一、事故經(jīng)過 ×年×月×日，某煤礦×采區(qū)發(fā)生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故，造成162人死亡，37人受傷（其中重傷14人），直接經(jīng)濟損失1227.22萬元。 1.礦井概況 該礦于60年代中期建設，井田走向長8km，傾斜寬0.9-1.9km，面積約 12.65km2。礦井可采儲量 9946萬噸，設計年生產(chǎn)能力 90萬噸，服務年限為 79年。井田采用平調(diào)開拓，單水平上、下山開采。水平標高為+1800m，沿走向劃分為8個采區(qū)。 該礦通風方式為抽出式，采用兩臺TZK58N928型軸流式風機，一臺運轉(zhuǎn)，一臺備用?？偱棚L量為 5078m3／min，負壓 1930Pa。 該礦為高瓦斯礦井。據(jù)礦務局有關文件規(guī)定，按突出煤層管理。礦井絕對瓦斯涌出量29.93 m3／min，相對涌出量16.63 m3／min（1999年瓦斯鑒定結(jié)果）。煤塵爆炸指數(shù)為27%～36％，具有煤塵爆炸危險。煤層自然發(fā)火期8-12月。 該礦該采區(qū)走向長 3km，傾斜寬 1.4km。采區(qū)內(nèi)沿 11#煤層布置皮帶、行人和軌道三條下山。皮帶下山和行人下山進風，軌道下山回風。該采區(qū)開采的 11#煤層厚2～3.2m，平均傾角9°，有41ll2綜采和41ll4高檔普采兩個工作面生產(chǎn)，41ll4綜采工作面正在安裝；41116工作面回風巷、運輸巷、開切眼，41ll8工作面運輸巷，采區(qū)進風行人下山和皮帶運輸下山六個掘進工作面在施工。 該礦70年代中期投產(chǎn)。事故發(fā)生當年1～8月實際產(chǎn)量52.3萬噸。全礦有職工2000人，井下分三班生產(chǎn)。 2.事故經(jīng)過 事故發(fā)生時，當班井下有244人作業(yè)。41116回風巷掘進工作面因更換局扇停電造成瓦斯超限，20時開始排放瓦斯。20時38分，該礦調(diào)度室接到電話匯報1740水平車場有股濃煙出來。礦調(diào)度立即通知井下作業(yè)人員立即撤出，同時向礦領導、礦務局調(diào)度匯報，通知救護隊進行搶救。23時40分，礦務局有關領導到達該礦，成立了搶險指揮中心，礦務局局長和該礦礦長任總指揮。 事故調(diào)查領導小組認為這是一起因礦井生產(chǎn)布局不合理，通風、瓦斯、機電等管理混亂，違章排放瓦斯，現(xiàn)場人員違章拆開礦燈，產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責任事故。 二、事故原因分析 1.事故直接原因 經(jīng)現(xiàn)場勘查、取證和綜合調(diào)查分析認定，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116回風巷探巷因停電停風造成瓦斯積聚，在排放瓦斯過程中，由于安設在41114運輸巷的四臺局扇同時運轉(zhuǎn),且41ll6回風巷因積水回風不暢，41114運輸巷局扇以里部分巷道內(nèi)風流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風，致使41114運輸巷第四聯(lián)絡巷附近巷道內(nèi)的瓦斯?jié)舛冗_到爆炸界限。現(xiàn)場人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，進而導致煤塵參與爆炸。 2.事故間接原因 (1)采區(qū)生產(chǎn)布局不合理。發(fā)生事故的×采區(qū)一翼11＃煤層中就布置了 2個采煤工作面、1個綜采準備工作面和6個掘進工作面，采掘作業(yè)過于集中。將41114工作面分成兩段回采，即在41114綜采工作面前又布置一個41114高檔普采工作面，造成通風系統(tǒng)不合理。 (2)企業(yè)輕視安全工作。該礦較長時間以來沒有按規(guī)定召開“一通三防”安全例會，研究解決礦井“一通三防”方面存在的問題。違反《煤礦安全規(guī)程》，超通風能力組織生產(chǎn)。 (3)作業(yè)現(xiàn)場違反《煤礦安全規(guī)程》第146條等規(guī)定，違章排放瓦斯。在排放瓦斯過程中，未在排放瓦斯影響的區(qū)域設置警戒，也未采取停電、撤人等措施。礦山救護隊員作業(yè)時未佩帶呼吸器。 (4)該礦“一通三防”管理混亂?，F(xiàn)開采的11＃煤層具有煤與瓦斯突出危險，在未開采保護層，也未進行瓦斯預抽的情況下，進行采掘作業(yè)，違反《煤礦安全規(guī)程》第176條和《防治煤與瓦斯突出細則》第2條的規(guī)定；未按規(guī)定配備自救器和便攜式瓦斯檢測儀；在用礦燈數(shù)量不足，經(jīng)常出現(xiàn)過放電使用的情況；局扇更換后不及時調(diào)換機電設備管理的牌板，造成誤開、停局扇；采掘工作面瓦斯超限和局扇無計劃停電停風頻繁，事故當月27天，有據(jù)可查的瓦斯超限達23次，無計劃停風達17次，采掘工作面安裝的瓦斯斷電儀發(fā)生故障15次；對防塵工作不重視，掘進工作面遇到斷層時，便將防塵水管改成壓風管使用。 (5)礦規(guī)章制度不健全，不落實。礦領導值班不認真履行職責；沒有定期召開安全辦公會；重要的技術(shù)措施編寫和審批制度不健全，把關不嚴，針對性不強，如通風行人下山延伸掘進工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開工掘進。 (6)企業(yè)對職工缺乏必要的培訓和教育，職工安全意識淡薄，素質(zhì)低。該礦一線職工70％是農(nóng)民協(xié)議工。由于缺乏安全培訓，都不具備起碼的安全常識，甩掉煤電鉆綜合保護裝置作業(yè)、用新鮮風流吹瓦斯監(jiān)測探頭和在井下拆卸礦燈等嚴重違章現(xiàn)象屢見不鮮。 (7)礦務局安全管理松弛，監(jiān)督不力。