2005年2月14日15時(shí)01分，遼寧省阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡稱阜礦集團(tuán)公司）孫家灣煤礦海州立井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4968.9萬元。

　　事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院極為重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理、黃菊副總理和華建敏國務(wù)委員作出重要批示。國務(wù)委員華建敏、國務(wù)院副秘書長尤權(quán)及有關(guān)部委主要領(lǐng)導(dǎo)組成國務(wù)院工作組抵達(dá)事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作和組織事故調(diào)查工作，并看望了事故中的受傷人員、慰問了參加搶險(xiǎn)的救護(hù)隊(duì)員。2月22日，國務(wù)院又派出以監(jiān)察部部長李至倫為組長的事故責(zé)任處理小組趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查處理工作。

　　2月15日，依照國家有關(guān)法律法規(guī)，并報(bào)經(jīng)國務(wù)院同意，成立了以原國家煤礦安全監(jiān)察局局長王顯政為組長，遼寧省人民政府省長張文岳、監(jiān)察部副部長陳昌智、全國總工會(huì)書記處書記張鳴起、原國家煤礦安全監(jiān)察局副局長趙鐵錘、遼寧省人民政府副省長劉國強(qiáng)為副組長的國務(wù)院遼寧省阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司孫家灣煤礦海州立井“2.14”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組。2月17日成立了由國家煤礦安全監(jiān)察局、監(jiān)察部、全國總工會(huì)和遼寧省人民政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人參加的國務(wù)院遼寧省阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司孫家灣煤礦海州立井“214”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并聘請7名專家組成專家組協(xié)助事故調(diào)查。最高人民檢察院也派員參與了事故調(diào)查工作。

　　一、事故單位概況

　　阜礦集團(tuán)公司于2002年6月13日組建，注冊地為阜新市，屬省管國有企業(yè)，現(xiàn)有職工44424人，獨(dú)立核算單位48個(gè)，其中生產(chǎn)礦井8對，核定年生產(chǎn)能力為895萬噸，2004年煤炭產(chǎn)量為961萬噸。該公司的前身阜新礦務(wù)局始建于1949年1月1日。

　　孫家灣煤礦海州立井位于遼寧省阜新市南10公里，隸屬于阜礦集團(tuán)公司，原為五龍礦東風(fēng)井，于2000年5月由遼寧省煤炭工業(yè)局批準(zhǔn)成立海州立井，2001年11月原國家經(jīng)貿(mào)委批準(zhǔn)海州煤礦技改立項(xiàng)，該項(xiàng)目于2002年轉(zhuǎn)為國家發(fā)展改革委改擴(kuò)建項(xiàng)目，設(shè)計(jì)能力為150萬噸/年。2003年11月遼寧省煤炭工業(yè)局核定海州立井年生產(chǎn)能力為90萬噸。2003年4月28日該井與孫家灣礦斜井合并，合并后礦井名稱為阜礦集團(tuán)公司孫家灣煤礦海州立井，年設(shè)計(jì)能力為150萬噸；合并后直至事故發(fā)生時(shí)，孫家灣煤礦總工程師、安全監(jiān)察處處長等職位并未精減，實(shí)行“一崗雙職”。由于孫家灣煤礦煤炭資源枯竭，2004年沒有核定生產(chǎn)能力。2003年5月16日遼寧省煤炭工業(yè)局對海州立井核發(fā)了煤炭生產(chǎn)許可證，設(shè)計(jì)能力為150萬噸/年；2004年12月29日國土資源部對海州立井核發(fā)了采礦許可證，生產(chǎn)規(guī)模為150萬噸/年，但截至事故發(fā)生時(shí)，孫家灣煤礦海州立井改擴(kuò)建工程尚未竣工。2004年孫家灣煤礦生產(chǎn)原煤148.8萬噸，其中海州立井生產(chǎn)95.1萬噸，2005年海州立井安排原煤年生產(chǎn)計(jì)劃145萬噸，1月份生產(chǎn)原煤15.5萬噸。

　　海州立井井田走向1.8公里，傾斜寬1.14公里，面積2.05平方公里，現(xiàn)工業(yè)儲(chǔ)量6656萬噸，可采儲(chǔ)量3222萬噸?？刹擅簩?組。井田內(nèi)主體構(gòu)造為背向斜構(gòu)造，局部與褶曲相伴生。海州立井采用立井單水平下山開拓方式，水平大巷為-357米水平，采煤方法為走向長壁式，回采工藝為綜合機(jī)械化放頂煤和炮采放頂煤開采?，F(xiàn)有2個(gè)生產(chǎn)采區(qū)，即331采區(qū)和242采區(qū)，全井共有2個(gè)采煤工作面和3個(gè)掘進(jìn)工作面。

