云南省曲靖市富源縣后所鎮(zhèn)紅土田煤礦“4.21”重大瓦斯事故調(diào)查報(bào)告

2014 年 4 月 21 日 0 時(shí) 23 分，曲靖市富源縣后所鎮(zhèn)紅土田 煤礦(以下簡稱紅土田煤礦)發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成 14 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 1498 萬元。 事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，習(xí)近平總書記 明確指示：要求云南省各級(jí)黨委、政府要高度重視煤炭安全生 產(chǎn)工作，一定要把人民的生命安全放在首位，嚴(yán)禁再出事故。 馬凱副總理、國務(wù)委員王勇等黨和國家領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要 批示。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局局長楊棟梁、副局長兼國家煤礦安全監(jiān)察局局長付建華作出重要指示，國家煤礦安全監(jiān)察 局副局長李萬疆帶領(lǐng)工作組及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指導(dǎo)事故 搶險(xiǎn)救援工作，并指派相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)行現(xiàn)場督辦。 省委書記秦光榮、省長李紀(jì)恒等領(lǐng)導(dǎo)同志第一時(shí)間對(duì)事故作出 指示，副省長劉慧晏率省直有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)、曲靖市委、市政府 主要領(lǐng)導(dǎo)同志迅速趕赴事故現(xiàn)場，全力組織事故搶險(xiǎn)救援及善后處理工作。 4 月 25 日，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，成立了由云南煤礦安 全監(jiān)察局局長鄒立生為組長，云南煤礦安全監(jiān)察局、省監(jiān)察廳、 省公安廳、省工信委、省安監(jiān)局、省總工會(huì)、省國土資源廳、曲靖市人民政府組成的?紅土田煤礦 ‘4·21’重大瓦斯爆炸 事故?聯(lián)合調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，聘請(qǐng)有關(guān)專家參 與事故調(diào)查，邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。 調(diào)查組按照?四不放過?和?科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求 是、注重實(shí)效?的原則，通過深入井下勘查事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料、綜合分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告和 專家組技術(shù)分析鑒定報(bào)告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn) 定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處 理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