礦務局對該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過度集中生產(chǎn)等問題，沒有及時采取措施予以制止。對礦井風量不足、瓦斯經(jīng)常超限等重大事故隱患沒有引起足夠重視，認真對待。有關業(yè)務部門監(jiān)督檢查不力。 三、事故責任劃分及處理意見 依據(jù)事故調(diào)查組對有關責任人給予處罰的建議，經(jīng)請示國務院同意，對22位與事故責任有關人員作出了處理： 1.該礦通風工區(qū)技術(shù)員。負責制定排放瓦斯措施和指揮現(xiàn)場瓦斯排放工作，違章排放瓦斯，對事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。 2.該礦主管通風工作副總工程師。對礦井“一通三防”存在的問題和隱患未組織整改；對41116回風巷排放瓦斯措施未認真審批和組織落實，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司機機關依法追究其刑事責任，并建議給予開除黨籍處分。 3.該礦主管機電管理工作副礦長（事故當天值班礦長）。該礦機電設備管理混亂；事故當天沒有履行值班礦長職責，未召集有關部門人員對瓦斯排放措施進行認真研究，也沒有對停電換風機和瓦斯排放措施認真組織落實，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司法機關依法追究其刑事責任，并建議給予開除黨籍處分。 4.該礦礦長。作為全礦安全生產(chǎn)第一責任人，重生產(chǎn)、輕安全，安全生產(chǎn)管理混亂；決定布置和開采41114高檔普采工作面，造成采區(qū)生產(chǎn)布局和通風系統(tǒng)不合理，導致事故傷亡人數(shù)擴大，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司法機關依法追究其刑事責任，并建議給予開除黨籍處分。 5.該礦機電工區(qū)區(qū)長。機電設備管理混亂，工作失職，對事故負有重要領導責任。給予行政降級處分，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。 6.該礦通風工區(qū)黨支部書記。對職工安全生產(chǎn)教育不力，安全管理和檢查不到位，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。 7.該礦通風工區(qū)區(qū)長。對井下瓦斯經(jīng)常超限、局部通風設施混亂等嚴重隱患監(jiān)督管理不到位，對事故負有重要領導責任。給予行政撤職處分，建議給予留黨察看一年處分。 8.礦務局總工程師。負責全局技術(shù)管理及“一通三防”工作。對該煤礦“一通三防”存在的問題和隱患整改不力，對事故負有重要領導責任。給予行政記大過處分，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。 9.礦務局局長。作為全局安全生產(chǎn)第一責任人，對黨的安全生產(chǎn)方針和國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)貫徹不力，安全生產(chǎn)責任制不落實，安全生產(chǎn)管理混亂，對事故負有主要領導責任。給予行政撤職處分，建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。 10.該省煤炭工業(yè)局局長。在撤消省煤炭工業(yè)廳后，受該省人民政府委托繼續(xù)管理全省煤礦的安全生產(chǎn)工作。對黨和國家有關安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)貫徹不力；對該礦務局安全生產(chǎn)中存在的問題監(jiān)督整改不力，對事故負有重要領導責任。給予行政降級處分、建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。 責成省主管安全生產(chǎn)工作的領導向國務院寫出深刻檢查。 四、事故預防措施與對策 1.各級領導一定要牢固樹立“安全第一”的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關系，確保必要的安全投人，提高礦井的抗災能力。 2.建立健全并認真落實各項安全管理制度。各級領導干部要切實轉(zhuǎn)變工作作風，深入井下，及時研究解決安全生產(chǎn)中存在的問題，在排放瓦斯、巷道貫通等重要措施的實施過程中礦領導必須現(xiàn)場指揮，確保安全生產(chǎn)。 3.合理布置采區(qū)巷道，使生產(chǎn)系統(tǒng)合理，保證通風系統(tǒng)穩(wěn)定、可靠。對采區(qū)和工作面通風穩(wěn)定性起重要作用的風門必須設連鎖裝置，防止風流短路。 4.進一步提高對瓦斯災害的認識，嚴格堅持"瓦斯超限就是事故"的原則。堅持“先抽后采、先抽后掘、以風定產(chǎn)”，加強礦井瓦斯抽放工作。做到合理安排礦井和采區(qū)的采掘工程．合理分配礦井風量，堅決防止超通風能力生產(chǎn)。 5.建立健全礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)，保證監(jiān)控系統(tǒng)所有功能的正常使用。加強局部通風管理，必須配齊“三專兩閉鎖”。 6.加強技術(shù)管理．建立健全管理制度，及時研究礦井存在的技術(shù)問題。特別是排放瓦斯、風量調(diào)整、巷道貫通等必須建立會審制度，并嚴格落實責任制。 7.嚴格現(xiàn)場管理，強化監(jiān)督機制，把好現(xiàn)場管理的各個環(huán)節(jié)、堵塞各種漏洞，對“三違”人員要嚴肅處理。要充分發(fā)揮群眾安全檢查的作用，做到專檢與群檢相結(jié)合，依靠廣大職工搞好安全生產(chǎn)。 8.強化培訓和安全教育，有針對性地加大對全體職工的培訓和教育力度，切實提高職工的安全意識和技術(shù)水平，增強職工的自主保安意識。