2003年7月3日，湖南省譚家山煤礦三工區(qū)發(fā)生1起運(yùn)輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失10.9萬(wàn)元。 一．礦井基本情況 （一）譚家山煤礦三工區(qū)基本情況 譚家山煤礦三工區(qū)煤礦位于湘潭縣譚家山鎮(zhèn)，始建于1958年，屬高瓦斯礦井，斜井開(kāi)拓，現(xiàn)年生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸。 譚家山三工區(qū)地質(zhì)條件復(fù)雜，煤層厚度1.3m至1.8m，傾角600至700，煤層賦存不穩(wěn)定，頂?shù)装迤扑?。該礦采取中央并列式通風(fēng)方式通風(fēng)，地面安裝兩臺(tái)離心式主要通風(fēng)機(jī)；3級(jí)提升，手鎬落煤；3級(jí)排水。 （二）企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 譚家山煤礦三工區(qū)是全民所有制省屬煤礦。三工區(qū)始建于1958年，原為鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，后成為省屬譚家山煤礦的一個(gè)工區(qū)。經(jīng)兩次改擴(kuò)建，擴(kuò)大生產(chǎn)能力，現(xiàn)采取責(zé)任承包制的經(jīng)營(yíng)管理方式，層層落實(shí)責(zé)任承包，工區(qū)主任為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。 （三）持證情況 譚家山煤礦三工區(qū)為證照齊全礦井，采礦許可證號(hào)為：4300000220118；煤炭生產(chǎn)許可證號(hào)為：D180302023。 （四）事故發(fā)生前事故地點(diǎn)安全管理情況 譚家山煤礦三工區(qū)-225水平原絞車(chē)司機(jī)賴(lài)勇調(diào)去從事測(cè)量工作，于是將沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核取得特殊工種操作資格證的職工譚祖成于2003年6月1日調(diào)到機(jī)電隊(duì)，三工區(qū)安排譚祖成學(xué)習(xí)絞車(chē)操作。譚祖成于2003年6月4日到機(jī)電隊(duì)報(bào)到，正式上班。機(jī)電隊(duì)安排譚祖成6月份早班跟班學(xué)習(xí)開(kāi)絞車(chē)（按工區(qū)安排，-225水平東頭下山早班必須為兩個(gè)絞車(chē)司機(jī)）。到6月30日，-375水平1名絞車(chē)司機(jī)調(diào)去別的工種，三工區(qū)機(jī)電隊(duì)長(zhǎng)唐新勝當(dāng)時(shí)不同意調(diào)走絞車(chē)司機(jī)，打電話(huà)向工區(qū)主任陳和明反映-225東頭下山提升任務(wù)重，絞車(chē)司機(jī)不足，陳和明同意在7月5日后將-375水平的絞車(chē)司機(jī)全部調(diào)到-225水平東頭下山。在-375水平的絞車(chē)司機(jī)調(diào)走1個(gè)后，機(jī)電隊(duì)長(zhǎng)唐新勝?gòu)?225水平東頭下山的絞車(chē)司機(jī)調(diào)整1人去-375水平開(kāi)絞車(chē)，從而從7月1日起，譚祖成在沒(méi)有取得絞車(chē)司機(jī)操作資格證的情況下開(kāi)始獨(dú)自操作絞車(chē)提升，且-225水平東頭下山早班也變?yōu)?個(gè)絞車(chē)司機(jī)。 二．事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶救經(jīng)過(guò) （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2003年7月3日早班，譚祖成在譚家山煤礦三工區(qū)-225水平東頭下山絞車(chē)房操作絞車(chē)運(yùn)行。早上5時(shí)50分，下車(chē)場(chǎng)發(fā)了提升信號(hào)到上車(chē)場(chǎng)，上車(chē)場(chǎng)打點(diǎn)工楊四清回了信號(hào)以后，發(fā)出信號(hào)到絞車(chē)房，通知譚祖成開(kāi)絞車(chē)。絞車(chē)運(yùn)行了4分鐘后，提了5桶煤上來(lái)進(jìn)入上車(chē)場(chǎng)。5桶煤過(guò)了上車(chē)場(chǎng)阻車(chē)器快到岔道處時(shí)，掛鉤工黃東紅到岔道口扯主栓，沒(méi)有扯出來(lái)。絞車(chē)這個(gè)時(shí)候沒(méi)有減速，仍在繼續(xù)運(yùn)行，掛鉤工陽(yáng)國(guó)雄看到絞車(chē)沒(méi)有減速、停車(chē)，就大聲喊“不能絞了，絞不得了”。打點(diǎn)工楊四清馬上打停點(diǎn)到絞車(chē)房，示意停止絞車(chē)。但由于譚祖成睡著了，沒(méi)有聽(tīng)到停的鈴聲，也沒(méi)有看深度指示度，沒(méi)有停車(chē)。絞車(chē)一直沒(méi)有停，5桶煤沿著道岔進(jìn)入重車(chē)道后，前面的2個(gè)礦車(chē)脫軌撞倒空車(chē)道里的空礦車(chē)，鋼絲繩被拉斷，空車(chē)被撞得脫軌后撞到車(chē)場(chǎng)巷道分岔處的左幫上，將記碼的周伯夷的頭部擠住。 （二）事故的搶救經(jīng)過(guò) 事故發(fā)生后，黃東紅、陽(yáng)國(guó)雄等人趕到事故發(fā)生地點(diǎn)，看到周伯夷的頭部被擠扁，已經(jīng)死亡。這時(shí)，譚祖成也來(lái)到事故地點(diǎn)。楊四清去信號(hào)室打電話(huà)到-375水平叫來(lái)運(yùn)輸隊(duì)長(zhǎng)，然后通過(guò)電話(huà)報(bào)告了三工區(qū)，將死者搶救出來(lái)。 三．