　　海州立井通風(fēng)方式為中央并列抽出式，總?cè)腼L(fēng)量為4705立方米/分鐘，總回風(fēng)量為4957立方米/分鐘，孫家灣斜井擔(dān)負(fù)海州立井部分風(fēng)量。海州立井絕對瓦斯涌出量為23.01立方米/分鐘，相對瓦斯涌出量為137立方米/噸，屬高瓦斯礦井。井下有移動(dòng)抽放泵3臺(tái)，瓦斯傳感器26臺(tái)，多功能斷電儀15臺(tái)，對井下采掘工作面及硐室進(jìn)行監(jiān)測監(jiān)控，礦井瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)型號(hào)為KJ75。

　　事故發(fā)生地點(diǎn)為3316準(zhǔn)備工作面的架子道。該架子道是3316掘進(jìn)工作面的回風(fēng)道，平巷15米，斜巷50米，于2004年9月23日開始施工，2004年11月4日與3316風(fēng)道貫通。事故地點(diǎn)為平巷段，設(shè)計(jì)斷面為10.2平方米，采用錨桿、錨網(wǎng)錨索聯(lián)合支護(hù)。事故當(dāng)班為鐵法包工隊(duì)在此作業(yè)，有1臺(tái)40T型刮板輸送機(jī)、1臺(tái)JH－8型回柱絞車、3臺(tái)正在運(yùn)行的開關(guān)和1臺(tái)照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置。

　　事故當(dāng)班下井人員分布及傷亡情況：242采區(qū)入井人員66人，受傷2人；3315工作面入井156人，死亡104人，受傷14人； 3316工作面入井73人，死亡73人；331采區(qū)東部區(qū)域入井119人，死亡35人，受傷10人；斜井區(qū)域入井59人，無人員傷亡；其他區(qū)域入井101人，死亡2人，受傷4人。

　　二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

　　2005年2月14日15時(shí)03分，孫家灣煤礦調(diào)度室接到海州立井調(diào)度室匯報(bào)：“井下可能出事了！”礦調(diào)度立即向礦總工程師曹榮春等領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并按照程序逐級(jí)進(jìn)行了上報(bào)。當(dāng)時(shí)判斷可能在井下331采區(qū)發(fā)生了瓦斯爆炸事故。

　　15時(shí)25分，礦調(diào)度室向局調(diào)度室匯報(bào)，請求救護(hù)隊(duì)救援，同時(shí)向井下另一個(gè)采區(qū)即242采區(qū)發(fā)出緊急撤離人員的通知，并組織各區(qū)隊(duì)做好搶險(xiǎn)救災(zāi)準(zhǔn)備，派人到井下調(diào)度室設(shè)置警戒，防止撤離人員誤入災(zāi)區(qū)。接到事故報(bào)告，阜礦集團(tuán)公司立即啟動(dòng)了重特大事故應(yīng)急救援預(yù)案。15時(shí)50分，阜礦集團(tuán)公司救護(hù)大隊(duì)接到事故通知后，立即調(diào)動(dòng)5個(gè)救護(hù)小隊(duì)趕赴事故礦井，隨即又組織3個(gè)備班小隊(duì)相繼到達(dá)事故礦井。遼寧煤礦安全監(jiān)察局礦山救援指揮中心共調(diào)動(dòng)省內(nèi)10個(gè)救護(hù)小隊(duì)，先后在災(zāi)區(qū)救出傷員16名，發(fā)現(xiàn)遇難者197人，設(shè)置臨時(shí)風(fēng)墻4處。截止21日23時(shí)55分，事故搶險(xiǎn)救護(hù)人員在3316回風(fēng)道冒頂處發(fā)現(xiàn)最后一名遇難礦工，搶險(xiǎn)救災(zāi)工作基本結(jié)束，共發(fā)現(xiàn)214名遇難礦工。

　　接到事故報(bào)告后，遼寧省委書記李克強(qiáng)當(dāng)即對搶救工作提出明確要求，遼寧省人民政府省長張文岳、副省長劉國強(qiáng)連夜趕赴現(xiàn)場，組織指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救災(zāi)和善后工作。經(jīng)省、市兩級(jí)黨委、政府及阜礦集團(tuán)公司的努力，整個(gè)善后處理工作平穩(wěn)、有序。

　　三、事故性質(zhì)及原因

　　（一）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

　?。ǘ┲苯釉?

