2003年4月16日17時(shí)18分，漣源市七一煤礦石壩井—160m水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面發(fā)生水害事故，造成在2322工作面作業(yè)的16人窒息死亡、1人失蹤。 事故發(fā)生后，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局、湖南省委省政府對(duì)事故搶救工作高度重視。國(guó)家局副司長(zhǎng)李萬(wàn)疆親臨現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作；省委書記楊正午、代省長(zhǎng)周伯華做出重要指示，要求不惜一切代價(jià)，搶救被困職工。副省長(zhǎng)許云昭率省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)謝光祥、副局長(zhǎng)嚴(yán)寅初、省煤炭工業(yè)局副局長(zhǎng)張八旬等連夜趕到現(xiàn)場(chǎng)，并自始至終堅(jiān)守在第一線，指導(dǎo)事故搶救工作。湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底辦事處同時(shí)開展協(xié)助搶救和事故調(diào)查前期工作。 5月8日，湖南煤礦安全監(jiān)察局依照《煤礦安全監(jiān)察條例》的規(guī)定，經(jīng)湖南省人民政府同意，組成了以湖南煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)嚴(yán)寅初為組長(zhǎng)，省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、省煤炭局和婁底市人民政府及有關(guān)部門為成員單位的聯(lián)合調(diào)查組。5月12日，事故聯(lián)合調(diào)查組聘請(qǐng)專家對(duì)事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定。 事故聯(lián)合調(diào)查組按照尊重科學(xué)、注重事實(shí)的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查清了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防患措施，并對(duì)事故責(zé)任者提出了處理建議，確定這是一起典型的責(zé)任事故。 礦井基本情況 七一煤礦位于漣源市斗笠山鎮(zhèn)石壩村境內(nèi)，距婁底市17公里，距漣源市29公里。七一煤礦現(xiàn)有石壩、工農(nóng)兩個(gè)井，事故發(fā)生在石壩井。石壩井于1984年11月建井，1987年投產(chǎn)，礦井設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸。 七一煤礦屬漣源市地方國(guó)有煤礦，全民所有制經(jīng)濟(jì)性質(zhì)。生產(chǎn)副礦長(zhǎng)朱永懷是石壩井安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任人。該礦采礦許可證于2002年12月20日由湖南省國(guó)土資源廳核發(fā)，煤炭生產(chǎn)許可證于2002年12月28日由湖南省煤炭工業(yè)局核發(fā)，營(yíng)業(yè)執(zhí)照于2001年8月18日由漣源市工商行政管理局核發(fā)。礦長(zhǎng)陳有余持有《礦長(zhǎng)資格證》。 石壩井田礦井水文地質(zhì)條件復(fù)雜。井田位于斗笠山礦區(qū)北部向斜收斂端,與恩口向斜相毗連，地勢(shì)向北漸趨低緩，全井茅口灰?guī)r、香泉山灰?guī)r組成向斜外圍之地表分水嶺。井田內(nèi)茅口灰?guī)r為強(qiáng)含水層，賦存于龍?zhí)督M之下，距主采Ⅱ煤層一般4-8m，與煤層之間無(wú)隔水層，含水層水位較高，且?guī)r溶裂隙十分發(fā)育。井田內(nèi)北東走向及西北走向斷層共7條，由于斷裂存在，使茅口灰?guī)r水逕流條件良好。礦井最大涌水量924m3／h，正常涌水量497m3／h。 七一煤礦設(shè)置了礦長(zhǎng)、生產(chǎn)礦長(zhǎng)、技術(shù)主管等管理人員，設(shè)置了生產(chǎn)科、安監(jiān)科、機(jī)電科等管理機(jī)構(gòu)。生產(chǎn)礦長(zhǎng)是石壩井安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任人，技術(shù)主管分管石壩井技術(shù)管理工作，礦設(shè)科室直接參與石壩井的安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。石壩井下設(shè)生產(chǎn)連隊(duì)，連隊(duì)配備隊(duì)長(zhǎng)、班長(zhǎng)等安全生產(chǎn)管理人員。 事故經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)過(guò)程 4月16日中班，采煤三隊(duì)正常組織生產(chǎn)，15時(shí)30分，由隊(duì)長(zhǎng)周克輝在進(jìn)班室召開班前會(huì)，并布置了當(dāng)班的安全生產(chǎn)工作。值班長(zhǎng)李佑凡對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行分工。