四川省攀枝花市西區(qū)正金工貿(mào)有限責任公司肖家灣煤礦“8?29”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告

2012年8月29日17時38分，四川省攀枝花市西區(qū)正金工貿(mào)有限責任公司肖家灣煤礦發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成48人死亡、54人受傷，直接經(jīng)濟損失4980萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，溫家寶總理、馬凱國務(wù)委員等領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示，要求全力以赴搶救被困人員，做好善后工作。國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志連夜趕赴事故現(xiàn)場，傳達中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，協(xié)助并指導(dǎo)事故搶險救援工作。時任四川省委書記劉奇葆，時任四川省人民政府省長蔣巨峰、副省長劉捷以及攀枝花市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志迅速趕赴事故現(xiàn)場，全力組織開展搶險救援工作。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，并報經(jīng)國務(wù)院批準，9月1日成立了由國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁為組長，時任四川省人民政府省長蔣巨峰，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華，監(jiān)察部副部長郝明金，全國總工會副主席張鳴起，四川省人民政府副省長劉捷，國家煤礦安監(jiān)局副局長兼總工程師王樹鶴，國家能源局副局長吳吟為副組長，國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局、監(jiān)察部、全國總工會、國家能源局、四川省人民政府及有關(guān)部門人員組成的國務(wù)院四川省攀枝花市西區(qū)正金工貿(mào)有限責任公司肖家灣煤礦“8?29”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查，邀請最高人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入井下勘查事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料和監(jiān)控系統(tǒng)記錄，綜合分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告，并聘請專家成立專家組對事故原因進行技術(shù)分析鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況。

攀枝花市正金工貿(mào)有限責任公司(以下簡稱正金公司)肖家灣煤礦屬西區(qū)大寶鼎街道辦事處管轄，為資源整合礦井，設(shè)計年生產(chǎn)能力為9萬噸，是以原正金工貿(mào)有限責任公司肖家灣煤礦(始建于1984年)為主體整合被關(guān)閉的峻峰工貿(mào)有限公司肖家灣煤礦(始建于1992年)而成。肖家灣煤礦整合改擴建工程于2010年5月開工，2011年2月建設(shè)完成。該礦采用平硐開拓方式，分為主平硐、輔助平硐和回風井。該礦為低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。該礦合法開采區(qū)域(即設(shè)計及驗收批準生產(chǎn)區(qū)域)取得了營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長資格證及礦長安全資格證等證照。

正金公司實際控制人為蘭明才，法定代表人谷正華，總經(jīng)理鄭長江，副經(jīng)理谷正榮，總工程師李洪友。肖家灣煤礦礦長鄭長海。

(二)非法違法生產(chǎn)情況。

發(fā)生事故時，該礦合法開采區(qū)域開采標高+1464米～+1270米，有1個采區(qū)，在9號和10號煤層各有1個采煤工作面，10號煤層有2個掘進工作面。但該礦非法違法開采，在批準開采區(qū)域外的主平硐+1277米標高以下和輔助平硐+1327米標高以下的17個煤層中共布置41個非法采掘作業(yè)點。4個采煤隊在該區(qū)域內(nèi)采用非正規(guī)采煤方法，以掘代采、亂采濫挖。經(jīng)查，非法違法開采區(qū)域有9個煤層不在采礦許可證批準的煤層范圍內(nèi)，在平面范圍內(nèi)巷道越界257米。自2011年至發(fā)生事故前，該礦在驗收批準的開采區(qū)域僅生產(chǎn)煤炭1.43萬噸，而在非法違法區(qū)域的產(chǎn)煤量達21.14萬噸。

肖家灣煤礦為了隱瞞非法違法開采區(qū)域的情況，逃避政府及有關(guān)部門檢查，采取偽造報表、記錄等原始資料和在井下巷道打密閉的方式對付檢查。該礦非法違法開采區(qū)域的巷道實際情況僅由測量人員和正金公司總經(jīng)理掌握，沒有繪制圖紙。在有關(guān)部門檢查前，如果預(yù)先接到通知，就安排各采煤隊提前對所采區(qū)域共9處巷道進行密閉；如果面臨突然檢查，就利用檢查人員在地面看圖紙資料和做下井準備的間隙，由礦長或副礦長通知各采煤隊分別對所采區(qū)域的巷道進行突擊密閉。該礦采取活動式偽裝密閉，偽裝外表與巷道形式、形狀一致，隱瞞非法違法生產(chǎn)真相，蓄意逃避監(jiān)管。該礦沒有一張能反映井下真實情況的圖紙，如“迷宮”般地亂采濫挖，冒險蠻干。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

