一、礦井概況 朱家店煤礦位于呂梁地區(qū)中陽縣境內(nèi)，距縣城以北10km處，屬呂梁地區(qū)國有煤礦。該礦于1989年批準(zhǔn)領(lǐng)取《采礦許可證》，井田面積22.98km2，地質(zhì)儲量21499.4萬噸。1992年4月完成了初步設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)能力為45萬噸/年，服務(wù)年限180年。該礦于1994年9月破土動工，1998年1月因資金缺口較大，被迫停工。1998年底呂梁地委、行署決定由兌鎮(zhèn)煤礦(地方國有礦)兼并朱家店煤礦，1999年初繼續(xù)進(jìn)行建設(shè)。到2000年9月下旬，礦井具備了基本生產(chǎn)條件，該礦于2000年10月10日完成采區(qū)準(zhǔn)備，正式轉(zhuǎn)入生產(chǎn)。2002年計(jì)劃生產(chǎn)11.53萬噸,1—9月份實(shí)際生產(chǎn)原煤7.5萬噸。該礦井田內(nèi)局部斷層較多，多為正斷層。礦井為高瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量3.19m3/ min，相對瓦斯涌出量15.98m3/t/d；煤塵爆炸指數(shù)為26.7%，煤層自燃等級為1級，具有爆炸危險(xiǎn)性。朱家店煤礦現(xiàn)開采4#煤層，布置一個采區(qū)（西二采區(qū)），五個掘進(jìn)工作面。該礦共有職工427人，實(shí)行“兩礦一長”的體制，兌鎮(zhèn)煤礦的領(lǐng)導(dǎo)班子成員按各自分工的范圍，負(fù)責(zé)朱家店煤礦的相關(guān)工作，但不兼任朱家店煤礦的相關(guān)職務(wù)。 二、事故經(jīng)過 事故當(dāng)日，14時(shí)左右掘進(jìn)隊(duì)、采煤隊(duì)分別召開班前會。15時(shí)10分左右22名掘進(jìn)工、26名采煤工、18名輔助工相繼入井。工作一段時(shí)間后由于煤倉滿，刮板輸送機(jī)停止運(yùn)行，采煤隊(duì)帶班長孟萬山向井下值班室打電話匯報(bào)，由于沒有人接電話，孟即去煤倉查看，在去煤倉的路上聽到“轟”的一聲，井下發(fā)生瓦斯爆炸事故。 三、事故調(diào)查情況 這起事故死亡44人，受傷5人，直接經(jīng)濟(jì)損失262.2239萬元。經(jīng)現(xiàn)場勘察、取證、分析、認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。 該起事故直接原因是：礦井通風(fēng)系統(tǒng)不合理，不穩(wěn)定，通風(fēng)設(shè)施不可靠，漏風(fēng)現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致西二采區(qū)4203工作面以里的巷道風(fēng)量不足，4205運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面局部通風(fēng)機(jī)產(chǎn)生循環(huán)風(fēng)，加之該工作面瓦斯涌出量增大，造成瓦斯積聚達(dá)到爆炸濃度；煤電鉆失爆、電纜芯線與金屬墊圈接觸產(chǎn)生電火花，引爆瓦斯，煤塵參與爆炸。 事故主要原因是： 1．礦井通風(fēng)管理不到位。礦井通風(fēng)系統(tǒng)不合理，不穩(wěn)定，通風(fēng)設(shè)施不完善、質(zhì)量差，漏風(fēng)現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致西二采區(qū)產(chǎn)生循環(huán)風(fēng)；礦井簡易投產(chǎn)，急于見效，沒有專用回風(fēng)巷，采區(qū)通風(fēng)不合理。 2．礦井瓦斯管理混亂，瓦斯檢查失控。瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不完好、運(yùn)行不正常，瓦斯傳感器數(shù)據(jù)不真實(shí)，有些探頭損壞，未能及時(shí)檢修維護(hù)，并在4205運(yùn)輸順槽、4205回風(fēng)順槽沒有接瓦斯電閉鎖，在瓦斯超限的情況下不能斷電，瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設(shè)。全礦共有8臺光干涉瓦斯鑒定器，其中7臺不合格。事故當(dāng)班使用的2臺瓦檢儀均不合格，光干涉條紋粗，不清晰，讀數(shù)困難，其中1臺漏氣，不能準(zhǔn)確有效檢查瓦斯?jié)舛?。