事故原因分析 （一）事故的直接原因 （1）提升絞車(chē)司機(jī)在絞車(chē)提升過(guò)程中睡覺(jué)，違章作業(yè)，礦車(chē)提升至上車(chē)場(chǎng)后沒(méi)有及時(shí)減速、停車(chē)，導(dǎo)致主聯(lián)接栓沒(méi)有扯出，重車(chē)沿道岔進(jìn)入重車(chē)道后脫軌，是造成本次事故的直接原因。 （2）記碼工違章睡在車(chē)場(chǎng)空車(chē)道內(nèi)的礦車(chē)上記碼，是造成本次事故的另一直接原因。 （3）提升絞車(chē)沒(méi)有減速功能保護(hù)裝置和過(guò)負(fù)荷保護(hù)裝置，導(dǎo)致提升重車(chē)進(jìn)入車(chē)場(chǎng)以后，沒(méi)有示警、減速，也是造成本次事故的一個(gè)直接原因。 （二）事故的間接原因 （1）違章指揮。譚家山煤礦三工區(qū)機(jī)電隊(duì)安排沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格取得操作資格證的譚祖成獨(dú)自上崗進(jìn)行絞車(chē)操作。譚家山煤礦規(guī)定特種作業(yè)人員不得隨便調(diào)動(dòng)，安排特種作業(yè)人員應(yīng)先培訓(xùn)再考核、考核合格取得操作資格證后方可安排上崗作業(yè)，三工區(qū)違反譚家山煤礦關(guān)于特種作業(yè)管理的有關(guān)規(guī)定，將沒(méi)有經(jīng)過(guò)理論培訓(xùn)、沒(méi)有經(jīng)過(guò)考核取得操作資格證的譚祖成調(diào)去機(jī)電隊(duì)跟班開(kāi)絞車(chē)。 （2）安全管理混亂，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有落實(shí)。-225水平東頭下山提升絞車(chē)沒(méi)有安裝防止過(guò)卷保護(hù)裝置、減速功能保護(hù)裝置，帶病運(yùn)行，三工區(qū)機(jī)電隊(duì)在2002年底檢修時(shí)也發(fā)現(xiàn)了提升裝置保險(xiǎn)裝置不全，但沒(méi)有得到工區(qū)的重視，至事故發(fā)生時(shí)止，仍沒(méi)有得到解決；三工區(qū)違反譚家山煤礦規(guī)定，調(diào)入一個(gè)沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得操作資格證的人員負(fù)責(zé)絞車(chē)運(yùn)行沒(méi)有向煤礦安通科、機(jī)電科報(bào)告，機(jī)電隊(duì)僅安排跟班學(xué)習(xí)了不足1個(gè)月后就安排獨(dú)自上崗作業(yè)；三工區(qū)進(jìn)行安全檢查時(shí)，曾發(fā)現(xiàn)記碼工違章在車(chē)場(chǎng)的空車(chē)道內(nèi)而不是在車(chē)場(chǎng)躲避硐內(nèi)登記煤數(shù)，但沒(méi)有及時(shí)采取措施進(jìn)行制止；譚家山煤礦安全管理部門(mén)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止無(wú)證上崗，安全管理混亂，安全生產(chǎn)責(zé)任制流于形式。 （3）安全教育培訓(xùn)不足。職工培訓(xùn)流于形式，沒(méi)有取得提高職工素質(zhì)、加強(qiáng)自保互保意識(shí)的效果。絞車(chē)司機(jī)沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核取得操作資格證上崗作業(yè)。 （4）工人素質(zhì)低下，安全意識(shí)淡薄，自保、互保意識(shí)差，井下違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重。 四．事故的防范措施 （一）強(qiáng)化培訓(xùn)和安全教育，切實(shí)提高職工的安全技術(shù)素質(zhì)。特種作業(yè)人員必須嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，先由具有資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理論培訓(xùn)，然后由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)考核合格取得操作資格證后持證上崗作業(yè)；特殊工種嚴(yán)禁無(wú)證上崗作業(yè)。必須立即組織全礦作業(yè)人員進(jìn)行全面正規(guī)的安全教育培訓(xùn)，安全教育、培訓(xùn)必須達(dá)到《礦山安全法實(shí)施條例》第三十五條的規(guī)定，并經(jīng)考試合格后方可安排上崗作業(yè)，切實(shí)提高職工的自主保安和相互保安的能力，自覺(jué)抵制各種“三違”現(xiàn)象。 （二）建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全管理。按照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，主要負(fù)責(zé)人必須建立健全本礦安全生產(chǎn)責(zé)任制并嚴(yán)格落實(shí)，必須督促、檢查安全生產(chǎn)工作，并及時(shí)消除事故隱患；制定、完善各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，各種作業(yè)做到有章可循，并加強(qiáng)礦井現(xiàn)場(chǎng)管理，及時(shí)制止、糾正各種“三違”行為，切實(shí)落實(shí)安全管理責(zé)任。 （三）加強(qiáng)機(jī)電設(shè)備的檢修、管理。各類(lèi)機(jī)電設(shè)備必須按照《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定定期進(jìn)行檢修，完善各類(lèi)保護(hù)裝置。 （四）加強(qiáng)勞動(dòng)用工管理。對(duì)入礦人員必須嚴(yán)格進(jìn)行資格審查，嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全教育培訓(xùn)并建立檔案，嚴(yán)格管理。