1998年10月1日下午l時45分,常熟凱蘭集團有限公司污水處理站在對清水池進行清理時發(fā)生硫化氫中毒，死亡3人。
　　一、事故經(jīng)過：
　　公司技術(shù)發(fā)展部9月28日發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項任務(wù)就是要求污水處理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至l0月3日進行清水池清理，并明確宋某全面負責(zé)監(jiān)護。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午l時左右就開始清理清水池。其中一名外來臨時雜工徐某頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。約在下午l時45分，周某發(fā)現(xiàn)徐某沒有上來，預(yù)感情況不好，當(dāng)即喊叫“救命”。這時二名租用該集團公司廠房的個體業(yè)主施某、邵某聞聲趕到現(xiàn)場。周某即下池營救，施某與邵某在洞口接應(yīng)，在此同時，污水處理站站長宋某趕到，聽說周某下池后也沒有上來，隨即下池營救，并囑咐施某與邵某在洞口接應(yīng)。宋某下洞后，邵某跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當(dāng)宋某挾起周某約離池底50公分高處，叫上面的人接應(yīng)時，因洞口直徑小(0.6m×0.6m)，邵某身體較胖，一時下不去，接不到，隨即宋某也倒下，邵某聞到一股臭雞蛋味，意識到可能有毒氣。在洞口邊的施某拉邵某一把說：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來”邵某當(dāng)即起來，隨后報警“110”。剛趕到現(xiàn)場的公司保衛(wèi)科長沈某見狀后即報警“119”，請求營救，并吩咐帶氧氣呼吸器。4—5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無效，于當(dāng)天下午2時50分三人全部死亡。
　　二、事故原因
　　1、直接原因：在清水池內(nèi)積聚大量超標的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實有效的防護用具，貿(mào)然進入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，是事故發(fā)生的直接原因。
　　2、間接原因：一是清洗清水池的人員缺乏安全意識，對池內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴重性認識不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業(yè)計劃和操作規(guī)程，在未經(jīng)多次沖水排污，沒有確認有無有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結(jié)果造成中毒。二是職工缺乏救護知識。當(dāng)?shù)谝粋€人下池后發(fā)生異常時，第二個人未采取有效個體防護措施貿(mào)然下池救人。更為突出的是，當(dāng)兩人已倒在池內(nèi)，并已聞到強烈的臭雞蛋味時，作為從事多年清理工作的污水處理站站長，竟然也未采取有效個體防護措施，跟著盲目下池救人，使事態(tài)進一步擴大，造成三人死亡。三是公司和設(shè)備維修工程部領(lǐng)導(dǎo)對清水池中散發(fā)出來氣體的性質(zhì)認識不足，不知其危害的嚴重性，同時對職工節(jié)日加班可能會出現(xiàn)違章作業(yè)，貪省求快的情況估計不足，更沒有意識到違章清池可能造成的嚴重后果，放松了教育和現(xiàn)場監(jiān)督。四是出事故當(dāng)天，氣溫較高(31℃)，加速池內(nèi)硫化氫揮發(fā)，加之池子結(jié)構(gòu)不合理(長8.3米，寬2.2米，深2米，且封閉型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在邊上留有的進出口管道)，硫化氫氣體無法散發(fā)，造成大量積聚。
　　綜上所述，發(fā)生這起事故的主要原因是職工違章操作。
　　三、事故責(zé)任和處理建議
　　l、直接責(zé)任：按照該公司《污水處理站污水處理治理的暫行規(guī)定》，周某是負責(zé)污水處理的運行操作，是直接進行污水處理的操作工，周某違反操作規(guī)程，在未經(jīng)反復(fù)沖洗清水池，讓臨時安排清理清水池的雜工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，應(yīng)負直接責(zé)任，但他在營救徐某過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。
　　2、主要責(zé)任：作為負責(zé)污水處理日常工作的污水處理站站長宋某，嚴重失職。他沒有按照公司技術(shù)發(fā)展部下發(fā)的作業(yè)計劃和操作規(guī)程執(zhí)行，對清洗清水池沒有盡到監(jiān)護的責(zé)任，以致造成這起事故，應(yīng)負主要責(zé)任。但他在營救徐某和周某過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責(zé)任。
　　3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：
　?。糽＞主持設(shè)備維修工程部全面工作的副主任雖然按照清理清水池計劃到現(xiàn)場向宋某安排任務(wù)，測算工作量，但在具體實施過程中忽視現(xiàn)場安全管理，指導(dǎo)不夠，督促檢查不力，對這起事故應(yīng)負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其給予行政記過處分。
　?。?＞總經(jīng)理和分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理忽視節(jié)日加班期間的安全生產(chǎn)工作，對職工安全教育不夠，管理不嚴，對這起事故應(yīng)負一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其二人分別給予行政警告處分。
　　四、今后防范措施
　　l、要認真吸取深刻教訓(xùn)，切實加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，健全各項安全規(guī)章制度，修改和完善清理清水池安全操作規(guī)程。全面落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴格考核。對違章違紀嚴肅處理，決不手軟。
　　2、加強對塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作業(yè)的必須進行檢測，達不到國家衛(wèi)生標準的，要限期整改。
　　3、加強對職工安全生產(chǎn)教育與培訓(xùn)。重點要突出崗位安全生產(chǎn)培訓(xùn)，使每個職工都能熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護技術(shù)及救護知識，教育職工正確使用個體防護用品，教育職工遵章守紀。
　　4、強化現(xiàn)場監(jiān)督檢查。凡是臨時作出的生產(chǎn)、檢修計劃，必須制訂安全措施、強化現(xiàn)場監(jiān)督，明確負責(zé)人和監(jiān)護人，嚴格按計劃和規(guī)程執(zhí)行。

　　5、企業(yè)要添置必要的檢測儀器，進入管道、密閉容器、地窯等場所作業(yè)，首先了解介質(zhì)的性質(zhì)和危害，對確有危害的場所要檢測、查明真相，加強通風(fēng)置換，正確選擇、帶好個體防護用具，并加強監(jiān)護。
　　6、污水處理系統(tǒng)中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開式。