鶴崗礦務(wù)局煤建工程處斷繩墜罐事故
一、案例（1994年10月24日）
　　鶴崗礦務(wù)局煤建工程處二工區(qū)是煤建處礦務(wù)工程主力區(qū)，擔(dān)負(fù)礦務(wù)局峻德煤礦二水平和中部風(fēng)井井筒礦務(wù)工程。1988年5月開工，總工程量9821.5m，至1994年9月末已完成7524.6m。中部風(fēng)井井筒長(zhǎng)487m，；井筒內(nèi)淋水較大，淋水量為10m3/h。該井建井期間用于提矸石、下物料及升降人員。建井期間采用2JK-3.5m絞車提升，單層罐籠，雙鉤各提一個(gè)1.5t礦車，提升鋼絲繩為φ33×18×7多層股不旋轉(zhuǎn)鋼絲繩，井筒內(nèi)設(shè)8根鋼絲繩罐道，罐道鋼絲繩為中φ32×6×7型鋼絲繩。
　　1994年10月23日，機(jī)電檢查人員常某發(fā)現(xiàn)副提罐籠有偏轉(zhuǎn)，經(jīng)檢查判斷認(rèn)為是副提罐籠提升鋼絲繩有扭轉(zhuǎn)力，使雞心環(huán)偏斜。10月24日大班班長(zhǎng)劉某班前安排趙某、徐某、孫某等3人處理該問(wèn)題。交待處理方法是把副罐落至井底，罐籠連接板垂直呈松弛狀態(tài)，然后拆除雞心環(huán)與罐籠連接板的銷軸，移出雞心環(huán)使提升繩左右轉(zhuǎn)至自由狀態(tài)，停穩(wěn)后把雞心環(huán)插入連接板，再插入銷軸。9時(shí)25分左右檢修完畢，然后副罐進(jìn)行提人，乘坐此罐升井除以上3名檢修人員外，還有9名工人。副罐上提后，當(dāng)提至距井底242m處，發(fā)生主、副罐相撞，造成副罐提升鋼絲繩斷繩，副罐墜落井底，主罐變形，乘坐副罐的12名人員全部遇難。直接經(jīng)濟(jì)損失10.65萬(wàn)元。
二、原因分析
1、直接原因
　　由于罐道鋼絲繩剛性系數(shù)不能滿足要求，導(dǎo)致罐道鋼絲繩張緊力不足；維修人員處理提升繩扭動(dòng)時(shí)，誤把副罐提升繩與主罐的罐道鋼絲繩纏到一起，致使副罐上提時(shí)，副罐楔形連接裝置與罐道鋼絲繩相碰撞，使罐道鋼絲繩產(chǎn)生振動(dòng)，提升鋼絲繩在繩卡處斷裂，造成墜罐事故。
2、主要原因
　　1)沒有認(rèn)真執(zhí)行建井期間使用無(wú)防墜器臨時(shí)罐籠升降人員的安全措施。
　　?。?）副罐鋼絲繩自使用以來(lái)，沒有按照升降人員使用的鋼絲繩每6個(gè)月必須進(jìn)行強(qiáng)度試驗(yàn)的規(guī)定進(jìn)行強(qiáng)度試驗(yàn)；
　　?。?）主、副罐平衡區(qū)段絞車運(yùn)行速度過(guò)快。
　　2)沒有按照《 煤礦安全規(guī)程》 規(guī)定對(duì)安全措施進(jìn)行調(diào)整補(bǔ)充。安全措施不完善，執(zhí)行不嚴(yán)格。
　　?。?）沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程執(zhí)行說(shuō)明第380條中關(guān)于“對(duì)使用桃型環(huán)的連接裝置，每季度應(yīng)將繩子打開進(jìn)行檢查，并將鋼絲繩串出0.5m”的規(guī)定進(jìn)行檢查，連接處鋼絲繩磨損能及時(shí)處理，至使發(fā)生事故時(shí)在該處拉斷：
　　?。?）提升罐籠破勁處理沒有制定相應(yīng)的措施，也沒有進(jìn)行試車運(yùn)行；
　　?。?）罐道鋼絲繩選繩時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程執(zhí)行說(shuō)明第364條中關(guān)于“采用鋼絲繩罐道時(shí)應(yīng)優(yōu)先選用密封式鋼絲繩”的選型規(guī)定；
　　　（4）井上、下信號(hào)點(diǎn)至絞車房間沒有按規(guī)定配置直通電話或傳話筒，發(fā)生事故時(shí)不能及時(shí)聯(lián)系；
　　?。?）編制作業(yè)規(guī)程和規(guī)章制度不規(guī)范，執(zhí)行制度不嚴(yán)格，絞車司機(jī)責(zé)任制不落實(shí)。
　　3）調(diào)整鋼絲繩罐道張緊力手段簡(jiǎn)易，沒有使用緊繩儀器，使張緊力和鋼性系數(shù)難于控制。
　　4)煤建處管理人員工作作風(fēng)不實(shí)。雖然執(zhí)行每月逢六檢查，逢七落實(shí)的安全檢查制度，但對(duì)提升統(tǒng)統(tǒng)的隱患未能引起重視，更換鋼絲繩問(wèn)題未能及時(shí)解決。
三、防范措施
1、生產(chǎn)指揮和作業(yè)人員必須進(jìn)行經(jīng)常性的安全法律法規(guī)的教育，增強(qiáng)執(zhí)行安全法律、法規(guī)的自覺性。礦井必須按照規(guī)定組織生產(chǎn)和施工，避免違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)象發(fā)生。
2、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工組織管理。建設(shè)單位雖然作業(yè)場(chǎng)所松散，但作業(yè)管理要制度化、正規(guī)化。實(shí)現(xiàn)有組織、有秩序的工作制度，防止各行其是、各自為戰(zhàn)，憑想當(dāng)然辦事的現(xiàn)象發(fā)生。