　　沖擊地壓造成3316風(fēng)道外段大量瓦斯異常涌出，3316風(fēng)道里段掘進(jìn)工作面局部停風(fēng)造成瓦斯積聚，瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限；工人違章帶電檢修架子道距專用回風(fēng)上山8米處臨時(shí)配電點(diǎn)的照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置，產(chǎn)生電火花引起瓦斯爆炸。

　?。ㄈ╅g接原因

　　1．孫家灣煤礦海州立井改擴(kuò)建工程及礦井生產(chǎn)技術(shù)管理混亂。超能力組織生產(chǎn)，造成采掘接替嚴(yán)重失調(diào)，331采區(qū)在無采區(qū)設(shè)計(jì)的情況下進(jìn)行作業(yè)，采區(qū)沒有專用回風(fēng)巷，采區(qū)下山未貫穿整個(gè)采區(qū)，邊生產(chǎn)邊延伸；該礦擅自修改設(shè)計(jì)，增加在3315皮帶道與3316風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷開口掘進(jìn)3316風(fēng)道，使3315綜放工作面與3316風(fēng)道掘進(jìn)面沒有形成獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，違反《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定,這是造成災(zāi)害擴(kuò)大的主要原因。

　　2．孫家灣煤礦海州立井“一通三防”、機(jī)電管理混亂。外包工隊(duì)井下特殊工種長期違規(guī)無證上崗，違章帶電檢修電氣設(shè)備。瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)維護(hù)、檢修制度不落實(shí)，井下瓦斯傳感器存在故障，地面瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)聲音報(bào)警功能出現(xiàn)故障長達(dá)4個(gè)月，沒有進(jìn)行維修，致使事故當(dāng)天不能發(fā)出聲音報(bào)警。該起事故中產(chǎn)生火源的照明綜合保護(hù)裝置入井前未進(jìn)行檢驗(yàn)，致使假冒MA標(biāo)志的機(jī)電設(shè)備下井運(yùn)行。

　　3．孫家灣煤礦海州立井勞動(dòng)組織管理混亂，缺乏統(tǒng)一、有效的安全管理制度。在2003年7月1日至2004年3月31日期間，該礦在沒有審查外包工隊(duì)有關(guān)手續(xù)的情況下，兩次與外包工隊(duì)簽訂了勞務(wù)合同。2004年4月1日后，該礦在與外包工隊(duì)沒有續(xù)簽合同的情況下，非法使用外包工隊(duì)，且以包代管；事故當(dāng)班入井人數(shù)574人，井下多工種交叉作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。

　　4．孫家灣煤礦海州立井安全管理混亂。該礦配備有自救器和便攜甲烷監(jiān)測儀，但基本無人佩帶；擔(dān)任礦生產(chǎn)值班任務(wù)的安監(jiān)科科長擅自離開工作崗位，直至發(fā)生事故才回到工作崗位；瓦斯監(jiān)控值班室值班人員及有關(guān)負(fù)責(zé)人，在瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)報(bào)警后長達(dá)11分鐘時(shí)間內(nèi)，沒有按規(guī)定實(shí)施停電撤人措施；防治沖擊地壓部門沒有嚴(yán)格執(zhí)行防治措施中的取屑次數(shù)規(guī)定，未能做好預(yù)測預(yù)報(bào)工作；孫家灣煤礦安監(jiān)部門對海州立井管理中存在的重大安全隱患監(jiān)督檢查不力。

　　5．阜礦集團(tuán)公司及孫家灣煤礦重生產(chǎn)、輕安全，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全生產(chǎn)管理。集團(tuán)公司在孫家灣煤礦改擴(kuò)建工程尚未竣工的情況下，2005年為該礦下達(dá)超能力生產(chǎn)計(jì)劃，在該礦沒有采區(qū)設(shè)計(jì)的情況下，對該采區(qū)的采煤工作面設(shè)計(jì)進(jìn)行了審批，并對有關(guān)部門下達(dá)的限期整改等指令不及時(shí)進(jìn)行組織落實(shí)。集團(tuán)公司購買的照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置因進(jìn)貨管理不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)是假冒偽劣產(chǎn)品。

　　6．遼寧省煤炭工業(yè)局未認(rèn)真落實(shí)安全第一、預(yù)防為主的安全生產(chǎn)方針，未能正確履行工作職責(zé)。對阜礦集團(tuán)公司的安全生產(chǎn)管理不力，對孫家灣煤礦海州立井改擴(kuò)建工程疏于管理；對孫家灣煤礦海州立井2005年超能力組織生產(chǎn)監(jiān)管不力；沒有認(rèn)真落實(shí)2003年5月遼寧省政府領(lǐng)導(dǎo)針對遼寧煤礦安全監(jiān)察局提交的《關(guān)于阜新礦業(yè)集團(tuán)公司安全情況的報(bào)告》作出的批示；對阜礦集團(tuán)公司存在重大安全隱患，未有效組織檢查整改。

