陳家山煤礦發(fā)生瓦斯爆炸事故

2004年11月28日7時06分，陜西省銅川礦務(wù)局陳家山煤礦發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成166人死亡，45人受傷，直接經(jīng)濟損失4165.9萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。胡錦濤總書記，溫家寶總理、黃菊副總理和周永康、華建敏國務(wù)委員分別作出重要批示，要求盡最大努力減少傷亡人數(shù)，防止次生災(zāi)害發(fā)生，妥善安置遇難職工家屬；派出了以尤權(quán)副秘書長為組長的國務(wù)院工作組，趕赴現(xiàn)場指揮搶救和善后處理工作。

11月29日，依照國家有關(guān)法律法規(guī)，并報經(jīng)國務(wù)院同意，成立了以原國家煤礦安全監(jiān)察局局長王顯政為組長，陜西省原代省長陳德銘、監(jiān)察部副部長陳昌智、全國總工會書記處書記張鳴起、原國家煤礦安全監(jiān)察局副局長趙鐵錘、陜西省原副省長鞏德順為副組長的國務(wù)院陜西省銅川礦務(wù)局陳家山煤礦“11.28”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組。

11月30日.成立了由趙鐵錘同志兼任組長，國家煤礦安全監(jiān)察局、監(jiān)察部、全國總工會和陜西省人民政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的國務(wù)院陜西省銅川礦務(wù)局陳家山煤礦“11.28”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)、管理、綜合三個工作小組。同時，聘請l0名專家組成專家組，協(xié)助事故調(diào)查。

經(jīng)過對井下現(xiàn)場勘查、查閱相關(guān)資料以及對事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查并經(jīng)反復(fù)研究論證，查明了發(fā)生此次事故的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。

一、事故單位概況

陳家山煤礦隸屬于陜西省銅川礦務(wù)局，位于銅川市耀州區(qū)北部約40公里處，為焦坪礦區(qū)西部邊緣井田，走向長5.5公里，傾斜寬3.7公里，面積20.4平方公里，可采儲量1.5億噸，礦井設(shè)計能力為150萬噸/年，服務(wù)年限約70年。1970年2月建礦，1979年6月一期工程投產(chǎn)，1982年12月二期工程投產(chǎn)，1997年核定礦井生產(chǎn)能力150萬噸/年。至事故前2004年已生產(chǎn)原煤214.4萬噸。讀礦采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照、礦長資格證齊全。現(xiàn)有職工3504人。

該礦屬高瓦斯礦井，井田內(nèi)煤，油、氣共生。礦井主要開采侏羅系4--2#煤層，煤層平均厚度12米，煤種為不粘結(jié)長焰煤，煤層堅硬。煤層有自燃發(fā)火危險，發(fā)火期一般為3--6個月，最短24天，屬容易自燃煤層。煤塵爆炸指數(shù)為35.42%，有爆炸危險。礦井設(shè)有3

套獨立的瓦斯抽放系統(tǒng)。礦井采用灌漿、汽霧阻化、堵漏風(fēng)、注氮氣、注凝膠等綜合防滅火措施，建有灌漿系統(tǒng)、阻化劑系統(tǒng)、注氮系統(tǒng)和凝膠防滅火工藝系統(tǒng)。礦井安裝有監(jiān)控系統(tǒng)和束管監(jiān)測系統(tǒng)。

礦井采用平硐與斜井開拓方式，走向長壁綜合機械化低位放頂煤采煤方法，全部垮落法管理頂板。掘進(jìn)采用綜合機械化掘進(jìn)和炮掘。采用多井筒進(jìn)風(fēng)、邊界抽出式通風(fēng)方式。采掘生產(chǎn)集中在四采區(qū)，采區(qū)內(nèi)布置有1個回采工作面、3個綜掘工作面、1個炮掘工作面和1個回撤工作面。事故當(dāng)班，在四采區(qū)共有293人作業(yè)。

