鮑店煤礦張立勇觸電死亡事故案例分析

一、事故時間：

2003年7月7日9時40分

二、事故地點：

鮑店煤礦機電設(shè)備庫

三、事故經(jīng)過

2003年7月7日7時30分，機電科副科長杜開崗主持全科班前會，要求各專業(yè)組分別安排本組工作，并強調(diào)了有關(guān)安全事項?？瓢嗲皶Y(jié)束后，電氣試驗組組長劉西國安排對設(shè)備庫內(nèi)5臺待下井的BGP·9L-6G高防饋電開關(guān)進行電氣試驗，并簡單布置了工作任務(wù)。在準備試驗儀器時，發(fā)現(xiàn)缺少一個交流接觸器，劉西國便聯(lián)系去材料房領(lǐng)取。

本組工人趙曉東、毛義仁、劉夫軍、張立勇、王廣強(見習(xí)生)5人按照組長劉西國安排，先后將試驗用儀器運到設(shè)備庫后，分別進行試驗前的接線工作。設(shè)備庫內(nèi)有一配電盤，用配電盤上的備用空氣開關(guān)DZ10T-100/300控制BQD20-80N開關(guān)，試驗電源從BQD20-80N開關(guān)上接線。配電盤總開關(guān)停電后，趙曉東和劉夫軍先從BQD20-80N開關(guān)接好去調(diào)壓器的380V電源線，兩人又從調(diào)壓器的輸出端接出110V負荷線，張立勇從調(diào)壓器的電源側(cè)輸入端子引出380V的電源線，接在升流器上。由劉夫軍和見習(xí)生王廣強調(diào)整調(diào)壓器輸出電壓到110V后，停電。由趙曉東將110V 電源接到高防開關(guān)互感器二次側(cè)的保險座上，作為試驗的操作電源，然后送電，趙曉東作開關(guān)面板自檢試驗，毛義仁記錄。先后做了漏電、過流、短路、分段手動分合旋鈕等自檢試驗。9時15分左右，上述自檢試驗完成后，趙曉東喊停電，劉夫軍也跟隨喊了一聲停電，王廣強便去停墻壁上的空氣開關(guān)。

9時40分，劉希國拿著交流接觸器走到設(shè)備庫房門口，發(fā)現(xiàn)張立勇被電擊倒，立即拉下空氣開關(guān)電源，劉希國帶領(lǐng)趙曉東、毛義仁立即進行現(xiàn)場搶救，實施人工呼吸；同時，劉夫軍向機電科匯報，機電科立即向礦調(diào)度室匯報。經(jīng)礦醫(yī)院、集團公司醫(yī)院的努力搶救，于11時17分搶救無效死亡。

四、原因分析

(一)張立勇本人自主保安意識差，沒有嚴格按照操作規(guī)程和礦“關(guān)于加強停送電管理的規(guī)定”進行驗電，在沒有確認是否停電的情況下，用雙手同時拿起兩個線頭，導(dǎo)致觸電，屬違章操作。

(二)經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查和分析，由于見習(xí)生王廣強是2003年4月底才分配到電氣試驗組見習(xí)，本人沒有獨立操作能力，在聽到“停電”的喊聲后，即去操作空氣開關(guān)，在操作過程中，沒有將墻壁上的空氣開關(guān)真正分離(現(xiàn)場所有人員都沒有聽到空氣開關(guān)斷開的聲音)，電源并未真正切斷，是造成事故的主要原因。

(三)組長劉西國違反“電氣試驗工操作規(guī)程”第五條“試驗前工作負責(zé)人應(yīng)對全體人員詳細布置試驗內(nèi)容和安全注意事項，試驗人員要有明確分工，堅守崗位，各行其責(zé)”的規(guī)定，對試驗工作沒有進行布置和分工，也沒有安排安全注意事項，本人根本沒有去工作現(xiàn)場檢查和安排布置，屬于嚴重的失職，對事故應(yīng)負有重要的現(xiàn)場管理責(zé)任。

(四)現(xiàn)場管理混亂。

1.現(xiàn)場各種試驗儀器、設(shè)備擺放混亂，各種電纜明接頭裸露較多。

2.現(xiàn)場缺乏有效的監(jiān)護，職工自保、互保意識淡薄，在見習(xí)生王廣強進行停電操作時，沒有人進行監(jiān)督和監(jiān)護。

3.現(xiàn)場設(shè)備未安設(shè)漏電保護。

(五)職工的安全教育培訓(xùn)不到位，操作規(guī)程在現(xiàn)場落實不力。

(六)機電科放松了現(xiàn)場的安全管理，技術(shù)管理不到位，沒有按照本礦供電管理辦法制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施，電氣試驗無針對性的措施。

五、預(yù)防措施

一.深入開展一次反事故、反“三違”斗爭和安全整頓活動，首先從班子成員思想上、管理上認真查找問題和差距，召開民主生活會，反假揭丑。對存在的問題和不足之處，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，進一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，踏踏實實抓好安全管理工作。

二、在全科范圍內(nèi)開展“五整頓”活動。整頓班組長的工作作風(fēng)；整頓勞動紀律；整頓現(xiàn)場管理；整頓作業(yè)行為。

三.重新組織全體職工認真貫徹學(xué)習(xí)各專業(yè)工種的管理制度、操作規(guī)程，嚴格按操作規(guī)程中的規(guī)定程序進行操作；加強職工應(yīng)知應(yīng)會的教育，提高職工技術(shù)素質(zhì)和按章作業(yè)的自覺性；

四.制定和完善地面工種的安全用電管理規(guī)定，并及時貫徹落實到每個職工。

五.從嚴管理，嚴格各項管理制度，對“三違”人員決不姑息遷就，同時做好對不放心人、不放心崗的排查、管理工作，發(fā)動干部職工，舉一反三，認真查找思想上、工作上、現(xiàn)場上存在的各種不安全隱患、不規(guī)范操作，切實轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，規(guī)范作業(yè)行為，將安全生產(chǎn)工作落到實處；

六.加大安全教育的力度和深度，提高干部職工對安全生產(chǎn)工作重要性的認識，教育職工牢固樹立安全第一，永遠第一的思想觀念，把安全教育做到職工心上，切實做到入腦入心，避免類似事故和其他事故的再次發(fā)生。