上海鐵路局“3.21”行車重大事故分析
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一、 事故概況及經(jīng)過
1992年3月21日3時01分,由南京西開往廣州的211次旅客列車在浙贛線五里墩站938公里十733米處與正在進(jìn)站的1310次貨物列車發(fā)生正面沖突,造成15人死亡,34人受傷。
221次全列18輛、935噸,由南昌機(jī)務(wù)段ND2—232機(jī)車牽引,司機(jī)吳某,副司機(jī)陳某值乘,運(yùn)轉(zhuǎn)車長由宜春車務(wù)段潘某擔(dān)任。
1310次全列43輛、2767噸,由問塘機(jī)務(wù)段配屬機(jī)車DF4—3346牽引,萍鄉(xiāng)機(jī)務(wù)段司機(jī)王某、副司機(jī)楊某值乘,運(yùn)轉(zhuǎn)車長由宜春車務(wù)段張某擔(dān)任。
按計劃,1319次、1310次、211次在五里墩站交會。五里墩站值班員安排1319次進(jìn)4道停車,1310次進(jìn)Ⅰ道停車,211次機(jī)外等信號,待1310次停妥后再Ⅱ道通過。當(dāng)1310次于2時51分通過茶亭子站,211次2時53分慢行通過羊石站后,五里墩站值班員即用無線電話呼叫211次司機(jī),通知其減慢車速、機(jī)外停車等信號,但未聽到211次司機(jī)回答。直到凌晨3時許,值班員發(fā)現(xiàn)211次以正常通過速度冒進(jìn)五里墩站關(guān)閉的下行進(jìn)站信號機(jī)后,立即用無線電緊急呼叫211次停車,助理值班員和1號扳道員也向211次顯示紅燈但均未奏效,211次仍以較高的速度繼續(xù)冒進(jìn)關(guān)閉的Ⅱ道下行出站信號機(jī),擠壞4號道岔,在五里墩站上行進(jìn)站信號機(jī)內(nèi)方938公里十733米處,與正在進(jìn)站的1310次貨物列車發(fā)生正面沖突。以致211次機(jī)車及機(jī)后第1至第5位車輛顛覆;1310次機(jī)車及機(jī)后第2、第3位車輛脫軌、第6至第8位車輛顛覆,造成人員死亡15人、重傷8人、輕傷26人,客車報廢4輛、大破l輛;貨車報廢5輛、大破1輛、中破1輛、小破2輛,內(nèi)燃機(jī)車2臺均報廢,線路、信號等設(shè)備有不同程度損壞,中斷行車35小時09分,構(gòu)成行車重大事故。
二、 事故原因分析
經(jīng)過對起復(fù)后的211次機(jī)車駕駛室進(jìn)行檢查,機(jī)車自動停車裝置控制盒測速發(fā)電機(jī)插頭被拔掉,機(jī)車制動機(jī)在非常制動位。司機(jī)、副司機(jī)均已死亡。發(fā)生這次事故是211次列車司機(jī)中斷了望,臆測行車,錯過制動時機(jī)造成的。
在安全管理上,部分干部安全思想不牢固,一般號召多,具體落實(shí)少,以致在安全上的漏洞沒有及時堵塞。領(lǐng)導(dǎo)干部作風(fēng)不實(shí),缺乏深入調(diào)查研究,對職工中存在一些問題糾正得不夠及時有力。機(jī)車乘務(wù)員班前充分休息制度沒有得到真正落實(shí)。安全設(shè)施不配套,造成部分機(jī)車乘務(wù)員在該區(qū)段有變相關(guān)機(jī)的現(xiàn)象存在。整體防范事故功能差,211次列車晚點(diǎn)后,調(diào)度未能及時組織運(yùn)行,恢復(fù)正點(diǎn),以致一晚再晚,影響了乘務(wù)員的正常作業(yè)。
三、對事故責(zé)任者的處理
1.對本次事故的直接責(zé)任者,南昌機(jī)務(wù)段司機(jī)吳某、副司機(jī)陳某,本應(yīng)嚴(yán)肅處理,因已死亡,故不再追究。
2.南昌機(jī)務(wù)段段長程某對本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予由段長降為副段長處分,仍主持該段日常工作,以觀后效。該段黨委書記傅某,副段長曹某負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,分別給予行政記大過處分。
3.對負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的南昌鐵路分局分局長張某、黨委書記譚某分別給予行政記過處分,分管機(jī)務(wù)的副分局長彭某給予行政警告處分。