　　7．遼寧煤礦安全監(jiān)察局遼西分局（原阜新辦事處）在監(jiān)察執(zhí)法工作中，對孫家灣煤礦的安全監(jiān)察不到位；對海州立井331采區(qū)無設(shè)計(jì)、沒有采區(qū)專用回風(fēng)巷、采區(qū)未形成完整的通風(fēng)系統(tǒng)和該礦擅自修改設(shè)計(jì)增加3315皮帶道與3316風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷、使之未形成獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)等事故隱患，督促整改不到位。

　　四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　?。ㄒ唬┮岩平凰痉C(jī)關(guān)處理人員

　　1. 滿樹欣，中共黨員，孫家灣煤礦工資科科長，負(fù)責(zé)與鐵法、溫州外包工隊(duì)簽訂合同、核定外包工隊(duì)人員工資。在與外包工隊(duì)簽訂勞務(wù)合同過程中，未認(rèn)真審核外包工隊(duì)手續(xù)便與其簽訂了勞務(wù)合同；2003年1月至2005年2月，收受兩個(gè)外包工隊(duì)的賄賂款共計(jì)8.64萬元人民幣。現(xiàn)已移交檢察機(jī)關(guān)處理。建議給予開除公職、開除黨籍處分。

　　2. 朱占林，孫家灣煤礦鐵法外包工隊(duì)隊(duì)長。在沒有施工資質(zhì)和相關(guān)手續(xù)的情況下，為了承攬孫家灣煤礦井下作業(yè)工程，偽造公章兩枚、委托代理書一份，與該礦簽訂了勞務(wù)合同；對本隊(duì)下井作業(yè)人員長期違規(guī)作業(yè)、無證上崗等問題管理不力。因涉嫌偽造公司、單位印章罪，公安機(jī)關(guān)已作出取保候?qū)徧幚怼?

　?。ǘ┙ㄗh移交司法機(jī)關(guān)處理人員

　　1. 宋加木，孫家灣煤礦礦長、黨委委員，全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全第一、預(yù)防為主的方針；重生產(chǎn)、輕安全，安全生產(chǎn)管理混亂；在331采區(qū)無設(shè)計(jì)的情況下，違規(guī)組織生產(chǎn)，擅自決定開掘聯(lián)絡(luò)巷；在未認(rèn)真審核外包工隊(duì)手續(xù)的情況下與外包工隊(duì)簽訂了勞務(wù)合同，長期使用外包工隊(duì)進(jìn)行井下施工作業(yè)，勞動(dòng)組織管理混亂。2004年4月1日后，在與外包工隊(duì)沒有續(xù)簽合同的情況下，非法使用外包工隊(duì)；對“一通三防”、機(jī)電管理中存在的安全隱患未能有效組織整改，工作嚴(yán)重失職，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　2. 陸彥，中共黨員，孫家灣煤礦安監(jiān)處安檢科科長，負(fù)責(zé)安檢科全面工作。對該礦井存在的諸多安全隱患問題監(jiān)督檢查不力，工作嚴(yán)重失職；對下井人員長期不攜帶自救器和便攜儀的問題不制止、不處罰；發(fā)現(xiàn)井下無證電工違章進(jìn)行作業(yè)的情況后，沒有進(jìn)行制止；2005年2月14日，作為當(dāng)日生產(chǎn)值班領(lǐng)導(dǎo)，擅離職守，帶領(lǐng)本科室當(dāng)班人員外出喝酒，直至事故發(fā)生后，才回到工作崗位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　對上述人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后，建議由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)及企業(yè)及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)和行政處分。

