2003年12月19日，湘潭縣譚家山鎮(zhèn)正發(fā)煤礦發(fā)生一起火災事故，死亡2人，直接經(jīng)濟損失18.76萬元。 事故發(fā)生后，由湖南煤礦安全監(jiān)察局長沙煤礦安全監(jiān)察站牽頭組織湘潭縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、湘潭縣礦產(chǎn)資源管理局、湘潭縣公安局、譚家山鎮(zhèn)政府等單位組成事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查。通過調(diào)查分析，認定該事故為責任事故。 一、礦井基本情況 1、正發(fā)煤礦位于譚家山鎮(zhèn)境內(nèi)。該礦建于1992年，由譚家山鎮(zhèn)劉亮紅、譚得湘、譚陽輝、唐鐵鋼等人集資開辦的股份制煤礦，總投資80余萬元。該礦采用立井開拓方式，有東、西兩個立井，一個風井，年產(chǎn)煤炭2萬噸。礦長劉亮紅，主持全面工作；副礦長楊佳榮主管東立井安全生產(chǎn)工作；副礦長易建輝主管西立井安全生產(chǎn)工作；全礦共有六個安全員值班。 2、正發(fā)煤礦2000年前屬證照齊全的合法礦井，深化整治后沒有核發(fā)新的采礦許可證和煤炭生產(chǎn)許可證。 3、正發(fā)煤礦的有關生產(chǎn)系統(tǒng)：通風系統(tǒng)該礦采用中央并列式通風方式，安裝了2臺5.5軸流式主要通風機，一臺工作，一臺備用，總風量為420立方米/分。排水系統(tǒng) 該礦沒有設置排水系統(tǒng)，依托湘潭礦業(yè)有限公司排水。供電系統(tǒng) 礦井單回路由譚家山鎮(zhèn)變電所1萬伏電源供電，井下電壓等級380伏，采用120千瓦柴油發(fā)電機作為備用電源。 4、正發(fā)煤礦開采石炭二迭紀龍?zhí)睹合得簩樱_采7、10、12煤，煤種為煙煤。該礦屬高瓦斯，煤塵有爆炸，煤層沒有自燃傾向性，發(fā)火期為3-6個月。 二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶救過程 1.事故發(fā)生經(jīng)過：2003年12月19日6時45分，正發(fā)煤礦東立井第五立井距下馬頭門約10米處電纜發(fā)生起火。當班班長劉國富立即報告主管東井的副礦長楊佳榮和柳電工。約8時20分，副礦長楊佳榮下到第五立井時發(fā)現(xiàn)，立井中的電纜及電纜的護套塑料管已經(jīng)被燒了10余米。楊佳榮立即返回井面，安排人員放下8個裝滿10Kg水的水壺和2個滅火器放下井進行直接滅火。放到第四水平后，由唐億春等人將水沿塑料管導入著火區(qū)滅火，火勢小了一些。然后由唐億春和齊春林坐吊簍拿滅器對火區(qū)進行滅火，用完了滅火干粉，沒有將火滅掉。見此情況后，楊佳榮安排現(xiàn)場滅火人員到第三水平用吊簍裝水下放到第四水平，從第五立井口直接用水灌火區(qū)，一直工作到14時，明火被撲滅。唐億春和齊春林升井，柳電工留在井下觀察。 15時-16時，壓負荷停電。 16時來電，晚班的作業(yè)人員下井發(fā)現(xiàn)著火區(qū)又燒了起來。副礦長楊佳榮安排唐億春和生產(chǎn)班的譚衛(wèi)平、林建華、陳金美繼續(xù)滅火。16時-18時，滅火人員兩人輪流，坐吊簍到火區(qū)用水壺直接用水淬火，火勢得到控制。 18時-19時，壓負荷停電。 19時來電，輪到林建華和陳金美下去滅火。他們倆人坐吊簍到了火區(qū)進行滅火。約19時15分，絞車工發(fā)現(xiàn)情況不對，立即將吊簍提上，結果發(fā)現(xiàn)吊簍的掛鉤已經(jīng)被燒斷，吊簍已經(jīng)掉到第五立井井底。 2.事故的搶救經(jīng)過:事故發(fā)生后,楊佳榮已經(jīng)到了井下事故現(xiàn)場,聽了滅火人員的匯報,跑到井口一看，原來電纜著火的地方火已經(jīng)滅了,立井底已經(jīng)著火,下去滅火的兩個人沒見到。就組織人員倒水滅火，一直到24時，井底已經(jīng)沒有明火了。 12月20日0時，楊佳榮向礦長劉亮紅匯報，劉亮紅帶了五人攜自救器準備下到事故地點救人，由于都不會使用自救器，沒有人敢下去救人。于是搶險人員繼續(xù)向火區(qū)灌水滅火。