和龍市慶興煤業(yè)慶興煤礦“4.20”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2013年4月20日13時(shí)26分，吉林省延邊州和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成18人死亡、12人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1633.5萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，國(guó)務(wù)院副總理張高麗、國(guó)務(wù)委員王勇作出重要批示，要求全力解救被困人員、查清事故原因、堅(jiān)決遏制類似事故的發(fā)生。國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁立即做出指示，并委派國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)付建華連夜率工作組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，傳達(dá)國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的重要批示，對(duì)核查事故傷亡人數(shù)、事故搶險(xiǎn)救援、善后處理、傷員救治、事故調(diào)查等工作提出要求。吉林省委書(shū)記王儒林、省長(zhǎng)巴音朝魯、副省長(zhǎng)谷春立帶領(lǐng)有關(guān)部門(mén)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，4月22日依法成立了以吉林煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)惠宇雷為組長(zhǎng)，由吉林煤礦安監(jiān)局和吉林省監(jiān)察廳、安監(jiān)局、公安廳、總工會(huì)、延邊州政府及有關(guān)部門(mén)人員組成吉林省延邊州和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦“4?20”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，邀請(qǐng)吉林省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料及技術(shù)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況。

和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱慶興煤業(yè)公司)屬于私營(yíng)企業(yè)，現(xiàn)有四對(duì)生產(chǎn)礦井，分別是慶興煤礦、松下坪井、長(zhǎng)才二井、長(zhǎng)才二井二區(qū)(達(dá)里洞井)，法定代表人為葛強(qiáng)。慶興煤礦位于和龍市南坪鎮(zhèn)慶興村境內(nèi)，始建于1995年11月，1998年7月投產(chǎn)，設(shè)計(jì)能力15萬(wàn)噸/年，2000年礦井進(jìn)行技術(shù)改造，改造后設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為30萬(wàn)噸/年，2012年4月重新進(jìn)行生產(chǎn)能力核定降至12萬(wàn)噸/年。

慶興煤礦工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長(zhǎng)資格證和礦長(zhǎng)安全資格證均在有效期內(nèi)。該礦2012年生產(chǎn)原煤7.7萬(wàn)噸。2013年到事故發(fā)生前，生產(chǎn)原煤2.9萬(wàn)噸。全礦共有職工180人，分三班作業(yè)。

該礦采用斜井片盤(pán)開(kāi)拓，三段提升，采用中央并列式通風(fēng)方式，主井、副井入風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)。總?cè)腼L(fēng)量為2350m3/min，總回風(fēng)量為2390 m3/min，地面風(fēng)井安裝兩臺(tái)4-72-1/№20B型主要通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用。2011年經(jīng)省能源局批復(fù)，礦井瓦斯等級(jí)鑒定結(jié)果為瓦斯礦井，絕對(duì)瓦斯涌出量為1.34m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量為7.06m3/t，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，煤塵具有強(qiáng)爆炸性。

(二)違規(guī)違法生產(chǎn)情況。

事故發(fā)生前，礦井在+246m標(biāo)高新三段暗絞布置了2個(gè)掘進(jìn)工作面，分別掘進(jìn)60米和150米。

該礦隱瞞位于三段暗絞+285m～+74m標(biāo)高的三處作業(yè)地點(diǎn)，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤(回撤前為開(kāi)兩幫出煤)、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面開(kāi)采MC3煤層，煤層平均厚度4.3米，煤層傾角29～37°，從三段十一路車(chē)場(chǎng)掘送上下順槽，在下順槽掘上山與上順槽貫通，打眼放炮落煤。采用三臺(tái)5.5kw局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，其中一臺(tái)給上順槽供風(fēng)，二臺(tái)給下順槽供風(fēng)。

該礦采取臨時(shí)封閉暗絞三段絞車(chē)道、提供虛假圖紙資料、不上傳安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和不為隱瞞區(qū)域作業(yè)人員發(fā)放人員定位識(shí)別卡等欺騙手段，故意隱瞞違規(guī)違法開(kāi)采區(qū)域，逃避政府及有關(guān)部門(mén)監(jiān)管。

吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司“3?29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召開(kāi)視頻會(huì)議，要求全省所有煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患。會(huì)后，慶興煤業(yè)公司雖然將會(huì)議精神傳達(dá)到公司所屬礦井，但慶興煤礦以防止工人流失為由決定不停產(chǎn)，4月1日后，慶興煤業(yè)公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到該礦下井檢查，對(duì)違規(guī)生產(chǎn)行為沒(méi)有制止。