瓦檢員在井下交接班，接班瓦檢員不帶自己的專用瓦檢器，瓦檢器不升井，當(dāng)班瓦檢員使用上班的瓦檢器。礦井每班只有2名瓦檢員，負(fù)責(zé)1個采煤工作面、5個掘進(jìn)工作面和各硐室、密閉等20多個點(diǎn)的瓦斯檢查，采掘工作面沒有專職瓦檢員，人員配備不足。瓦斯檢查制度不落實(shí)，空班漏檢；放炮員沒有執(zhí)行“一炮三檢”、“三人連鎖”放炮制度。 3．防塵灑水制度執(zhí)行不嚴(yán)，防塵措施落實(shí)不夠，有防塵灑水系統(tǒng)但使用效果不好，巷道、煤壁、設(shè)備等積塵、浮煤較大，未按規(guī)定及時(shí)沖洗。掘進(jìn)巷道沒有隔爆設(shè)施。 4．礦井機(jī)電管理混亂?，F(xiàn)場勘察4205運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面有2盞礦燈和煤電鉆失爆，同時(shí)在該巷附近發(fā)現(xiàn)有電纜雞爪子、煙頭等；瓦斯電閉鎖沒有接入；瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)瓦斯超限斷電功能；礦井單回路供電，無備用電源。礦燈、煤電鉆、放炮器、瓦斯傳感器沒有MA（煤礦安全標(biāo)志）。全礦只有2名防爆檢查員，機(jī)電防爆檢查工作不到位。 5．掘進(jìn)隊(duì)（包工隊(duì)）管理混亂。井下使用大量外包工從事掘進(jìn)作業(yè)，沒有建立有效的管理制度。礦井所有掘進(jìn)工作由外包工隊(duì)承包，包工隊(duì)長長期不下井，只委托幾名班長在井下帶班，疏于管理。包工隊(duì)長隨意聘用和調(diào)換工人，而且允許未經(jīng)安全培訓(xùn)的外包工下井工作。83名外包工有20人未經(jīng)崗前培訓(xùn)。22名特殊工種有8名無證，全隊(duì)只有1名有證放炮員，而且擔(dān)任班長，不從事放炮作業(yè)。特種作業(yè)人員分工不明確，交叉作業(yè)。放炮員不是專職放炮員。班長兼職放炮員和瓦斯員，“三人連鎖”放炮成為“一人三職”放炮。礦井用工制度混亂，井下掘進(jìn)作業(yè)全部使用外包工，但又沒有建立有效的管理制度。以包代管，井下作業(yè)各自為政，沒有實(shí)行統(tǒng)一的安全管理。招用的外包工隊(duì)沒有合法用工合同，無上崗考核制度。 6．礦井安全檢查不到位，監(jiān)管力量配備不足。煤礦安全科安全檢查人員數(shù)量嚴(yán)重不足，難以完成有效的安全檢查。對外包工隊(duì)監(jiān)管不嚴(yán)。井口檢身把關(guān)不嚴(yán)，井下外包工隊(duì)區(qū)域發(fā)現(xiàn)煙頭。下井工人不帶自救器。 7．礦井職工安全培訓(xùn)和教育工作不到位。事故當(dāng)班下井66人中未經(jīng)培訓(xùn)16人，其中外包工隊(duì)12人，回采隊(duì)4人。招用外包隊(duì)人員未全部進(jìn)行崗前培訓(xùn)，特殊工種也沒有資格證書，外包隊(duì)負(fù)責(zé)作業(yè)區(qū)域內(nèi)沒有經(jīng)培訓(xùn)合格的瓦檢員、放炮員。 8．管理體制不順，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。礦級領(lǐng)導(dǎo)班子既是山西省離柳焦煤公司的領(lǐng)導(dǎo)班子，又是下屬4礦3廠的領(lǐng)導(dǎo)班子，不能集中精力研究解決安全生產(chǎn)管理問題，主管“一通三防”工作的總工程師和安全生產(chǎn)工作的副礦長負(fù)責(zé)4個礦的工作，精力分散；機(jī)電副礦長長期駐外跑項(xiàng)目，對機(jī)電工作很少過問，從1999年1月至事故發(fā)生近4年時(shí)間，安全生產(chǎn)主要科室人員長期短缺，不及時(shí)配齊配足人員。安全生產(chǎn)責(zé)任制不能落實(shí)，導(dǎo)致安全管理混亂、隱患得不到及時(shí)解決處理。 9．呂梁地區(qū)行署及有關(guān)部門對黨和國家安全生產(chǎn)方針、政策貫徹落實(shí)不夠，對地方國有煤礦的安全專項(xiàng)整治工作抓的不力，對該礦管理體制不順、領(lǐng)導(dǎo)班子不健全的問題未能及時(shí)解決。 事故調(diào)查組對20名事故責(zé)任者進(jìn)行了責(zé)任分析，同時(shí)對汲取事故教訓(xùn)提出了七條防范措施，責(zé)任者的處理建議待再次開會研究。