當(dāng)班19人作業(yè)，其中-100水平絞車房絞車司機(jī)1人、—100水平推車工1人、-t60水平推車工1人、一上山掘進(jìn)2人、四上山3平巷4人、四上山4平巷4人、運(yùn)材料6人。聶清文為當(dāng)班安監(jiān)員。 17時(shí)18分，正在—100水平推車的劉獻(xiàn)平突然聽到一聲沉悶的響聲，看到從—160水平老水倉(cāng)方向沖出黃 泥和水，黃泥和水?dāng)?shù)分鐘內(nèi)將巷道堵住，井下停電。他一邊大喊“突水了!快跑!”一邊往九石門下山方向跑，跑到—100水平，碰到了絞車司機(jī)李志雄。劉獻(xiàn)平告訴他：“快點(diǎn)去打電話，-160水平穿水了”。李志雄立即向礦調(diào)度室報(bào)告：“-160水平穿水了!快來(lái)救人!”然后，劉獻(xiàn)平、李志雄、劉建國(guó)3人一起跑到十二石門下山，試圖通知其他們返回九石門，遇到了前來(lái)?yè)尵鹊牡V、隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，并一起參加搶救。20時(shí)30分，劉獻(xiàn)平等3人撤出地面。 采煤三隊(duì)19名作業(yè)人員和1名安監(jiān)人員計(jì)20人，除劉獻(xiàn)平、李志雄、劉建國(guó)3人安全撤出外，其余17人下落不明。 事故發(fā)生后，七一煤礦向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和單位作了報(bào)告，并請(qǐng)求婁底市、漣源市、漣邵礦業(yè)集團(tuán)礦山救護(hù)隊(duì)增援。同時(shí)，成立了以礦長(zhǎng)陳有余為首的現(xiàn)場(chǎng)搶救搶揮部，組織人員進(jìn)行搶救。 20時(shí)45分，婁底市、漣源市礦山救護(hù)隊(duì)先后到達(dá)七一煤礦，并于20時(shí)55分下井偵察。 23時(shí)，成立了以副省長(zhǎng)許云昭為核心，湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)謝光祥、婁底市委市政府領(lǐng)導(dǎo)、漣源市委市政府領(lǐng)導(dǎo)參加的事故搶救指揮中心；成立了由婁底市副市長(zhǎng)王善明任組長(zhǎng)的事故搶救領(lǐng)導(dǎo)小組。 事故搶救指揮中心通過(guò)深入井下察看災(zāi)情、調(diào)查事故基本情況、查閱煤礦原始資料，迅速制訂了搶救方案。決定同時(shí)采取掘進(jìn)、排水、打鉆三套搶救方案 一是由-100水平十一石門內(nèi)掘進(jìn)一條下山直通被困人員的所在巷道。從17日凌晨1時(shí)起，每班40人作業(yè)，工作4小時(shí)，每天六班不間斷掘進(jìn)。掘進(jìn)巷道時(shí)遇到了巷道坡度大、斷面小、掘進(jìn)方向變化大，又遇到斷層必須破巖前進(jìn)等困難。22日16時(shí)與被困人員所在巷道貫通，共掘進(jìn)41．13米，其中巖巷9．9米。 二是在十二石門下山安裝排水設(shè)備，試圖將23采區(qū)-160大巷積水排干，營(yíng)救被困人員。從17日12時(shí)30分第一臺(tái)水泵開始抽水，相繼投入4臺(tái)水泵進(jìn)行強(qiáng)排，排量由160m3／h增至260m3／h。 三是從-100m水平向被困人員所在巷道打鉆孔，試圖通過(guò)鉆孔向被困人塤輸送氧氣和食物。從18日上午9時(shí)開鉆至20日15時(shí)，累計(jì)進(jìn)尺17．3m，其中巖孔14．7m，其進(jìn)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到營(yíng)救的需要，20日停止鉆進(jìn)。 補(bǔ)掘巷道與被困人員所在巷道貫通后，漣邵礦業(yè)集團(tuán)、婁底市、漣源市三支礦山救護(hù)隊(duì)于22日19時(shí)55分，從新掘的巷道進(jìn)入2322工作面，20時(shí)40分救護(hù)隊(duì)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)16人窒息死亡、1人下落不明。24日，漣源市礦山救護(hù)隊(duì)再次進(jìn)入2322工作面?zhèn)刹?，大工朱付健仍未找到，估?jì)被埋在突出的黃泥之中。 此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失151萬(wàn)元。 事故原因 此次“4·16”水害特大傷亡事故突出黃泥和水約2400m3，淹沒(méi)巷道約400m，-160水平的運(yùn)輸大巷、水倉(cāng)及泵房均被黃泥填滿，積水最高淹至—135m標(biāo)高。事故聯(lián)合調(diào)查組經(jīng)過(guò)調(diào)查分析，認(rèn)定本次事故的原因如下： 直接原因。一是七一煤礦石壩井水文地質(zhì)條件復(fù)雜。區(qū)內(nèi)Ⅱ煤層底板普遍發(fā)育茅口灰?guī)r。茅口灰?guī)r為富含水層，與煤層間距4-6米。茅口灰?guī)r中巖溶裂隙發(fā)育，水力連通條件好，巖溶往往成串珠狀存在，巖溶內(nèi)呈半充填或全充填狀態(tài)，充填物主要為黃泥和水、—160m水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面位于富含巖溶裂隙的茅口灰?guī)r之中。 二是施工中未采取探水措施，誤穿了溶洞。-160水平老水倉(cāng)無(wú)擴(kuò)容設(shè)計(jì)；擴(kuò)容掘進(jìn)工作面無(wú)作業(yè)規(guī)程、無(wú)安全技術(shù)措施；擴(kuò)容巷道施工過(guò)程中沒(méi)有堅(jiān)持“有疑必探、先探后掘”的探放水原則，沒(méi)有采取探水措施及時(shí)掌握巷道前方巖溶裂隙情況，施工中誤穿了充填大量黃泥和水的溶洞。 