一、事故發(fā)生的主要原因及教訓

　　根據(jù)對這5起事故調查的初步情況分析，事故發(fā)生的原因有一定共性，主要有以下幾個方面：

　　（一）礦井負責人無視國家法規(guī)和政府安全監(jiān)管，違法生產引發(fā)事故

　　發(fā)生事故的5個礦井，都因礦井主要證照不全、不具備安全生產基本條件等問題，被駐地煤礦安全監(jiān)察機構下達停止施工或停止生產的處罰決定，當?shù)卣O(jiān)管部門也多次下達停產整頓的監(jiān)管指令，但煤礦負責人無視國家法令和政府監(jiān)管、無視礦工生命安全，非法開采、違法組織施工和生產，釀成了特大事故和特別重大事故。例如，山西省呂梁地區(qū)交城縣香源溝煤礦礦主宋志勇，無視駐地煤礦安全監(jiān)察機構責令停止施工的決定和交城縣政府煤炭管理中心對該礦提升絞車上鎖、貼封條強制其停產的措施，擅自安排人員砸鎖啟封并非法組織施工、生產，導致了事故的發(fā)生。朔州市平魯區(qū)細水煤礦礦主無視駐地煤礦安全監(jiān)察機構依法下達的責令停止施工、停止作業(yè)、停止生產的決定和平魯區(qū)人民政府下達的停產整頓通知書要求，拒不停產整頓，強行組織生產，發(fā)生了特別重大事故。重慶市奉節(jié)縣新政鄉(xiāng)蘇龍煤礦礦主拒不執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察機構關于D類礦井停產整頓的指令和奉節(jié)縣煤炭工業(yè)局對該礦下達的停產整頓通知書要求，冒險生產引發(fā)了事故。黑龍江省七煤（集團）公司新富煤礦三區(qū)一采小井負責人，拒不執(zhí)行駐地煤礦安全監(jiān)察機構的停產指令和集團公司停產整頓的要求，不經整頓驗收，在不具備安全生產的條件下擅自組織生產，引發(fā)了事故。

　　（二）已關閉的礦井死灰復燃，非法開采引發(fā)事故

　　自2001年國務院部署開展煤礦安全專項整治以來，一直將打擊非法開采和關閉不具備安全生產條件的各類小煤礦作為整治的重點，受利益驅動，非法開采、已關閉礦井死灰復燃及不具備安全生產條件的礦井違法生產問題在一些地方仍然十分突出。盜采煤炭資源的非法礦井根本不按規(guī)程、標準辦礦，不顧安全、冒險作業(yè)，發(fā)生事故是必然的。如云南省曲靖市富源縣"2.15"事故礦為非法私開礦井，在當?shù)卣榉夂笥炙阶詥⒎?、組織非法開采。該礦井為獨眼井，開掘的巷道總長達200米，使用1.5千瓦的民用鼓風機和直徑100毫米的編織袋作為風筒向作業(yè)地點供風，根本沒有什么風量。220V民用電源直接下井，使用明刀閘、明插座，電線明接頭，現(xiàn)場也不檢查瓦斯，要錢不要命、草菅人命。存在一處非法礦井就是一個重大事故源。

　　（三）煤礦管理人員違章指揮，工人違章操作、違反勞動紀律造成事故

　　小煤礦礦長多數(shù)沒有煤礦專業(yè)知識，雖經短期培訓，但管理煤礦安全生產的能力明顯不足。目前小煤礦井下一線作業(yè)人員大多是農民工，流動性很大，培訓不到位問題十分突出，安全防范和自主保安意識差?，F(xiàn)場違章指揮、違章操作問題相當嚴重。例如，呂梁市交城縣香源溝煤礦二坑礦長未經過安全培訓、沒有取得礦長資格證書就違法上崗，詢問什么是"一通三防"都說不清楚，怎能管好通風瓦斯工作。朔州市平魯區(qū)細水煤礦以包代管，井下采掘布置混亂，通風系統(tǒng)不合理，造成風流短路、瓦斯積聚；該礦瓦斯檢查員未經培訓、不按規(guī)定到作業(yè)地點檢查瓦斯，而在進風巷檢查瓦斯，放炮不執(zhí)行"一炮三檢"制度；沒有按規(guī)程要求設專職放炮員，放炮時炮眼不封泥、只是把最后一卷藥用炮棍壓一下就放炮，啟爆沒有放炮器而用電煤鉆插座明電放炮。黑龍江省七煤（集團）公司新富煤礦三區(qū)一采"3.14"事故的直接原因是工人在巷道停風情況下仍作業(yè)，并違章在井下更換燈泡，引起瓦斯爆炸。重慶市奉節(jié)縣新政鄉(xiāng)蘇龍寺煤礦"3.17"事故，是在局扇長期循環(huán)風的情況下組織作業(yè)，工人違章連接失爆的電煤鉆插銷產生電火花引爆瓦斯引發(fā)的事故。