　?。ㄈ┙ㄗh給予黨紀(jì)、行政處分人員

　　1. 王玉龍，中共黨員，孫家灣煤礦通風(fēng)區(qū)副區(qū)長，負(fù)責(zé)瓦斯監(jiān)測工作。對孫家灣煤礦瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)維護(hù)工作監(jiān)管不力；對地面瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)檢修、維護(hù)不及時(shí)，在其聲音報(bào)警功能出現(xiàn)故障長達(dá)4個(gè)月的時(shí)間內(nèi)沒有督促解決，工作失職，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　2. 柴祥，孫家灣煤礦通風(fēng)區(qū)區(qū)長、黨支部委員，負(fù)責(zé)通風(fēng)區(qū)全面工作。事故發(fā)生前在瓦斯監(jiān)控中心，在瓦斯超限的情況下，指揮、處置不當(dāng)，沒有按規(guī)程要求及時(shí)向礦調(diào)度室報(bào)告，并采取必要的措施，貽誤了處置時(shí)機(jī)，工作嚴(yán)重失職，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　　3. 杜海新，中共黨員，孫家灣煤礦安監(jiān)處安檢科科長，負(fù)責(zé)海州立井的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。沒有認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，工作失職。對海州立井的安全監(jiān)督檢查不力；對下井人員長期不攜帶自救器和便攜儀的問題沒有制止和處罰；對井下作業(yè)人員違規(guī)從事電工作業(yè)的問題監(jiān)管不力，曾在井下發(fā)現(xiàn)鐵法隊(duì)作業(yè)人員宋金文等經(jīng)常攜帶電工工具，但從未對其持證情況進(jìn)行核實(shí)，也未向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　4. 孫昌洲，中共黨員，孫家灣煤礦機(jī)電科科長，負(fù)責(zé)對全礦機(jī)電設(shè)備、設(shè)施安全檢查等工作，分管礦機(jī)電區(qū)、機(jī)電隊(duì)。對鐵法外包工隊(duì)井下機(jī)電管理混亂監(jiān)管不力；未對鐵法外包工隊(duì)工人經(jīng)常違規(guī)從事井下電工作業(yè)的問題進(jìn)行管理，工作失職，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　5. 魏九江，孫家灣煤礦防治沖擊地壓辦公室主任，負(fù)責(zé)該礦沖擊地壓防治工作。對沖擊地壓的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，沒有嚴(yán)格落實(shí)《331采區(qū)綜合防治措施》中取屑次數(shù)的規(guī)定，未能認(rèn)真做好預(yù)測預(yù)報(bào)工作，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予行政降級(jí)處分。

　　6. 張建華，中共黨員，孫家灣煤礦安全監(jiān)察處處長，負(fù)責(zé)全礦地面安全監(jiān)督檢查和安全培訓(xùn)工作。對該礦安全培訓(xùn)工作管理不力；對外包工隊(duì)井下從業(yè)人員、特種作業(yè)人員的崗前培訓(xùn)和持證情況不掌握，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　7. 安德明，孫家灣煤礦安全監(jiān)察處處長、礦黨委委員，負(fù)責(zé)全礦井下安全監(jiān)督檢查工作。沒有認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對井下安全監(jiān)管不力，工作失職；對該礦擅自修改設(shè)計(jì)，增加3315皮帶道與3316風(fēng)道之間聯(lián)絡(luò)巷的問題，沒有提出整改意見；未能發(fā)現(xiàn)井下作業(yè)人員無證從事電工作業(yè)和331采區(qū)勞動(dòng)組織不合理的問題；對下井人員長期不攜帶自救器和便攜儀的問題沒有制止和處罰，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　　8. 王玉學(xué)，中共黨員，孫家灣煤礦副礦長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)準(zhǔn)備工作。對鐵法外包工隊(duì)的井下掘進(jìn)施工管理不力；對該隊(duì)工人從事特殊工種作業(yè)情況沒有進(jìn)行過檢查，未能發(fā)現(xiàn)該隊(duì)工人長期違規(guī)、無證從事井下電工作業(yè)的問題，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　9. 張杰，中共黨員，孫家灣煤礦副礦長，負(fù)責(zé)“一通三防”工作。沒有認(rèn)真履行職責(zé)，對孫家灣煤礦“一通三防”工作管理不力，工作失職；對瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)的使用、維護(hù)監(jiān)管不力；未能有效解決通風(fēng)和瓦斯治理方面存在的安全隱患；對下井人員長期不攜帶自救器和特殊工種人員不攜帶便攜儀的問題失察；對該礦斜井長期將自救器發(fā)放到個(gè)人自行管理的問題沒有采取有效措施進(jìn)行糾正，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　10. 王海清，孫家灣煤礦副礦長、黨委委員，負(fù)責(zé)全礦的生產(chǎn)指揮、調(diào)度和管理工作。對該礦井下勞動(dòng)組織不合理，多工種交叉作業(yè)的問題管理不力，工作失職；對調(diào)度管理工作監(jiān)管不到位；對井下礦工長期不攜帶自救器、特殊工種人員不攜帶便攜儀的問題沒有采取措施予以糾正，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　　11. 申云合，中共黨員，孫家灣煤礦副礦長，分管全礦機(jī)電安全管理工作。工作失職，對外包工隊(duì)在機(jī)電管理方面以包代管；對該礦機(jī)電部門未能認(rèn)真履行職責(zé)的問題督促檢查不力；對外包工隊(duì)特殊工種無證上崗、長期進(jìn)行井下作業(yè)的問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　12. 侯云翮，中共黨員，孫家灣煤礦總工程師，負(fù)責(zé)全礦“一通三防”、防沖擊地壓、防排水等方面的技術(shù)工作。工作失職，在負(fù)責(zé)采掘施工設(shè)計(jì)中，對該礦331采區(qū)進(jìn)、回風(fēng)巷的設(shè)計(jì)未貫穿整個(gè)采區(qū)，延伸不到位；在組織修改孫家灣煤礦海州立井改擴(kuò)建施工中，沒有按設(shè)計(jì)要求組織331采區(qū)專用回風(fēng)道的施工項(xiàng)目；對沖擊地壓危險(xiǎn)性重視不夠，防治沖擊地壓工作存在漏洞，在接到該礦3316外風(fēng)道2005年2月4日至7日鉆屑值超限報(bào)告后，沒有安排再次打鉆取屑，進(jìn)一步對沖擊地壓的危險(xiǎn)進(jìn)行檢測，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　13. 曹榮春，中共黨員，孫家灣礦總工程師，負(fù)責(zé)生產(chǎn)計(jì)劃、采掘設(shè)計(jì)等工作。工作失職，在3315采煤工作面和3316準(zhǔn)備工作面風(fēng)道之間聯(lián)絡(luò)巷的開掘過程中，參與研究并組織安排生產(chǎn)技術(shù)科進(jìn)行修改設(shè)計(jì)，未按規(guī)定報(bào)批便組織施工；對331采區(qū)沒有專用回風(fēng)巷和進(jìn)、回風(fēng)巷未貫穿整個(gè)采區(qū)、延伸不到位問題，沒有提出整改意見；明知集團(tuán)公司下達(dá)的2005年生產(chǎn)計(jì)劃(145萬噸)會(huì)造成采掘關(guān)系嚴(yán)重失調(diào)，未提出調(diào)整意見，仍然超能力組織生產(chǎn)，致使采掘關(guān)系嚴(yán)重失調(diào)、多工種交叉作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　14. 王龍國，孫家灣煤礦黨委書記。沒有認(rèn)真履行職責(zé)，對本單位貫徹執(zhí)行安全第一的方針監(jiān)督檢查不力；對所屬部門和人員履行職責(zé)情況監(jiān)督不力；對干部職工安全思想教育工作不到位，存在薄弱環(huán)節(jié)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　　15. 沈洪濤，阜礦集團(tuán)公司物資分公司采購部業(yè)務(wù)員，負(fù)責(zé)綜合保護(hù)裝置的采購。在為孫家灣煤礦購買照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置過程中，未按規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收，沒有發(fā)現(xiàn)綜合保護(hù)裝置是假冒偽劣產(chǎn)品，便直接發(fā)往孫家灣煤礦使用（該綜合保護(hù)裝置是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的火源點(diǎn)），對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予留用察看一年處分。

