鮑店煤礦主井提升機(jī)箕斗擠人死亡事故案例分析

一、事故時(shí)間：

一九八六年九月四日十九時(shí)三十分

二、事故地點(diǎn)：

主井北車

三、事故經(jīng)過

機(jī)電科運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)主井大筒維修組從八月份開始對(duì)主井罐道梁進(jìn)行緊固。對(duì)于裝載點(diǎn)以下罐道梁的緊固，由于利用箕斗乘人間隙小不能工作，經(jīng)科、隊(duì)多次研究，決起采取另加吊盤的方法，并就此制定了施工安全技術(shù)措施，分別報(bào)礦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和主管部門審查批準(zhǔn)。

根據(jù)施工進(jìn)度，九月四日開始緊固裝載點(diǎn)以下南車2號(hào)箕斗的罐道梁。運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)支部書記張敬喜同志、主管技術(shù)員王俊璽同志參加組織和施工。組長(zhǎng)郭克坡分工：郭克坡、楊根柱在吊盤西頭，張敬喜、梁興華在吊盤東頭，伊長(zhǎng)武(付組長(zhǎng))在卸載平臺(tái)負(fù)責(zé)同對(duì)講機(jī)聯(lián)絡(luò)信號(hào)，梅良軍、劉克壯、陳兆坤看井口。當(dāng)班的絞車房主司機(jī)宋敏宗監(jiān)護(hù)，開車司機(jī)陳小勇，卸載點(diǎn)值班李廣良、姜占勤，裝載點(diǎn)值班牛紹賢。訊號(hào)及聯(lián)絡(luò)方式是工作吊盤與卸載平臺(tái)之間采用對(duì)講機(jī)聯(lián)絡(luò)，卸載平臺(tái)持對(duì)講機(jī)者將信號(hào)口傳給南車卸載點(diǎn)值班員，該值班員用電話將訊號(hào)發(fā)給絞車司機(jī)。對(duì)講機(jī)為設(shè)計(jì)配套通訊工具，音量調(diào)大時(shí)噪音較大，通話不太清晰，音量調(diào)小時(shí)噪音小，但通話聲音又太低。前段井筒維修工作中，一直使用該對(duì)講機(jī)。

十七點(diǎn)五十分，絞車以0.1～0.2m/s的速度將工作人員下放到裝載點(diǎn)以下第1根罐道梁開始工作。第1至第3根罐道梁工作時(shí)停、松車信號(hào)均是用對(duì)講機(jī)聯(lián)系的。第2號(hào)箕斗從第3根罐道梁下放至第4根罐道梁時(shí)，郭克坡用對(duì)話機(jī)呼喊“停車！”，裝載點(diǎn)值班員牛紹賢同時(shí)用電話通知卸載點(diǎn)停了車，司機(jī)打上閉鎖，吊盤上的工作人員隨即開始工作。在吊盤西頭的郭克坡、楊根柱清掃罐道梁上的積煤，吊盤東頭的張敬喜、梁興華開始緊螺絲。這時(shí)，在卸載平臺(tái)的伊長(zhǎng)武看到車停了，一愣自語道:“怎么停了？還不到，早哩！”隨即不加思考，也未認(rèn)真問明情況，便告訴卸載點(diǎn)的李廣良:“再往下松點(diǎn)。”李廣良也未進(jìn)行認(rèn)真監(jiān)察，問清能否開車下放，就向絞車司機(jī)發(fā)出了松車信號(hào)，絞車以0.1～0.2m/s的速度下放。吊盤上正在工作的人員毫無準(zhǔn)備，張敬喜同志左臂的雨衣被擠進(jìn)膠輪罐耳與罐道之間，無法掙脫。在緊急呼叫中車停下時(shí)，張的左胸已擠到罐道梁上，導(dǎo)輪從左鎖骨和肋骨碾壓過去.張敬喜同志當(dāng)場(chǎng)死亡。

四、原因分析:

事故發(fā)生后，鄒縣和礦務(wù)局有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志來礦共同對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。在鄒縣檢察院對(duì)此案件決定撤訴后，我們隊(duì)、科、礦分別多次召開分析會(huì)，調(diào)查經(jīng)過，分析原因，明確責(zé)任，制定防范措施。經(jīng)過認(rèn)真分析，使我們深刻認(rèn)識(shí)到這次事故的發(fā)生，反映出我礦的安全工作，從思想認(rèn)識(shí)、組織管理、安全措施、檢查整改等各個(gè)方面尚存在很多不足之處。

1、思想麻痹，對(duì)工程施工的安全措施重視不夠。對(duì)裝載點(diǎn)以下罐道梁的緊固，在制訂增加吊盤方案的同時(shí)，運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)雖然編寫了施工安全技術(shù)措施并提礦機(jī)電付總審批，但因具體施工日期未定，沒有提前貫徹措施，待開始施工時(shí)，因掌握措施的技術(shù)員因事離礦和施工組織者對(duì)此重視不夠，思想麻痹，沒有想法在全體施工人員中認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹學(xué)習(xí)，使職工對(duì)施工的難度和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)工作帶有一定盲目性。這是造成事故的重要原因。