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

2004年11月23日l0時30分左右，回順老塘側(cè)放頂放炮后不久，在上隅角采空區(qū)發(fā)生瓦斯爆燃，83～89號液壓支架后溜槽處發(fā)現(xiàn)明火，井伴隨大量青煙。經(jīng)礦救護(hù)隊員采用干粉滅火器將明火撲滅。隨后，工作面采取了灑水等措施降溫。24日12時10分上隅角再次發(fā)生瓦斯爆燃，且工作面煙霧很大，隨后發(fā)現(xiàn)53號液壓支架的尾粱下部著火，經(jīng)采用泡沫滅火器和灑水等措施將明火撲滅。

在徹底撲滅了23日、24日先后發(fā)生的兩次瓦斯厚燃引起的井下明火之后，從24日開始，井下工作面加快推進(jìn)速度，不放頂煤，同時在灌漿巷灌漿、注凝腔，在工作面架間噴灑阻化劑，在聯(lián)絡(luò)巷利用抽放鉆孔向采空區(qū)注水，井由一個救護(hù)小隊現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)。到28日，工作面共向前推進(jìn)了27米。

11月28日7時10分，并下四泵房安檢員韓朝云向調(diào)度室匯報聽到爆炸聲、巷道煙霧大，隨之安子溝抽放泵站電話匯報，安子溝風(fēng)井防爆門被摧毀，有黑煙冒出。事故發(fā)生后，銅川礦務(wù)局、陳家山煤礦迅即成立事故搶險救災(zāi)指揮部，并在井下設(shè)立搶救基地。礦救護(hù)中隊、局救擴大隊及省內(nèi)下石節(jié)、廣陽、崔家溝、蒲白，蹬合，韓城礦務(wù)局救護(hù)隊及時趕到投入搶險，救出傷員45人。但終因有毒有害氣體濃度大、溫度高等原因，救護(hù)隊一直無法進(jìn)入415采煤工作面、416掘進(jìn)工作面。

12月1日，搶險救災(zāi)指揮部再次研究搶救方案，確定封閉415工作面，以注氮方式進(jìn)行滅火。12月2日凌晨對415工作面入口密閉噴聚胺脂強化密閉效果，同時向密閉區(qū)內(nèi)實施注氮氣。3時25分至10時53分，井下又發(fā)生4次爆炸。由于指揮得當(dāng)，井下參與救災(zāi)的61名救護(hù)隊員無人員傷亡。

12月2日3時25分爆炸發(fā)生后，時任國家煤礦安全監(jiān)察局副局長趙鐵錘、陜西省原代省長陳德銘、原副省長鞏德順等領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，組織研究滅火方案。搶險救災(zāi)指揮部根據(jù)災(zāi)區(qū)情況，認(rèn)為415工作面連續(xù)爆炸著火嚴(yán)重，搶險救災(zāi)人員不能進(jìn)入災(zāi)區(qū)，確定采用注水滅火的方案并開始實施。至2005年2月14日共向井下注水44.3X10(4)立方米，2月16日，經(jīng)救護(hù)隊員探明。注水滅火達(dá)到預(yù)期效果，2月22日礦井主通風(fēng)系統(tǒng)恢復(fù)，開始實施排水，巷道維修及搜救遇難礦工的工作。

在方案實施過程中，搶險救災(zāi)指揮部不斷修改完善滅火方案。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局局長李毅中多次聽取事故搶險工作匯報并作出具體指示，派出有關(guān)同志到現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局副局長王顯政、國家煤礦安全監(jiān)察局局長趙鐵錘、陜西省副省長洪峰親臨現(xiàn)場，趙鐵錘、洪峰同志還探人事故井下指導(dǎo)搶險工作。截至2005年8月17日，166名遇難人員遺體全部找到，并得到逐—辨認(rèn)和妥善處理，事故搶險救災(zāi)、善后工作、井下勘察工作相繼結(jié)束。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局先后14次以值班信息和專題報告形式向國務(wù)院報告搶險救災(zāi)和事故調(diào)查工作進(jìn)展情況。