迫于上級(jí)有關(guān)部門(mén)頻繁檢查，該礦在全省煤礦停產(chǎn)整改期間曾停產(chǎn)3天，其余時(shí)間一直在違法違規(guī)組織生產(chǎn)。4月10日，和龍市煤炭事業(yè)管理局對(duì)該礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗(yàn)收時(shí)，該礦同樣采取打臨時(shí)密閉方式，隱瞞了三段暗絞絞車(chē)道以下三處違規(guī)作業(yè)地點(diǎn)，以欺瞞手段，騙取監(jiān)管部門(mén)驗(yàn)收合格。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶險(xiǎn)救援過(guò)程

4月20日白班，礦井入井作業(yè)人員72人，其中新三段區(qū)域兩個(gè)掘進(jìn)工作面27人、注漿隊(duì)8人；三段暗絞十一路巷道式采煤工作面12人、三段十二路回撤作業(yè)地點(diǎn)5人、三段十五路回撤作業(yè)地點(diǎn)3人，其它管理和輔助人員17人。作業(yè)人員在技術(shù)礦長(zhǎng)黃喜春帶領(lǐng)下，于8時(shí)入井。13時(shí)26分，在井下副二段絞車(chē)房檢修絞車(chē)的機(jī)電礦長(zhǎng)張玉祥聽(tīng)到一聲悶響，幾秒鐘后，絞車(chē)房充滿灰塵，張玉祥按電話上的呼叫器問(wèn)發(fā)生什么情況，九路人員說(shuō)發(fā)生爆炸了，張玉祥立即向地面調(diào)度室報(bào)告了事故。生產(chǎn)礦長(zhǎng)李繼文和安全礦長(zhǎng)王文軍接到事故報(bào)告后，組織人員入井搶救，并向公司總經(jīng)理劉志剛匯報(bào)，請(qǐng)求救護(hù)隊(duì)救援，董事長(zhǎng)葛強(qiáng)在到達(dá)井口后向和龍市政府報(bào)告了事故。

事故發(fā)生后，井下人員第一時(shí)間組織自救，先后在九路主副井交岔點(diǎn)、三段十一路車(chē)場(chǎng)、三段十二路、三段十五路救出9名受傷人員，運(yùn)送到安全區(qū)域。14時(shí)42分，慶興煤業(yè)公司礦山救護(hù)隊(duì)接到事故救援電話，15時(shí)10分到達(dá)礦井并入井救援。經(jīng)井下偵察確認(rèn)在九路變電所門(mén)口、九路三段暗絞絞車(chē)房、三段十一路車(chē)場(chǎng)、三段十一路回風(fēng)道、三段十二路回撤作業(yè)地點(diǎn)共有18人遇難，并在三段十二路交岔點(diǎn)處救出3名受傷人員。

延邊州、和龍市兩級(jí)黨委、政府及有關(guān)部門(mén)接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立搶險(xiǎn)救援指揮部，全力組織施救，截止21時(shí)10分救援結(jié)束，共救出受傷人員12人，遇難人員18人。

吉林省、延邊州、和龍市政府積極開(kāi)展事故善后處理工作，精心治療受傷礦工，迅速落實(shí)相關(guān)政策，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

慶興煤礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)，蓄意隱瞞作業(yè)地點(diǎn)，在+214m標(biāo)高三段十一路采用國(guó)家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)，造成瓦斯積聚，違章放炮引起瓦斯爆炸。

(二)間接原因。

1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。

(1)拒不執(zhí)行政府指令，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。慶興煤礦拒不執(zhí)行3月30日省政府視頻會(huì)議關(guān)于所有煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患的指令和要求，不但不組織隱患排查整改，而且還在停產(chǎn)整改期間嚴(yán)重違法違規(guī)組織生產(chǎn)。為達(dá)到違法違規(guī)組織生產(chǎn)目的，該礦還于3月30日至4月1日，擅自將地面火藥庫(kù)內(nèi)2034Kg炸藥和4560枚雷管轉(zhuǎn)移到井下，以逃避公安機(jī)關(guān)火工品收繳。

(2)隱瞞作業(yè)區(qū)域，逃避監(jiān)管監(jiān)察。為逃避政府及有關(guān)部門(mén)監(jiān)管，該礦蓄意隱瞞三段暗絞以下作業(yè)區(qū)域，采取臨時(shí)封閉暗絞三段絞車(chē)道、提供虛假圖紙資料、不上傳三段暗絞以下作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和不為隱瞞區(qū)域作業(yè)人員發(fā)放人員定位識(shí)別卡等欺騙手段，隱瞞非法開(kāi)采區(qū)域。