　　16. 朱濤，阜礦集團(tuán)公司通風(fēng)處處長。對孫家灣煤礦在“一通三防”工作方面存在安全隱患的問題監(jiān)督檢查不力；在2004年12月份到該礦檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)3315和3316兩個(gè)工作面之間的聯(lián)絡(luò)巷影響形成獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)的問題，沒有提出整改意見；明知在組織修改孫家灣煤礦海州立井改擴(kuò)建施工中，沒有按設(shè)計(jì)要求組織331采區(qū)專用回風(fēng)道的施工項(xiàng)目，未采取任何措施；對該礦瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)管理使用中存在的問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級(jí)處分。

　　17. 許平，阜礦集團(tuán)公司生產(chǎn)技術(shù)部副主任兼生產(chǎn)技術(shù)處處長、黨支部書記，負(fù)責(zé)生產(chǎn)計(jì)劃、采掘進(jìn)度的制定和審查等工作。明知孫家灣煤礦海州立井2003年核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年，在改擴(kuò)建工程尚未竣工和礦井開拓準(zhǔn)備進(jìn)尺欠賬嚴(yán)重的情況下，2005年為該礦擬定年度生產(chǎn)計(jì)劃145萬噸，由于超能力組織生產(chǎn)，造成采掘關(guān)系嚴(yán)重失調(diào)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。