三、事故性質(zhì)及原因

(一)事故直接原因

位于415工作面頂部的l號聯(lián)絡(luò)巷與高位巷連接處，2004年11月24日8點班封閉后，造成1號聯(lián)絡(luò)巷為盲巷，并形成瓦斯積聚，積聚的瓦斯通過1號聯(lián)絡(luò)巷與運輸順槽連接的交叉口及周圍裂隙不斷涌入工作面下隅角液壓支架尾粱后側(cè)區(qū)域，由于1號支架處冒頂增大了該處頂部裂隙，進(jìn)一步增加了瓦斯涌出量，使該區(qū)域瓦斯積聚并達(dá)到爆炸界限；在下隅角靠采空區(qū)側(cè)進(jìn)行強制放頂時，違章放炮產(chǎn)生明火引瓣瓦斯。

(二)事故間接原因

1.采區(qū)和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。陳家山煤礦為高瓦斯礦井，開采的煤層為易自然煤層，綜放工作面布置高位巷作為專用排瓦斯巷，違反《煤礦安全規(guī)程》第137條第七款的規(guī)定：四采區(qū)二水平大巷存在同一條巷道一段為進(jìn)風(fēng)，一段為回風(fēng)的嚴(yán)重安全隱患；火工晶管理混亂，并違反作業(yè)規(guī)程的規(guī)定在下隅角靠采空區(qū)側(cè)進(jìn)行強制放頂放炮；瓦斯治理“十二字方針(即先抽后采、以風(fēng)定產(chǎn)、監(jiān)測監(jiān)控)”不落實，特別是在2004年11月22日發(fā)生火災(zāi)后，沒有加強瓦斯抽放的措施，抽放濃度一直維持在15%～20%，高位巷里段瓦斯?jié)舛纫恢碧幱诒ǚ秶鷥?nèi)。

2.礦井安全技術(shù)措施不到位。2004年11月23日、24日415工作面相繼發(fā)生瓦斯爆燃，雖然采取了一系列滅火措施，但在實施中管理不嚴(yán)密，特別是當(dāng)工作面推進(jìn)到接近于1號聯(lián)絡(luò)巷附近時，采取的措施不當(dāng)。11月24日封閉1號聯(lián)絡(luò)巷后，沒有采取相應(yīng)的安全措

施解決1號聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)瓦斯積聚，以及工作面推進(jìn)過程中隨著頂板的垮落1號聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)積聚的瓦斯通過交叉點巷道和裂隙涌入下隅角的問題。沒有吸取11月23日上隅角放炮強制放頂引起瓦斯爆燃事故的教訓(xùn)，沒有采取措施解決上、下隅角空頂大易積聚瓦斯的隱患。

3.陳家山礦超能力生產(chǎn)，造成采掘接替嚴(yán)重失調(diào)。陳家山礦設(shè)計能力為150萬噸/年，1997年核定礦井生產(chǎn)能力為150萬噸/年，至事故前2004年實際出煤214.4萬噸；采掘生產(chǎn)集中在四采區(qū)，采區(qū)內(nèi)布置有1個回采工作面、3個綜掘工作面、1個炮掘工作面、1個回撤工作面和一個打鉆點，還有維修巷道、注漿等工程，415工作面發(fā)生瓦斯爆燃后，在役有徹底消除隱患前，既沒有減少415工作面區(qū)域作業(yè)人員，也未停止其他區(qū)域的作業(yè)，井在11月24日研究決定恢復(fù)生產(chǎn)作業(yè)，造成事故擴大。

4銅川礦務(wù)局對“安全第一、預(yù)防為主”的方針沒有認(rèn)真貫徹落實。該局片面地強調(diào)經(jīng)濟效益，所屬煤礦普遍存在超能力生產(chǎn)問題；陳家山煤礦設(shè)計能力為150萬噸/年，2004年銅川礦務(wù)局給陳家山煤礦下達(dá)了165萬噸的生產(chǎn)計劃，隨后又下達(dá)了增產(chǎn)計劃，要求達(dá)到220萬噸的年生產(chǎn)能力，并制定了鼓勵政策；11月23日、24日陳家山煤礦415工作面發(fā)生瓦斯爆然后，不向陜西煤業(yè)集團有限責(zé)任公司報告，礦務(wù)局派出駐礦工作組指導(dǎo)防滅火工作，但組織領(lǐng)導(dǎo)不力，在沒有徹底消除隱患前、未能確保安全的情況下，與礦領(lǐng)導(dǎo)共同組織研究決定恢復(fù)生產(chǎn)作業(yè)，冒險組織生產(chǎn)，造成事故擴大；明知陳家山煤礦使用高位巷作為專用排瓦斯巷違反《煤礦安全規(guī)程》，卻對此進(jìn)行了審批。