　　（四）地方政府監(jiān)管責任和企業(yè)安全主體責任不落實、工作不到位

　　煤礦企業(yè)是安全生產責任的主體，地方政府對本地區(qū)煤礦負有監(jiān)督執(zhí)法的職責，但發(fā)生事故的這些地區(qū)和企業(yè)由于監(jiān)管責任不落實、工作不到位，給煤礦負責人違法組織生產留下了空檔。例如，黑龍江省七煤（集團）公司安全檢查存在死角，新富煤礦三區(qū)一采在停產后未經集團公司驗收的情況下，2月19日擅自開工生產到3月14日事故發(fā)生，違法生產近一個月未被有效制止。云南省曲靖市富源縣"2.15"事故礦井是被責令關閉的礦井，又死灰復燃、非法組織生產兩個多月，沒有受到當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府和礦產資源管理部門的打擊取締。山西省呂梁市交城縣派駐香源溝煤礦二井的1名安全特派員和1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)蹲礦人員被所在機關擅自召回，在未向縣煤炭主管部門和安監(jiān)部門請假的情況下脫崗，給非法組織生產留下了空檔。朔州市右玉縣一名派出所所長，在截獲黑市炸藥交易后未作處理即以放行，給細水煤礦從黑市渠道獲得炸藥、違法組織生產留下了條件。重慶市奉節(jié)縣新政鄉(xiāng)蘇龍寺煤礦在事故發(fā)生之前，鄉(xiāng)政府連續(xù)三次下發(fā)停產整頓通知書，但未能采取派駐人員等有效措施制止住該礦違法生產?？梢?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全網">安全監(jiān)管機構只布置不抓落實，對非法開采和存在重大隱患的礦井，缺乏有力有效的監(jiān)管，給非法開采、違法生產留下空隙。

　　近期這5起事故的發(fā)生，教訓十分深刻。通過上述原因分析，主要教訓有以下三個方面：

　　一是非法礦井沒有徹底關死，使非法開采有機可乘。國務院辦公廳國辦發(fā)〔2001〕68號文件規(guī)定，"凡屬應予關閉的小煤礦，政府有關部門要限期注銷或吊銷證照，炸毀井筒，填平場地，發(fā)布公告，并按要求恢復地表植被或復墾"，云南省富源縣和竹園鎮(zhèn)執(zhí)法隊2004年2月對該縣上則勒村非法礦井責令封停時，沒有按關閉標準炸毀填實，對打擊、取締非法開采措施不力，致使該礦井死灰復燃、再次進行非法開采。

　　二是要求停產、停建的礦井監(jiān)管措施力度不夠，沒有停住。國務院辦公廳國辦發(fā)〔2004〕79號文件規(guī)定，地方政府對本地區(qū)煤礦安全負有日常監(jiān)管的職責。對這幾起事故礦井，地方政府有關部門也分別多次檢查、下達停產指令，如交城縣對香源溝煤礦二坑檢查多達7次、并采取給絞車上鎖、貼封條、派駐安全特派員等措施，奉節(jié)縣新政鄉(xiāng)對蘇龍寺煤礦也三次下達停產整頓通知書，仍然沒有制止住違法生產，使礦井在不具備安全生產基本條件的情況下違法組織生產并引發(fā)了事故，如果相關部門進一步采取斷電、限電和停供火工品等措施，使這些礦井停止違法生產，事故就可以避免。

　　三是超層越界，礦井互相連通，造成了事故的擴大。按要求礦井之間應留有隔離保安煤柱，但在部分地區(qū)礦井分布過密，小煤礦為爭搶資源，擅自開采隔離保安煤柱、甚至超層越界，造成了礦井的連通。如細水煤礦和康家窯煤礦因超層越界礦井互相打通，而且在兩礦打通后，沒有按規(guī)定要求構筑堅固的密閉，而是采用煤塊堆砌作為密閉，使事故擴大。