2、通訊工具質(zhì)量差，聯(lián)絡(luò)方式混亂，職工責(zé)任心不強(qiáng)。作為主通訊手段的對(duì)講機(jī)是設(shè)計(jì)配套通訊工具，但質(zhì)量低劣，噪音大，通話不清晰。工作時(shí)，由于吊盤距裝載點(diǎn)較近，吊盤上的工作人員用對(duì)講機(jī)向卸載平臺(tái)發(fā)信號(hào)時(shí)，裝載點(diǎn)值班員也用電話將此信號(hào)傳給卸載點(diǎn)值班員，形成了卸載點(diǎn)值班員既從電話中接受裝載點(diǎn)傳來的信號(hào)，又從伊長(zhǎng)武口中接受對(duì)講機(jī)傳來的信號(hào)的混亂局面。而對(duì)這種情況，職工責(zé)任心不強(qiáng)，警惕性不高，持對(duì)講機(jī)者在對(duì)講機(jī)通話不清時(shí)沒有認(rèn)真核實(shí)情況便盲目地發(fā)出松車信號(hào)。卸載值班員在電話和持對(duì)講機(jī)者分別發(fā)出停、松車信號(hào)時(shí)沒有認(rèn)真監(jiān)察便向絞車房送出松車信號(hào)。這是造成此次事故的直接原因。

3、安全管理工作不扎實(shí)，制度執(zhí)行不嚴(yán)格，對(duì)部《關(guān)于加強(qiáng)提升安全工作的緊急措施》雖然形成了具體意見進(jìn)行傳達(dá)貫徹，但落實(shí)不夠全面，執(zhí)行不夠認(rèn)真，全國(guó)和我省的多起提升事故的教訓(xùn)沒有真正在我們頭腦中引起足夠的重視。對(duì)提升運(yùn)輸中發(fā)生的違章操作，玩忽職守的現(xiàn)象雖然根據(jù)情節(jié)進(jìn)行了處理，但仍不同程度地存在心慈手軟的現(xiàn)象，沒有能夠使職工真正樹立起認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)制度，堅(jiān)決杜絕各種違章違紀(jì)現(xiàn)象的自覺性，勞動(dòng)紀(jì)律松馳的問題沒有從根本上解決。這也是造成事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。

4、安全學(xué)習(xí)不夠深入，安全培訓(xùn)質(zhì)量不高。在安全學(xué)習(xí)中，我們注重了面上的普通學(xué)習(xí)，對(duì)各工種的分項(xiàng)學(xué)習(xí)重視不夠，使學(xué)習(xí)不夠深入，效果不甚理想。安全技術(shù)培訓(xùn)注重了期數(shù)、人數(shù)、分?jǐn)?shù)，而忽視了實(shí)際效果，沒有能把安全教育和法制教育緊密結(jié)合起來，法制觀念和安全第一的思想在職工頭腦中樹立的不移牢固。這是造成事故發(fā)生的思想根源。

五、預(yù)防措施

為了徹底扭轉(zhuǎn)安全上的被動(dòng)局面，在第四季度杜絕死亡，消滅重傷，最大限度地降低輕傷率，防止其他各類事故的發(fā)生，促進(jìn)和保證全年生產(chǎn)任務(wù)的全面完成，并為明年的安全生產(chǎn)創(chuàng)造有利條件，經(jīng)認(rèn)真研究，決定采取如下措施:

第一、深入學(xué)習(xí)三大規(guī)程，全面落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針。部頒新的《煤礦安全規(guī)程》是今年安全學(xué)習(xí)方面的主要內(nèi)容，我們要在前段學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各種《操作規(guī)程》和《作業(yè)規(guī)程》進(jìn)行深入系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，要本著干什么學(xué)什么的原則.利用多種形式，結(jié)合上級(jí)的安全指令和法制教育，學(xué)深學(xué)透，通過學(xué)習(xí)，使黨的安全生產(chǎn)方針在全體職工的頭腦中牢固扎根，使上級(jí)的各種安全法規(guī)法令變?yōu)槁毠さ淖杂X行動(dòng)，提高職工搞好安全的主動(dòng)性和積極性。

第二、嚴(yán)格安全規(guī)章制度，全面加強(qiáng)安全管理、我礦安全方面的管理制度已逐步健全完善，要在隨著形勢(shì)的發(fā)展不斷充實(shí)的同時(shí)，抓好貫徹落實(shí)。特別要抓好作業(yè)規(guī)程的編制貫徹、頂板管理，提升運(yùn)輸管理、通風(fēng)防塵管理、事故分析處理和安全檢查整改等方面的一系列規(guī)定，查隱患，堵漏洞，反“三違”，保安全，在安全管理上要敢于動(dòng)真，重獎(jiǎng)重罰，不心茲手軟，不搞下不為例，真正使各項(xiàng)安全規(guī)章制度的貫徹、執(zhí)行落到實(shí)處。

第三、實(shí)行業(yè)務(wù)保安，明確安全責(zé)任。對(duì)全礦各部門和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部實(shí)行業(yè)務(wù)保安責(zé)任制，明確各自的安全職責(zé)，分口把關(guān)，各司其職，充分調(diào)動(dòng)其搞好安全的自覺性，深入現(xiàn)場(chǎng)解決影響安全的隱患和關(guān)鍵問題，落實(shí)安全措施，保證安全生產(chǎn)。

第四、積極參加安全競(jìng)賽，認(rèn)真開展“三無”活動(dòng)。礦務(wù)局決定今冬明春繼續(xù)開展百日安全競(jìng)賽活動(dòng)，我們將按照礦務(wù)局的具體安排，充分利用這一有利時(shí)機(jī)，努方提高工作質(zhì)量、工程質(zhì)量和設(shè)備維修質(zhì)量，推動(dòng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作的深入發(fā)展，為安全工作打好基礎(chǔ)。認(rèn)真加強(qiáng)職工安全技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高職工隊(duì)伍素質(zhì)，結(jié)合“無事故、無違章、無輕傷”為主要內(nèi)容的“三無”活動(dòng)，切實(shí)搞好每月六天的安全活動(dòng)日，進(jìn)而保證全月、全季的安全生產(chǎn)，為明年安全生產(chǎn)的高速度發(fā)展創(chuàng)造有利條件，形成一個(gè)好的勢(shì)頭。