5.陜西煤業(yè)集團有限責(zé)任公司沒有嚴(yán)格落實“安全第一，預(yù)防為主”的方針.對銅川礦務(wù)局業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力；對銅川礦務(wù)局重效益、輕安全和超能力生產(chǎn)及2004年11月23日、24日陳家山煤礦415工作面發(fā)生爆燃后不向集團公司報告等問題負(fù)有管理責(zé)任；對集團公司有關(guān)職能部門管理不嚴(yán)格，對職能部門沒有認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。

6.陜西省煤炭工業(yè)局未能正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系，對煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)工作重視不夠，未能認(rèn)真研究解決本省國有煤礦存在的超能力生產(chǎn)問題，對國有煤礦安全生產(chǎn)的指導(dǎo)、督促，協(xié)調(diào)不力，對2004年與銅川礦務(wù)局簽訂的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書，督促、檢查落實不夠。

7.陜西煤礦安全監(jiān)察局銅川監(jiān)察分局膜行職責(zé)不到位。陳家山煤礦是銅川監(jiān)察分局重力生產(chǎn)和高位巷作為專用排瓦斯巷的隱患問題督促整改不沒有發(fā)現(xiàn)陳家山煤礦四采區(qū)二水平大巷存在同一條巷遭調(diào)查認(rèn)定，陜西省銅川礦務(wù)局陳家山煤礦“11.28”特別重大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。

四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

共對陜西省人民政府原副省長等24位相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。其中移送司法機關(guān)處理3人、給予黨紀(jì)、行政處分21人。

五、防范措施及肄議

(一)陳家山煤礦在2001年4月、2004年11月發(fā)生兩次一次死亡30人以上特別重大瓦斯爆炸事故，暴露出該礦在安全生產(chǎn)管理上存在嚴(yán)重缺陷。建議該礦采取更加嚴(yán)格的措施和制度，加強礦井安全生產(chǎn)管理，加強職工安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)，提高職工安全生產(chǎn)意識，杜絕違章作業(yè)。

(二)陳家山煤礦要進(jìn)一步加強各項技術(shù)管理。陳家山煤礦屑易自然煤層，按照《煤礦安全規(guī)程》，必須立即停止采用專用排瓦斯巷排放瓦斯。該礦在采用低位放頂煤開采方法時，要進(jìn)一步完善工作面上、下隅角落頂煤的安全技術(shù)措施，杜絕在工作面上、下隅角爆破落頂煤；合理布置工作面，研究制定適合本礦煤層開采條件的煤炭開采技術(shù)措施。

(三)銅川礦務(wù)局要嚴(yán)格按照礦井檳定的生產(chǎn)能力合理安排生產(chǎn)計劃；要加強事故隱患的排查、督促整改和上報、通報制度；加強對本礦區(qū)煤炭開采的安全技術(shù)、瓦斯抽放技術(shù)研究，加強對下屬各煤礦企業(yè)的安全生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)工作。

(四)陜西煤業(yè)集團有限責(zé)任公司要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，加強對各下屬煤礦企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，聯(lián)合相關(guān)煤礦科研機構(gòu)加強對所屬各煤礦存在的技術(shù)難題進(jìn)行聯(lián)合攻關(guān)，特別是針對銅川礦區(qū)存在的瓦斯抽放效果不佳的問題，加強技術(shù)研究，解決陳家山煤礦及其他煤礦的瓦斯抽放問題。

(五)鑒于本次事故中玻璃鋼瓦斯抽放管路的爆炸導(dǎo)致災(zāi)害擴大的教訓(xùn)，建議煤炭行業(yè)管理部門組織有關(guān)企業(yè)和科研單位進(jìn)一步開展玻璃鋼瓦斯抽放管抗破壞性研究，建議類似煤、油、氣共生的高瓦斯礦井謹(jǐn)慎使用玻璃鋼抽放管。

(六)陜西省人民政府要進(jìn)一步貫徹落實“安全第一、預(yù)防為主”的方針。嚴(yán)格貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善