三是發(fā)現(xiàn)突水突泥預(yù)兆后，沒(méi)有采取有效措施排除事故隱患，也沒(méi)有停止受水害威脅的所有作業(yè)區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)。 四是2322采煤工作面沒(méi)有形成2個(gè)安全出口。2322工作面只有-160水平西大巷一石門1個(gè)安全出口，致使突水突泥后，封堵了2322工作面的安全出口，造成在2322作業(yè)的采煤三隊(duì)17名礦工(包括安監(jiān)員1人)中16人窒息死亡、1人失蹤。 間接原因。一是七一煤礦安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理混亂。在安全管理上，沒(méi)有制定健全的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和隱患排查制度，沒(méi)有制定安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案；在生產(chǎn)組織上，23采區(qū)在沒(méi)有形成全負(fù)壓通風(fēng)、沒(méi)有形成2個(gè)安全出口的情況下，違規(guī)安排了其他巷道的施工，造成2322工作面生產(chǎn)人員過(guò)分集中；在技術(shù)管理上，七一煤礦石壩井沒(méi)有編制礦井年度災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃、23采區(qū)無(wú)設(shè)計(jì)、2322工作面無(wú)作業(yè)規(guī)程、-160水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面無(wú)作業(yè)規(guī)程及探水措施、23采區(qū)生產(chǎn)巷道未測(cè)量填圖。 二是沒(méi)有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。23采區(qū)下部車場(chǎng)及大巷均布置在茅口灰?guī)r中，巷道掘進(jìn)時(shí)遇巖溶裂隙極易發(fā)生突水突泥事故。2002年12月19日，23采區(qū)東大巷遇溶洞突水，導(dǎo)致—160水平大巷被淹，全礦停產(chǎn)。2003年2月21日，-160水平東大巷暗下山上部車場(chǎng)，遇溶洞突泥，堵塞巷道60余米。這兩起性質(zhì)嚴(yán)重的非傷亡事故出現(xiàn)之后，七一煤礦沒(méi)有組織對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查、沒(méi)有對(duì)責(zé)任者進(jìn)行處理、沒(méi)有采取防止事故重復(fù)發(fā)生的措施。 三是沒(méi)有認(rèn)真整改上級(jí)監(jiān)管部門提出的事故隱患。2003年4月7日，婁底市煤炭局副局長(zhǎng)蘇長(zhǎng)初帶領(lǐng)生產(chǎn)科有關(guān)人員和漣源市煤炭局副局長(zhǎng)張順輝等人對(duì)七一煤礦石壩井進(jìn)行了防治水專項(xiàng)檢查。檢查后提出了“探放水無(wú)專用鉆機(jī)、無(wú)年度防治水規(guī)劃”等9條事故隱患，向七一煤礦下達(dá)了《煤礦重大安全隱患處理通知單》。七一煤礦接此通知后，沒(méi)有購(gòu)置探放水專用鉆機(jī)在-160水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面探水前進(jìn)，沒(méi)有按照要求停產(chǎn)整頓，也沒(méi)有向漣源市煤炭局提出驗(yàn)收申請(qǐng)而擅自組織生產(chǎn)。漣源市煤炭局也沒(méi)有跟蹤，督促七一煤礦按要求進(jìn)行整改。 四是事故隱患排查不力。漣源市煤炭局、七一煤礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)與安全生產(chǎn)管理人員，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除石壩井—160水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面沒(méi)有實(shí)施探放水措施、2322工作面無(wú)2個(gè)安全出口等重大事故隱患。 五是安全監(jiān)管不力。漣源市人民政府沒(méi)有組織有關(guān)部門對(duì)七一煤礦進(jìn)行嚴(yán)格的安全生產(chǎn)檢查，沒(méi)有及時(shí)排查存在的重大事故隱患；對(duì)召開的防范特大安全事故工作會(huì)議，沒(méi)有形成紀(jì)要下發(fā)執(zhí)行；沒(méi)有檢查與督促漣源市煤炭局認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。 責(zé)任劃分及處理建議 七一煤礦生產(chǎn)科科長(zhǎng)林瓊瑤，明知2322采煤工作面無(wú)作業(yè)規(guī)程、2322采煤工作面沒(méi)有形成2個(gè)安全出口、-160水平老水倉(cāng)擴(kuò)容掘進(jìn)工作面既無(wú)作業(yè)規(guī)程又未實(shí)施探水措施等事故隱患，仍然違章指揮生產(chǎn)，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第134、135條規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。 