　　18. 白爾坤，阜礦集團(tuán)公司安全監(jiān)察局副局長兼監(jiān)察處處長、黨支部書記，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司下屬礦井安全監(jiān)督檢查工作。工作失職，對孫家灣煤礦的安全監(jiān)察不力；沒有組織開展過對井下作業(yè)人員攜帶自救器、甲烷便攜儀情況的檢查；對該礦機(jī)電、通風(fēng)管理混亂和通過3315皮帶道與3316風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷開口掘進(jìn)3316風(fēng)道、331采區(qū)多工種交叉作業(yè)等問題監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　　19. 孫凱，中共黨員，阜礦集團(tuán)公司安全監(jiān)察局局長，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司安全監(jiān)察全面工作。對孫家灣煤礦的安全監(jiān)察不力，履行職責(zé)不認(rèn)真；對該礦機(jī)電、通風(fēng)管理混亂和通過3315皮帶道與3316風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷開口掘進(jìn)3316風(fēng)道、331采區(qū)多工種交叉作業(yè)等問題監(jiān)督管理不到位；對孫家灣煤礦安監(jiān)部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　20. 朱光宗，中共黨員，阜礦集團(tuán)公司副總工程師，負(fù)責(zé)通風(fēng)技術(shù)管理工作。對孫家灣煤礦在通風(fēng)和瓦斯治理方面存在的安全隱患和集團(tuán)公司通風(fēng)處在技術(shù)管理方面存在的問題監(jiān)督管理不力；對該礦采區(qū)沒有形成完整通風(fēng)系統(tǒng)、3315和3316兩個(gè)工作面沒有形成獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)問題以及瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)管理使用中存在的問題監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　21. 關(guān)群，中共黨員，阜礦集團(tuán)公司副總工程師，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備、設(shè)計(jì)和防沖擊地壓等工作。生產(chǎn)技術(shù)管理工作不力；在明知孫家灣煤礦海州立井331采區(qū)無設(shè)計(jì)的情況下，對該礦的采煤工作面設(shè)計(jì)進(jìn)行了審批，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　22. 宋景春，中共黨員，阜礦集團(tuán)公司總工程師（2004年6月任職），負(fù)責(zé)技術(shù)、準(zhǔn)備和改擴(kuò)建等工作。在組織修改孫家灣煤礦海州立井改擴(kuò)建施工方案中，沒有按設(shè)計(jì)要求組織331采區(qū)專用回風(fēng)道的施工項(xiàng)目；明知孫家灣煤礦海州立井改擴(kuò)建工程尚未竣工、礦井開拓準(zhǔn)備進(jìn)尺欠賬嚴(yán)重、采掘關(guān)系嚴(yán)重失調(diào)，但對集團(tuán)公司為該礦下達(dá)的超能力生產(chǎn)計(jì)劃未提出調(diào)整意見，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　23. 張德輝，阜礦集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委委員，負(fù)責(zé)生產(chǎn)和機(jī)電管理等工作。在孫家灣煤礦海州立井改擴(kuò)建工程尚未竣工和礦井開拓準(zhǔn)備進(jìn)尺欠賬嚴(yán)重的情況下，重采輕掘，超能力組織生產(chǎn)，造成采掘關(guān)系嚴(yán)重失調(diào)，致使331采區(qū)采掘巷道布置不合理和勞動(dòng)組織混亂；對機(jī)電管理部門在對孫家灣煤礦井下機(jī)電管理上沒有認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　24. 梁金發(fā)，阜礦集團(tuán)公司董事長、總經(jīng)理、黨委副書記，中共阜新市委常委，全國人民代表大會(huì)代表。作為集團(tuán)公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真貫徹落實(shí)安全第一、預(yù)防為主的方針，重生產(chǎn)，輕安全，安全管理不力；在該礦采掘關(guān)系嚴(yán)重失調(diào)的情況下，超能力下達(dá)生產(chǎn)任務(wù)；對孫家灣煤礦存在的嚴(yán)重安全隱患問題監(jiān)督管理不力；對有關(guān)職能部門沒有認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，工作嚴(yán)重失職，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，并建議按程序免去其董事長職務(wù)。

　　25. 王平，阜礦集團(tuán)公司黨委書記、副董事長，集團(tuán)公司安全思想教育第一責(zé)任人。沒有認(rèn)真貫徹落實(shí)安全第一、預(yù)防為主的方針，安全思想教育工作不力，對外包工隊(duì)的安全思想教育存在死角；特別是對孫家灣煤礦干部不認(rèn)真履行職責(zé)和管理混亂的問題監(jiān)督管理不力；對該礦合并后長期一崗雙人、職責(zé)不清的問題沒有及時(shí)督促解決，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　26. 李景田，遼寧省煤炭工業(yè)局副局長、黨組成員、黨總支書記，負(fù)責(zé)全省煤炭生產(chǎn)、煤礦技術(shù)、安全信息管理等工作，分管安全技術(shù)處。對阜礦集團(tuán)公司的安全生產(chǎn)管理工作不到位；對孫家灣煤礦海州立井2005年超能力組織生產(chǎn)的問題不了解，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。

　　27. 李鳳威，遼寧省煤炭工業(yè)局局長、黨組書記，煤炭行業(yè)管理部門第一責(zé)任人。未認(rèn)真落實(shí)安全第一、預(yù)防為主的方針；對省管企業(yè)阜礦集團(tuán)公司安全生產(chǎn)管理不力；沒有認(rèn)真落實(shí)2003年5月遼寧省政府領(lǐng)導(dǎo)在《關(guān)于阜新礦業(yè)集團(tuán)公司安全情況的報(bào)告》中“請鳳威同志組織對阜新局存在安全問題整改情況進(jìn)行檢查”的要求；對阜礦集團(tuán)公司重生產(chǎn)、輕安全的問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。

