

（二）搶險(xiǎn)救援情況

王文東發(fā)現(xiàn)梁述倫被掩埋后，立刻去扒梁述倫周圍的煤炭，但當(dāng)時(shí)煤炭太多，無法將梁述倫扒出，于是喊楊國六趕緊去多喊些人來施救。楊國六跑到大巷后看見了羅光華，就讓羅光華打電話匯報(bào)調(diào)度室，16時(shí)23分，羅光華電話匯報(bào)調(diào)度室“南面煤倉煤炭垮落，有人被埋”。趙大友聽到呼救聲，隨楊國六返回煤倉施救，2人回到煤倉后，王文東喊楊國六馬上下去放煤炭，以便把梁述倫埋著的煤炭松動(dòng)一下。楊國六立即到放煤口準(zhǔn)備與羅光華一起放煤。與此同時(shí)，趙大友跑到梁述倫掉落處與王文東一起扒梁述倫身上的煤炭，王文東感覺梁述倫被埋太深，兩人無法將其扒出，于是他又爬出煤倉喊人，剛出煤倉便碰到從S5133采煤工作面過來的采煤隊(duì)副隊(duì)長甯小林，甯小林了解了一下情況后立即進(jìn)入煤倉底部到梁述倫被埋處與趙大友一起施救。

經(jīng)過緊張施救，梁述倫小腿以上已露了出來，甯小林發(fā)現(xiàn)套在梁述倫身上的安全繩勒得太緊，便解掉了梁述倫身上的安全繩。在煤倉附近的王文東聽到甯小林在喊把安全繩甩下來，就甩了一根安全繩下去，但他們沒有抓住安全繩，這時(shí)煤倉邊緣的煤堆又發(fā)生垮落，將梁述倫、趙大友和甯小林三人全部掩埋。16時(shí)25分，皮帶機(jī)頭處檢查瓦斯的瓦檢員陳大平聽到煤倉呼救，立即跑到S5133采煤工作面下出口通過語音廣播向工作面呼救，帶班領(lǐng)導(dǎo)楊世文聽到語音后立即組織人員趕往S14煤倉，組織現(xiàn)場施救，并安排人員隨時(shí)與調(diào)度室匯報(bào)。調(diào)度室人員也將井下能調(diào)往事故地點(diǎn)施救的人員全部調(diào)往S14煤倉參與施救，并第一時(shí)間安排礦救護(hù)隊(duì)快速趕往事故地點(diǎn)施救。

梁述倫、趙大友、甯小林被煤炭掩埋后，王文東立即喊楊國六趕緊放煤，由于放煤口閘門過小，被掩埋人員放至放煤口閘門處卡住，只能現(xiàn)場拆卸放煤口閘門。17時(shí)05分，甯小林、梁述倫、趙大友先后全部救出。人員救出后，甯小林受傷嚴(yán)重，處于昏迷狀態(tài)，有脈搏、微弱呼吸等生命體征，礦長曾憲軍指示，在救護(hù)隊(duì)到達(dá)前，對甯小林進(jìn)行人工呼吸、心肺復(fù)蘇等搶救措施，將梁述倫、趙大友快速運(yùn)送出井。梁述倫、趙大友于18時(shí)30分被運(yùn)送出井并送往水江鎮(zhèn)醫(yī)院救治。救護(hù)隊(duì)約17時(shí)20分時(shí)趕到施救地點(diǎn)，對甯小林繼續(xù)進(jìn)行施救，18時(shí)40分，根據(jù)救護(hù)隊(duì)報(bào)告，甯小林雖有生命體征，但現(xiàn)場施救困難，調(diào)度室同意將甯小林快速運(yùn)送出井。19時(shí)10分，甯小林被運(yùn)送出井后立即送往南川新宏仁醫(yī)院搶救。1月11日21時(shí)13分，醫(yī)院確認(rèn)甯小林經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故報(bào)告情況

1月11日16時(shí)23分，水江煤礦地面調(diào)度室接到井下事故報(bào)告，礦長曾憲軍按規(guī)定向南川區(qū)煤炭管理局進(jìn)行了電話報(bào)告，南川區(qū)煤炭管理局向重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局進(jìn)行了電話報(bào)告，渝中監(jiān)察分局向重慶煤監(jiān)局進(jìn)行了書面報(bào)告。

（四）善后處理情況

經(jīng)調(diào)查，事故造成1人死亡，2人輕傷。死者甯小林，男，45歲，采煤工，工齡21年，經(jīng)礦井全員安全培訓(xùn)考核合格。由重慶市法醫(yī)學(xué)會鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（渝法醫(yī)所﹝2020﹞病理B鑒字第4號）尸檢檢驗(yàn)意見為：甯小林之死符合顱腦損傷死亡。事故發(fā)生后，水江煤礦按規(guī)定與死者家屬通過協(xié)商達(dá)成賠償協(xié)議，由煤礦一次性賠償家屬喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、困難補(bǔ)助金共計(jì)100萬元，死者家屬情緒穩(wěn)定。

五、事故原因、類別及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認(rèn)定，事故的直接原因是：

當(dāng)班采煤隊(duì)副隊(duì)長甯小林未采取安全措施進(jìn)入煤倉盲目施救，被垮落的煤炭掩埋致其死亡。

（二）間接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認(rèn)定，事故的間接原因是：

1.?礦井安全生產(chǎn)管理混亂。落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，未組織對煤倉進(jìn)行隱患排查治理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故煤倉易堆集煤炭的事故隱患。對重點(diǎn)工作安全管理失控，未將進(jìn)入煤倉進(jìn)行清理作為一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)較高的重點(diǎn)工作進(jìn)行安全管控，礦井對此項(xiàng)工作長期處于失控狀態(tài)，任由采煤隊(duì)自行安排。礦井安全管理人員嚴(yán)重失職，安全副礦長在得知當(dāng)班采煤隊(duì)將進(jìn)行煤倉清理工作后，未采取任何措施進(jìn)行管控，知而不管。

2.?現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位。事故當(dāng)班，礦井未按《+430mS14煤倉清理的安全技術(shù)措施》規(guī)定安排礦級、隊(duì)級、安監(jiān)員全程跟班督導(dǎo)，現(xiàn)場安全管理處于失控狀態(tài)。礦級帶班領(lǐng)導(dǎo)、跟班隊(duì)干在事故發(fā)生前，均未到過S14煤倉檢查，未將S14煤倉作為重點(diǎn)安全檢查地點(diǎn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止職工現(xiàn)場違章行為。

3.礦井對職工安全教育和培訓(xùn)不到位。未能教育和督促職工嚴(yán)格執(zhí)行《+430mS14煤倉清理的安全技術(shù)措施》，礦井組織的安全培訓(xùn)參加人員不齊，2019年7月、11月采煤隊(duì)兩次學(xué)習(xí)記錄中，均無王文東、梁述倫的參加貫徹學(xué)習(xí)培訓(xùn)的簽字記錄，且事故當(dāng)班班前會也未認(rèn)真貫徹學(xué)習(xí)清理煤倉的安全技術(shù)措施。

3.職工安全意識淡薄。職工掌握崗位危險(xiǎn)因素和防范措施認(rèn)識不足，