　　二、事故的深層次原因分析

　　煤礦事故多發(fā)，既有現(xiàn)實原因，也有歷史原因，是煤炭工業(yè)長期負重爬坡、近兩年超常增長、多種矛盾和問題長期積累的結果。這幾起事故的發(fā)生，同樣反映了存在著深層次的問題：

　　（一）我國煤炭生產的法制秩序還沒有真正建立起來

　　經過多年的整治，這方面工作有了一定進展，但非法開采問題沒有得到根本的遏制。這種情況在煤田埋藏淺、煤層露頭多的地區(qū)尤為突出，根本的原因除受經濟利益驅使外，一是對非法辦礦人員在沒有造成事故的前提下法律處罰依據(jù)不足，處罰僅限于關井，不足以有力阻止這種違法行為。二是一些地區(qū)應關閉的小煤礦，由于歷史上各種利益關系，只是封閉、沒有徹底毀掉，給死灰復燃留下禍根。云南省曲靖市富源縣非法井就因井口距村民住宅較近，沒有徹底毀閉，造成了死灰復燃。三是一些鄉(xiāng)、村干部將國家資源據(jù)為己有，以權謀私、非法辦礦。云南省曲靖市富源縣"2.15"事故礦井礦主就是該縣竹園鄉(xiāng)上則勒村民組長，利用權力伺機非法辦礦獲取利益。四是地方保護，對非法礦井打擊不力、責任查處不落實。國務院辦公廳國辦發(fā)〔2003〕58號文件明確規(guī)定，凡縣（市）發(fā)現(xiàn)兩處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）發(fā)現(xiàn)一處非法生產或應關未關的礦井，要對縣、鄉(xiāng)主要領導給予行政處分，但在各地基本上沒有落實，處分仍限在事故發(fā)生之后。

　　（二）我國小煤礦生產水平低，基礎十分薄弱

　　小煤礦點多面廣,井型小、采煤方法落后,礦井生產系統(tǒng)簡陋。按安全生產許可證頒證標準，相當數(shù)量的礦井達不到標準要求,但整頓達標的工作量很大,有的甚至不具備達標的條件。一些不具備安全生產條件的礦井停而不整、違抗整治的指令冒險生產的問題十分突出。據(jù)2004年初對1.9萬余處小煤礦的調查，有14.18%的礦井通風能力不足、86.10%的礦井采用非機械運輸、38.22%的礦井未建立防塵供水系統(tǒng)，其中年產6萬噸以上的礦井中有10.87%仍采用單電源供電。2004年已評估的小煤礦中C、D兩類礦井比重仍占到了46%。從對安全生產許可證的頒證審核中看出，近期仍將有大量小煤礦因達不到條件不能取得安全生產許可證，按規(guī)定應當停產。但小煤礦數(shù)量多，有的甚至達不到標準，停產整頓的面很廣，監(jiān)管的難度大，一些煤礦伺機違法生產。

　　（三）市場拉動，加劇了非法辦礦、違法生產

　　目前煤炭市場旺銷，價格上漲、小煤礦利潤豐厚，一些礦主鋌而走險，非法辦礦、盜采國家資源。一些不具備安全生產條件的礦井無視國家法令和政府監(jiān)管、不顧礦工生命安全，利欲熏心，違法生產、超能力組織生產，安全監(jiān)管的難度很大，防不勝防。據(jù)調度，近期發(fā)生的這5起事故所在地區(qū)（企業(yè)），今年以來煤炭價格與去年同期比全面上漲，其中七煤（集團）公司漲幅高達59.42%、重慶市奉節(jié)縣上漲25.05%。與2003年比，山西呂梁、朔州和云南曲靖等地2004年原煤產量大幅度增長，其中云南曲靖繼2004年增長52.13%后、今年1-2月份又增長了51.73%；上述三地（市）今年以來煤炭銷售量增幅均在50%以上。煤炭市場需求的持續(xù)增長，給遏制非法開采、違法生產和防止超能力生產帶來了巨大的壓力。