并撤出了搶險人員，同時向譚家山鎮(zhèn)礦管所報告。鎮(zhèn)礦管所接到報告后，進行了認真的研究，約12時，安排人員下井探險，進入第二水平時，現(xiàn)場火勢已經(jīng)擴大，搶險人員無法進入現(xiàn)場搶險。13時20分,長沙煤礦安全監(jiān)察站賀德安站長率煤礦安全監(jiān)察員一人會同湘潭縣煤安辦主任何光祥等四人到事故現(xiàn)場進行指揮搶救,提出了立即成立“12·19”火災事故搶救小組、制定搶救安全技術措施、下井搶救必須由礦山救護隊進行，嚴格有害氣體檢查的四項要求。 16時30分，湘潭市行業(yè)管理辦公室副主任陳術賢率湘潭市礦山救護隊趕到事故單位，經(jīng)救護隊檢查立井井口有害氣體CH4濃度為1%，C0濃度為0.01%。同時經(jīng)調(diào)查,確認東立井第一水平至第五水平為獨眼井,沒有能行人的安全出口,加上有害氣體嚴重超標，湘潭市礦山救護隊認為不具備搶救人員的基本條件,無法保證搶救人員的安全,礦山救護隊被迫撤走。 22時40分，湘潭縣政府助理調(diào)研員趙德湘率縣安監(jiān)、煤炭、公安、譚家山鎮(zhèn)政府等領導來到正發(fā)煤礦指揮搶救，當即成立了湘潭縣譚家山鎮(zhèn)正發(fā)煤礦“12·19”火災事故搶救領導小組，確定了鎮(zhèn)政府、煤炭主管部門領導為正副組長，明確了搶救的原則和紀律。23時10分，西立井井口檢測CO濃度為0.1%,CH4濃度為2%,事故搶救領導小組經(jīng)認真研究，確定林建華、陳金美已沒有生還的可能，為了防止事故擴大，決定實施封井滅火。待井下火熄滅后，再由礦山救護隊下井尋找遇險人員。 三、事故原因 1、事故的直接原因： （1）安全設施不合格。供電系統(tǒng)沒有安設檢漏、接地、過流保裝置，電路發(fā)生故障時產(chǎn)生電纜起火；井下使用非阻燃電纜和塑料管護套，電纜起火時造成災害擴大。 （2）沒有制訂滅火的安全措施，管理人員盲目組織直接滅火，作業(yè)人員違章操作。 2、事故的間接原因 （1）沒有認真執(zhí)行上級有關管理部門停產(chǎn)整頓的安全生產(chǎn)指令，沒有取得新的采礦許可證和煤炭生產(chǎn)許可證，違 規(guī)組織生產(chǎn)。 （2）安全投入不到位。供電系統(tǒng)不合格，沒有按規(guī)定對供電系統(tǒng)設置檢漏、接地、過流保裝置；沒有按規(guī)定使用礦用阻燃電纜；東立井第一水平至第五水平?jīng)]有形成雙安全出口，事故發(fā)生后，造成搶險人員沒有逃生的通道。 （3）沒有及時如實上報事故，沒有與礦山救護隊簽訂救護協(xié)議，沒有請礦山救護隊進行直接滅火，滅火人員盲目操作。 （4）工人搶險作業(yè)時，沒有安全管理人員現(xiàn)場指揮，不能及時發(fā)現(xiàn)災變采取新的滅火措施，有效避免事故發(fā)生。 （5）安全教育培不到位，作業(yè)人員沒有培訓上崗，安全知識缺乏，沒有識別災害和危險的能力，冒險違章作業(yè)，安全自保能力差。 四、預防措施 1.嚴禁正發(fā)煤礦擅自開啟火區(qū)密閉，責令正發(fā)煤礦按照《煤礦安全規(guī)程》第二百四十八條、第二百四十九條規(guī)定的要求制訂安全技術措施（必須與湘潭礦業(yè)有限公司一礦取得工作聯(lián)系，相互采取安全措施，防止災變），并經(jīng)批準后才能啟封井口密閉。恢復礦井正常通風，排放瓦斯等有害氣體后，方可由救護隊帶機下井尋找遇險人員。 2.責令正發(fā)煤礦停止生產(chǎn)，正發(fā)煤礦在取得新的采礦許可證和煤炭生產(chǎn)許可證前不得組織生產(chǎn)。 3.加強煤礦安全管理工作，建立健全煤礦安全生產(chǎn)責任制，要將各項安全管理制度落實到位，落實到人。 4.加強煤礦安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理工作，加強煤礦安全檢查工作，及時糾正煤礦違法行為，及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，杜絕事故發(fā)生。 5.嚴格執(zhí)行培訓上崗制度，加強從業(yè)人員的安全教育與培訓工作，加強從業(yè)人員的勞動紀律教育，不斷提高職工的安全意識和自保能力。