　　28. 潘光弟，遼寧煤礦安全監(jiān)察局遼南分局局長、黨總支委員，2005年2月前任原遼寧煤礦安全監(jiān)察局阜新辦事處主任。在任阜新辦事處主任期間，對孫家灣煤礦的安全監(jiān)察不到位；對海州立井331采區(qū)無設(shè)計(jì)、沒有專用回風(fēng)巷、沒有形成完整通風(fēng)系統(tǒng)及采區(qū)進(jìn)、回風(fēng)巷未貫穿整個(gè)采區(qū)等問題督促整改不到位；雖然對海州立井通過3315皮帶道與3316風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷開口掘進(jìn)3316風(fēng)道的問題和該礦要落實(shí)防沖措施的情況向礦、集團(tuán)公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出過要求，但沒有繼續(xù)跟蹤整改，監(jiān)察不力，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。

　　29. 劉國強(qiáng)，遼寧省人民政府副省長、黨組成員，分管工業(yè)、國有資產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督等工作。鑒于阜礦集團(tuán)公司孫家灣煤礦海州立井“2·14”特別重大瓦斯爆炸事故給國家財(cái)產(chǎn)和人民群眾的生命安全造成重大損失，在社會(huì)上造成很大影響，作為分管工業(yè)、安全生產(chǎn)等工作的副省長，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

　　建議責(zé)成遼寧省人民政府向國務(wù)院做出書面檢查。

　　五、防范措施和建議

　?。ㄒ唬O家灣煤礦海州立井必須嚴(yán)格按照礦井核定的生產(chǎn)能力組織生產(chǎn)，嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》和國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)生產(chǎn)技術(shù)和改擴(kuò)建工程管理，規(guī)范采區(qū)設(shè)計(jì)，嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程施工，簡化巷道布置，避免采掘不合理。

　　（二）加強(qiáng)“一通三防”和機(jī)電管理工作，確保瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)完好運(yùn)行，做到瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)準(zhǔn)確、可靠并在瓦斯超限時(shí)能及時(shí)有效斷電，加強(qiáng)對特殊工種的培訓(xùn)，做到持證上崗；建立健全機(jī)電設(shè)備的進(jìn)貨、入井檢查和檢修制度，并按照有關(guān)制度執(zhí)行。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)勞動(dòng)組織管理，制定并嚴(yán)格執(zhí)行好對外包工隊(duì)的承包、管理制度,嚴(yán)格落實(shí)煤礦井下作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，控制入井人員數(shù)量，杜絕多工種交叉作業(yè)。

　?。ㄋ模┙⒔∪鞣N安全管理制度，并采取有效措施保證制度嚴(yán)格落實(shí)，杜絕井下不攜帶自救器和便攜甲烷檢測儀等違章現(xiàn)象，加強(qiáng)對各工種人員的安全技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)、遵紀(jì)守法意識(shí)和處理險(xiǎn)情的能力，確保煤礦職工生命安全和正常的生產(chǎn)秩序。

　　（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，加大安全投入，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定和程序?qū)γ旱V的改擴(kuò)建礦井進(jìn)行審查和施工。沖擊地壓災(zāi)害嚴(yán)重區(qū)域，要積極同有關(guān)科研院?；?qū)＜疫M(jìn)行合作研究，嚴(yán)格預(yù)測預(yù)報(bào)制度；采取有效措施充實(shí)專業(yè)技術(shù)人員。

　?。┻|寧省人民政府及有關(guān)部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)2005年全國安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善煤礦安全監(jiān)察體制的意見》（國辦發(fā)〔2004〕79號(hào)），建立健全煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管體制，加大煤礦安全專項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)督管理。

　　（七）國家有關(guān)部門應(yīng)牽頭組織有關(guān)科研單位，對防止帶電作業(yè)的本質(zhì)性措施進(jìn)行研究，并研制相關(guān)產(chǎn)品，杜絕類似事故再次發(fā)生。

　?。ò耍└返V集團(tuán)公司安全欠帳較多、災(zāi)害嚴(yán)重，并被列為全國45戶重點(diǎn)監(jiān)控對象，建議國家有關(guān)部門在技改專項(xiàng)資金中給予重點(diǎn)支持，同時(shí)遼寧省人民政府也要加大對煤礦的安全和科技投入，積極扶持和引導(dǎo)煤礦加快技術(shù)改造，打造本質(zhì)安全型煤礦，實(shí)現(xiàn)煤礦的安全生產(chǎn)。

　　附件：事故調(diào)查組成員名單（簽字表）

　　 國務(wù)院遼寧省阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司孫家灣煤礦海州立井“2.14”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組

　　二○○五年四月二十日

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