2012年8月29日中班，該礦各采煤隊分別召開班前會后，153名工人于15時至17時30分陸續(xù)入井，到非法違法區(qū)域作業(yè)。至事故發(fā)生時，早班有16人未升井，中班有4人提前出井，井下共有165人。應(yīng)帶班的安全副礦長陽益友未按規(guī)定下井帶班。

10號煤層提升下山處于無風微風狀態(tài)，造成瓦斯積聚，17時38分，作業(yè)人員在操作提升絞車信號裝置時，因失爆產(chǎn)生火花，發(fā)生瓦斯爆炸，2名工人當場死亡。爆炸沖擊波導(dǎo)致+1220米平巷下部8號和9號煤層部分采掘作業(yè)點積聚的高濃度瓦斯發(fā)生爆炸。爆炸波及到10號煤層提升下山及上口附近、12號煤層下山、+1220米平巷、8號和9號煤層一平巷至五平巷及附近采掘作業(yè)點、5號和6號煤層采掘作業(yè)點。

事故發(fā)生后，在主通風機附近的機電副礦長何英虎聽到主通風機聲音異常，判定井下發(fā)生了事故，隨即打電話通知了技術(shù)副礦長王勇。王勇與安全副礦長陽益友組織人員入井施救并查看情況。18時11分，礦長鄭長海感到事態(tài)嚴重才向有關(guān)部門報告，并召請攀枝花煤業(yè)(集團)有限責任公司救護消防大隊救援。經(jīng)自救和互救，共有115人升井，其中3人在送往醫(yī)院途中死亡，50人被困井下。

接到事故報告后，攀枝花市人民政府立即啟動煤礦安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案。當晚，四川省人民政府決定成立攀枝花市肖家灣煤礦“8?29”瓦斯爆炸事故搶險救援聯(lián)合指揮部，由副省長劉捷任指揮長。搶險指揮部先后調(diào)集了省內(nèi)外11支礦山救護隊、33個作戰(zhàn)小隊、341名指戰(zhàn)員火速趕到現(xiàn)場。國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁會同四川省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志組織指揮救援工作，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安全監(jiān)察局局長付建華親自下井了解事故情況，現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。截至9月15日，經(jīng)過17天奮力營救，搶救出5名遇險人員，找到45名遇難人員遺體。至此，事故共造成48人死亡。

四川省、攀枝花市人民政府高度重視事故善后處理工作，精心治療受傷礦工，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區(qū)社會秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

肖家灣煤礦非法違法開采區(qū)域的10號煤層提升下山采掘作業(yè)點和+1220米平巷下部8號、9號煤層部分采掘作業(yè)點無風微風作業(yè)，瓦斯積聚達到爆炸濃度；10號煤層提升下山采掘作業(yè)點提升絞車信號裝置失爆，操作時產(chǎn)生電火花、引爆瓦斯；在爆炸沖擊波高溫作用下，+1220米平巷下部8號和9號煤層部分采掘作業(yè)點積聚的瓦斯發(fā)生二次爆炸，造成事故擴大。

(二)間接原因。

1.正金公司肖家灣煤礦。

(1)非法違法組織生產(chǎn)，超層越界非法采礦。該礦在批復(fù)區(qū)域外組織4個采煤隊亂采濫挖、超層越界非法采礦，非法采煤量達21.14萬噸，且采用突擊臨時封閉巷道的辦法,隱瞞非法開采區(qū)域的真相，逃避政府及有關(guān)部門的監(jiān)管。

(2)超能力、超定員、超強度生產(chǎn)。該礦在非法違法區(qū)域布置多煤層、多頭面同時作業(yè)，礦井設(shè)計生產(chǎn)能力9萬噸/年，而2011年實際產(chǎn)量為14.17萬噸，2012年3-7月為8.4萬噸；礦井設(shè)計定員為274人，而事故發(fā)生時共有職工753人，其中從事采掘作業(yè)的職工共計661人。

(3)非法違法區(qū)域通風管理混亂。沒有形成穩(wěn)定可靠的通風系統(tǒng)，采用局部通風機供風，經(jīng)常發(fā)生停電停風現(xiàn)象，并存在一臺風機向多頭面供風的問題；采掘作業(yè)點之間形成大串聯(lián)，存在循環(huán)風，還與周邊礦井聯(lián)通，造成風量不足，部分采掘作業(yè)點無風微風作業(yè)；沒有安裝瓦斯監(jiān)控傳感器，在瓦斯超限時不能報警、斷電，且瓦斯檢查制度不落實。