　　三、對策措施

　　（一）嚴肅查處這幾起事故，公開對事故責任人的責任追究

　　對山西省朔州市平魯區(qū)白塘鄉(xiāng)細水煤礦"3.19"特別重大瓦斯爆炸事故在抓緊開展事故調查、盡快提出事故調查報告報國務院審批；對其他4起特別重大事故，要求礦井所在?。ㄊ?）省級煤礦安全監(jiān)察機構從重、從快組織事故的查處，加大責任追究的力度。5起事故均為非法、違法生產所致、性質惡劣，對負有責任的礦井負責人和直接責任人員，要移送司法機關依法追究刑事責任；對負有管理責任的有關部門負責人，要按照《煤礦安全監(jiān)察條例》和國務院第302號令的規(guī)定，嚴格行政責任追究。要督促當?shù)厝嗣裾涌炻鋵崒o視國家法令和政府監(jiān)管、拒不執(zhí)行停產指令、無視礦工生命安全、導致特大和特別重大事故發(fā)生的黑心礦主的審判，按照量刑的上限依法追究刑事責任并公開逮捕、公開宣判。同時，對非法開采、違法組織生產的礦井，要沒收全部非法所得，并處1～5倍罰款，切實依法加大經濟處罰的力度。5起事故的處理結果要在中央媒體上向社會公布。

　　（二）加大監(jiān)察力度，確保四關閉、五整頓落到實處

　　對國家安全監(jiān)管總局已經部署的關閉取締四類礦井、立即停產整頓五類礦井的落實情況，各級煤礦安全監(jiān)察機構要加大監(jiān)察力度，督促各級地方煤礦安全監(jiān)管等有關部門對非法開采的礦井及時發(fā)布公告；對關閉取締的礦井，要依法吊銷其所有證照、立即采取措施予以關閉并達到關閉礦井的"六條標準"。對停產整頓的礦井，要督促地方政府派駐人員監(jiān)督落實，并在整頓結束后按照隸屬關系由地方煤礦安全監(jiān)管等部門驗收批準后方可恢復生產；經整頓仍不具備安全生產條件的，地方政府要堅決予以關閉。各級煤礦安全監(jiān)察機構近期要將對上述礦井的關閉、整頓作為重點監(jiān)察、專項監(jiān)察和定期監(jiān)察的主要內容，對監(jiān)察執(zhí)法工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題，要及時向有關地方人民政府及其相關部門通報，提請地方政府落實停產整頓、關閉取締等措施。

　　（三）充分發(fā)揮社會輿論的監(jiān)督作用

　　進一步健全煤礦事故舉報制度，充分發(fā)揮社會和新聞輿論的監(jiān)督作用。對近期發(fā)生的煤礦特大和特別重大事故，要在中央新聞媒體上公開事故處理結果，通過社會輿論監(jiān)督事故責任追究的落實。對小煤礦在安全程度評估中被評為安全不合格的D類礦井，在各省級煤礦安全監(jiān)察機構通過地方相關報紙上公告的基礎上，近期要在《中國安全生產報》等新聞媒體上進行公告，并督促由省級政府有關部門落實整治方案和措施、依法監(jiān)督整改到位。

　　（四）推進落實煤礦安全生產監(jiān)管體制建設、落實監(jiān)管執(zhí)法責任

　　按照國辦發(fā)79號文件要求，加快建立健全能夠獨立履行煤礦安全監(jiān)管和行政執(zhí)法職責的各級地方政府煤礦安全監(jiān)管機構，完善省、市、縣、鄉(xiāng)四級煤礦安全監(jiān)管網絡。在督促各地按照國務院辦公廳國辦發(fā)明電〔2005〕6號要求向國有煤礦企業(yè)派駐督導組的同時，積極推廣河南省平頂山市石龍區(qū)"三委派"的經驗，由縣一級政府監(jiān)管部門向小煤礦派駐安全監(jiān)督員，監(jiān)督煤礦落實隱患治理措施。要防止停產整頓的煤礦停而不整，甚至擅自違法組織生產。在監(jiān)察執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)駐礦安全監(jiān)督員不履行職責或擅離職守、失職瀆職的，建議地方政府嚴肅追究責任。

　　（五）嚴肅查處非法開采和事故背后的腐敗問題

　　要求有關煤礦安全監(jiān)察機構在對這幾起特大事故、特別重大事故的調查中，要認真深入調查分析事故的原因、找準相關責任人員的責任，對發(fā)現(xiàn)公務人員與私挖濫采、違法違規(guī)生產的礦井有利益關系或在幕后縱容甚至為非法礦井充當保護傘的，要及時向紀檢機關、檢察機關和行政監(jiān)察部門反映，及時依法嚴肅查處。要重點督促黑龍江省有關部門認真調查核實七煤（集團）公司事故礦井的幕后背景，發(fā)現(xiàn)包庇支持違法生產的責任者要依法嚴厲處罰，情節(jié)嚴重的要依法追究刑事責任。

國家安全生產監(jiān)督管理總局