(3)礦井技術(shù)管理混亂，采用國(guó)家明令禁止的巷道式采煤方法。慶興煤礦依法辦礦意識(shí)淡薄，不編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，隨意布置采掘作業(yè)地點(diǎn)；在事故區(qū)域采用國(guó)家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)，從而造成瓦斯大量積聚。

(4)安全生產(chǎn)管理混亂，安全主體責(zé)任不落實(shí)。慶興煤礦不按規(guī)定配齊特種作業(yè)人員，瓦斯檢查工、安全檢查工數(shù)量不足，以兼職代替專職；不按規(guī)定編制爆破說(shuō)明書(shū)，隨意確定炮眼深度、角度、裝藥量和封孔長(zhǎng)度；不認(rèn)真執(zhí)行“一炮三檢”及“三人聯(lián)鎖”放炮制，違章放炮。

(5)慶興煤業(yè)公司安全責(zé)任制形同虛設(shè)，對(duì)慶興煤礦的安全管理不到位。慶興煤業(yè)公司安全主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理機(jī)構(gòu)不健全，設(shè)置的安全檢查處未配備人員，不能履行安全檢查管理職能；不落實(shí)省政府停產(chǎn)整改部署和要求，默許和縱容慶興煤礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)和采用國(guó)家明令禁止的巷道式采煤方法開(kāi)采。

2.地方政府安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，相關(guān)部門(mén)未認(rèn)真履行對(duì)慶興煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。

(1)有關(guān)部門(mén)日常監(jiān)管工作不到位。

延邊州安監(jiān)局、和龍市煤炭事業(yè)管理局煤礦安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位，對(duì)慶興煤礦日常監(jiān)管工作不認(rèn)真。雖多次對(duì)慶興煤礦進(jìn)行檢查，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)慶興煤業(yè)公司和慶興煤礦不嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度、安全管理機(jī)構(gòu)不健全、特種作業(yè)人員不足、不按要求編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施、隨意布置采掘作業(yè)地點(diǎn)等問(wèn)題；僅憑礦井管理人員介紹說(shuō)該區(qū)域已經(jīng)停止作業(yè)活動(dòng)并打了密閉，沒(méi)有到該區(qū)域?qū)嵉睾瞬?，?duì)企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。和龍市公安局在日常監(jiān)管過(guò)程中工作不細(xì)致，對(duì)慶興煤礦火工品監(jiān)管不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領(lǐng)、代發(fā)火工品等違法違規(guī)問(wèn)題并作出處理。

(2)對(duì)停產(chǎn)整頓期間企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)問(wèn)題失察。吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司“3?29”瓦斯爆炸事故發(fā)生后，省政府要求全省煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患，延邊州安監(jiān)局、和龍市政府、和龍市安監(jiān)局、和龍市煤炭局在4月3日對(duì)慶興煤礦檢查過(guò)程中，檢查不認(rèn)真、不細(xì)致，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)問(wèn)題。

(3)對(duì)停產(chǎn)整改期間煤礦火工品監(jiān)管不力。和龍市政府落實(shí)省政府4月3日“停產(chǎn)期間堅(jiān)決停供火工品”指示精神不力，部門(mén)之間沒(méi)有溝通配合，未形成對(duì)煤礦火工品的監(jiān)管合力，致使慶興煤礦井下存有大量火工品，為慶興煤礦在全省煤礦停產(chǎn)整改期間違法違規(guī)生產(chǎn)創(chuàng)造了條件。和龍市公安局落實(shí)上級(jí)有關(guān)煤礦停產(chǎn)整改期間收繳封存火工品的要求不及時(shí)、不嚴(yán)格。

(4)對(duì)企業(yè)隱患排查監(jiān)督指導(dǎo)不力、復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作不認(rèn)真。和龍市政府在落實(shí)省政府統(tǒng)一部署開(kāi)展的煤礦停產(chǎn)整改工作中，對(duì)企業(yè)隱患排查監(jiān)督指導(dǎo)不力，在對(duì)慶興煤礦驗(yàn)收過(guò)程中，不認(rèn)真、不全面，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)慶興煤礦隱瞞三段暗絞以下作業(yè)地點(diǎn)和采用國(guó)家明令禁止的巷道式采煤方法問(wèn)題，給事故的發(fā)生留下重大隱患。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省延邊州和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦“4?20”重大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和事故單位處理建議

(一)因在事故中死亡，免予追究責(zé)任人員。

1.秦成軍，放炮員。事故當(dāng)班不認(rèn)真執(zhí)行“一炮三檢”及“三人聯(lián)鎖”放炮制，違章放炮，造成瓦斯爆炸。對(duì)