七一煤礦副礦長(zhǎng)、石壩井安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任人朱永懷，沒(méi)有履行職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有及時(shí)實(shí)施探放水措施、2322工作面未形成2個(gè)安全．出口等重大事故隱患；未保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，沒(méi)有按照婁底市煤炭局4月7日防治水專項(xiàng)檢查提出的事故隱患整改意見及時(shí)購(gòu)買探水設(shè)備，確保探水措施的落實(shí)，沒(méi)有按照監(jiān)察指令停產(chǎn)整頓，違反了《安全生產(chǎn)法》第17條規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。 七一煤礦技術(shù)主管、分管石壩井技術(shù)工作的譚顯輝，沒(méi)有履行職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。 七一煤礦礦長(zhǎng)陳有余，作為法人代表，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，沒(méi)有履行職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，沒(méi)有按照婁底市煤炭局防治水專項(xiàng)檢查提出的事故隱患整改意見及時(shí)購(gòu)買探水設(shè)備，確保探水措施的落實(shí)；沒(méi)有組織制定健全的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、隱患排查制度和操作規(guī)程；沒(méi)有組織制定安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。 七一煤礦副礦長(zhǎng)、分管機(jī)電工作的謝秋發(fā)，對(duì)這一重大事故隱患既不報(bào)告，又不采取積極有效的措施消除事故隱患，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予行政降級(jí)和黨內(nèi)嚴(yán)重警告的處分。 七一煤礦安全科科長(zhǎng)顏小可，沒(méi)有履行安全監(jiān)督職責(zé)，對(duì)采掘工作面無(wú)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施、無(wú)年度災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃等重大事故隱患，沒(méi)有提出監(jiān)督意見，工作失職，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予行政撤職和黨內(nèi)嚴(yán)重警告的處分。 七一煤礦副礦長(zhǎng)、工農(nóng)井主要負(fù)責(zé)人劉江和，事故后，編制《漣源市七一煤礦石壩井2003年度災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃措施》、《2322工作面作業(yè)規(guī)程》、《23采區(qū)-160m水倉(cāng)掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》等技術(shù)文件，弄虛作假，將編制時(shí)間分別提前到2003年1月5日、2003年1月10日、2003年3月20日，企圖隱瞞事故真相。違反了《煤礦安全監(jiān)察條例》第46條規(guī)定。根據(jù)《企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例》第11、12條規(guī)定，建議給予行政記過(guò)的處分。 對(duì)漣源市煤炭局局長(zhǎng)、黨組副書記劉武松，比照《國(guó)務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》第14條的規(guī)定和根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第108條規(guī)定，建議給予行政降級(jí)和黨內(nèi)嚴(yán)重警告的處分。對(duì)分管安全工作的漣源市煤炭局副局長(zhǎng)龔建懷，煤炭局安監(jiān)大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)張加升，建議給予行政記大過(guò)的處分。對(duì)分管生產(chǎn)、技術(shù)工作的漣源市煤炭局副局長(zhǎng)張順輝，煤炭局安監(jiān)大隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)李仲才，煤炭局生產(chǎn)技術(shù)股股長(zhǎng)張建新，煤炭局生產(chǎn)技術(shù)股高級(jí)工程師黃存才，建議給予行政記過(guò)的處分。 分管工業(yè)的漣源市副市長(zhǎng)陳奉文，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。比照《國(guó)務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》第14條規(guī)定，建議給予行政警告的處分。