(4)技術(shù)管理缺失。該礦技術(shù)資料缺乏，+1277米標高以下非法違法區(qū)域無開采設(shè)計、無作業(yè)規(guī)程、無安全技術(shù)措施，且沒有與實際開采情況相符的圖紙。

(5)現(xiàn)場管理混亂。礦井提升絞車信號裝置沒有使用信號綜合保護；機電設(shè)備檢修不及時，且使用明令禁止的淘汰設(shè)備；未使用完的火工品亂扔亂放；入井人員不攜帶自救器；不嚴格執(zhí)行出入井登記管理制度，發(fā)生事故后難以核清井下實際人數(shù)；不執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，事故當班沒有礦領(lǐng)導(dǎo)入井帶班。

2.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。

(1)攀枝花市西區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行安全監(jiān)管和煤炭行業(yè)管理職責不力，開展打擊煤礦非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為(以下簡稱“打非治違”)工作流于形式，對肖家灣煤礦監(jiān)督檢查走過場，未依據(jù)該礦作業(yè)規(guī)程和生產(chǎn)計劃對核定采掘工作面推進情況、煤炭產(chǎn)量、火工品使用情況等進行核查，未發(fā)現(xiàn)該礦長期存在的在批復(fù)區(qū)域外非法違法組織生產(chǎn)、非法采礦和超能力、超定員、超強度生產(chǎn)等問題；對該礦建設(shè)期間的火工品審批工作審核把關(guān)不嚴，未按工程量核定火工品數(shù)量；對大寶鼎街道煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作指導(dǎo)和督查不到位，對安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室負責人和駐礦安監(jiān)員失職瀆職的行為失察。

(2)攀枝花市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理和煤炭行業(yè)管理職責不到位，組織開展煤礦“打非治違”和日常監(jiān)督檢查工作不力；到肖家灣煤礦檢查或驗收時，未依據(jù)作業(yè)規(guī)程和生產(chǎn)計劃對核定采掘工作面推進情況、煤炭產(chǎn)量、火工品使用情況等進行核查，對該礦非法違法生產(chǎn)等問題失察；指導(dǎo)、監(jiān)督西區(qū)煤礦安全生產(chǎn)工作不力。

3.國土資源管理部門。

(1)攀枝花市國土資源局西區(qū)國土資源所未組織開展對轄區(qū)內(nèi)煤礦井下違法問題的監(jiān)督工作，未發(fā)現(xiàn)肖家灣煤礦長期存在的超層越界非法采礦行為。

(2)攀枝花市國土資源局西區(qū)分局開展礦產(chǎn)資源開發(fā)利用和保護工作不力，未發(fā)現(xiàn)2011年以來肖家灣煤礦長期存在超層越界非法采礦的問題；未按照《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國務(wù)院令第446號)和《攀枝花市人民政府關(guān)于加強煤礦礦政管理及安全管理工作的通知》(攀府發(fā)〔2007〕10號)要求，將本局2010年查結(jié)的肖家灣煤礦超層越界開采案件移送司法機關(guān)和有關(guān)部門處理；在該礦因超層越界非法采礦受到核查的情況下，未認真審核肖家灣煤礦采礦許可證辦理資料，把關(guān)不嚴，使其通過初審。

(3)攀枝花市國土資源局未正確履行礦產(chǎn)資源監(jiān)督管理職能，組織開展礦產(chǎn)資源領(lǐng)域“打非治違”工作不力，對轄區(qū)內(nèi)煤礦存在的超層越界非法采礦問題失察；對本局有關(guān)處室和西區(qū)國土資源分局礦產(chǎn)資源監(jiān)管工作督促、檢查不到位。

4.公安機關(guān)

攀枝花市公安局西區(qū)分局及分局治安大隊、寶鼎派出所未正確履行民用爆炸物品安全管理職能，對肖家灣煤礦申請的火工品數(shù)量審查把關(guān)不嚴，未對該礦建設(shè)期間的建設(shè)實際工程量和生產(chǎn)期間的實際生產(chǎn)能力、需求量進行調(diào)查核實就審查同意企業(yè)申請的火工品數(shù)量。寶鼎派出所未督促該礦建立爆破員爆破工作日志制度，在日常檢查中也未把爆破工作日志列入檢查內(nèi)容。攀枝花市公安局西區(qū)分局指導(dǎo)治安大隊和寶鼎派出所開展民用爆炸物品