(一)礦井概況

紅土田煤礦位于富源縣后所鎮(zhèn)境內(nèi)，始建于 1985 年 3 月， 1995 年 10 月投產(chǎn)，原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為 6 萬噸/年，屬于集體企 業(yè)，1999 年改制為私營企業(yè)。2008 年核定生產(chǎn)能力 5 萬噸/年， 證照齊全有效。 紅土田煤礦位于慶云礦區(qū)三井田南東部外緣，礦界由 5 個(gè)拐 點(diǎn)圈定，礦區(qū)面積為 0.2994km2，開采深度+2075m — +1976m，可采煤層有 6 層，分別為 C9、C12、C17、C18、C19、C20煤層，主要 開采 C17、C18、C20。經(jīng)鑒定， C17、C18無爆炸性，C20有爆炸性， C17、 C18、 C20均為自燃煤層。2012年礦井相對(duì)瓦斯涌出量6.80 m3/t， 絕對(duì)涌出量 0.74 m3/min，礦井鑒定為瓦斯礦井。 按照國家四部委《關(guān)于推進(jìn)小型煤礦機(jī)械化的指導(dǎo)意見》(安監(jiān)總煤行〔2010〕178 號(hào))、《曲靖市煤炭工業(yè)局關(guān)于印發(fā)在全 市推行小型煤礦機(jī)械化實(shí)施方案的通知》(曲煤通〔2011〕7 號(hào)) 等要求，2012 年紅土田煤礦列為富源縣煤炭工業(yè)局機(jī)械化改造 礦井，2012 年 8 月開始對(duì)礦井進(jìn)行機(jī)械化改造，2013 年 9 月竣 工，2013 年 12 月 18 日省工信委受理了逐級(jí)上報(bào)的竣工驗(yàn)收申請(qǐng)，2014 年 3 月 26 日組織專家進(jìn)行機(jī)械化 30 萬噸/年擴(kuò)能改造 項(xiàng)目現(xiàn)場驗(yàn)收，事故發(fā)生前煤礦處于整改階段，未列入全省 9 萬噸及其以下停產(chǎn)整頓礦井名單。 1999 年紅土田煤礦改制為股份制，持股人為嚴(yán)邦進(jìn)、胡士 良、胡紹坤、劉基文，每人均占 25%的股份。2010 年 5 月 26 日， 煤礦四個(gè)股東與后所鎮(zhèn)慶云村陳洪瑞簽署合作協(xié)議，協(xié)議約定由陳洪瑞負(fù)責(zé)煤礦投資、安全管理、生產(chǎn)、煤炭銷售，以生產(chǎn) 煤炭噸煤提取費(fèi)用的方式支付給四個(gè)股東。煤礦實(shí)際控制人陳 洪瑞，法定代表人、礦長為嚴(yán)邦進(jìn)。陳洪瑞接管煤礦后，礦上 主要管理人員均由他委派。 目前，紅土田煤礦配備礦長 1 名，安全副礦長 3 名，生產(chǎn)副 礦長、技術(shù)副礦長、機(jī)電副礦長各 1 名，下設(shè)安全科、通風(fēng)科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電運(yùn)輸科、財(cái)務(wù)科、工程質(zhì)量驗(yàn)收科、行政辦 公室。王文建全權(quán)負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作。煤礦實(shí)行 ?三八? 作業(yè)制，礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班為 2 班制。 該礦采用平硐暗斜井開拓方式，分 2 個(gè)水平開采，布置 2 個(gè) 采區(qū)，一采區(qū)、二采區(qū)實(shí)際為兩套獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)。一采區(qū)沒有安排生產(chǎn)；二采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)，屬于非法越界生產(chǎn)區(qū)域。事故 發(fā)生前，該礦在二采區(qū) C17、C18、C20中布置了開拓、準(zhǔn)備巷道， 基本形成生產(chǎn)系統(tǒng)。其中，在 C17 布置 121701 炮采工作面、 121703 炮采工作面以及 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。 礦井采用分區(qū)抽出式通風(fēng)。主平硐進(jìn)風(fēng)，2 個(gè)回風(fēng)井回風(fēng)，在兩個(gè)風(fēng)井引風(fēng)道下方有聯(lián)絡(luò)巷溝通，聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)建筑兩道密閉。 使用 2 臺(tái) FBCDZNo15/54 型 主 要 通 風(fēng) 機(jī) , 額 定 風(fēng) 量 1398-3102m3/min，風(fēng)壓 617-2340Pa，功率 2×55kW，擔(dān)負(fù)一采 區(qū)通風(fēng)任務(wù)；使用 2 臺(tái) FBLCZNo20/2×185 型號(hào)主要通風(fēng)機(jī), 額 定風(fēng)量 6700-4230m3/min，風(fēng)壓 820-3656Pa，功率 2×185kW， 擔(dān)負(fù)二采區(qū)通風(fēng)任務(wù)。掘進(jìn)工作面采用對(duì)旋式局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)。 礦井主要運(yùn)輸巷采用皮帶運(yùn)輸，暗斜井、軌道下山采用絞車 提升，輔助運(yùn)輸采用 GTY-5/6B 蓄電池電機(jī)車牽引礦車運(yùn)輸。礦 井為一級(jí)排水，建有避難硐室、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、防塵灑水系統(tǒng)， 采用雙回路供電，安裝了 KJ70N 安全監(jiān)控系統(tǒng)，KJ128A 型井下 人員定位系統(tǒng)。在事故區(qū)域未安設(shè)甲烷傳感器和人員定位讀卡分站。

(二)事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生地點(diǎn)為一水平二采區(qū)C17煤層121701炮采工作面。 該工作面于 2013 年 7 月形成，采高 0.9m，走向長 92m，傾斜長 66m，面積 4572m2。采用刮板輸送機(jī)運(yùn)輸，單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護(hù)頂板，放炮落煤。 由于受斷層影響，工作面不能正常推進(jìn)，2014年3月121701 炮采工作面新掘開切眼，在新開切眼內(nèi)安裝一臺(tái) SGB-30T 刮板 輸送機(jī)，在 C17煤層運(yùn)輸巷布置一臺(tái)型號(hào)為 FBD-2×15KW 局部通 風(fēng)機(jī)供風(fēng)，進(jìn)行回采。該局部通風(fēng)機(jī)最大吸入風(fēng)量為 480m3/min，電機(jī)功率為 2×15KW，配備Φ400mm 阻燃風(fēng)筒。該回采工作面未 形成全負(fù)壓通風(fēng)，采用巷道式非正規(guī)采煤方法進(jìn)行采煤。至事 故發(fā)生時(shí)已推進(jìn) 7m左右。 安設(shè)在 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面回風(fēng)流中的局部通風(fēng)機(jī)， 同時(shí)向 121701 炮采工作面、121702 進(jìn)風(fēng)巷(停掘)供風(fēng)，實(shí) 測 C17煤層皮帶巷實(shí)際進(jìn)風(fēng)量為 426.3m3/min，小于風(fēng)機(jī)的額定風(fēng)量。由于供風(fēng)距離長、風(fēng)筒破口漏風(fēng)、安設(shè)位置不當(dāng)?shù)仍颍?造成 121701 炮采工作面存在串聯(lián)風(fēng)、循環(huán)風(fēng)、微風(fēng)。

(三)礦井越界開采情況

事故調(diào)查期間，經(jīng)國土資源部門核對(duì)，紅土田煤礦+2023m 水平二采區(qū)生產(chǎn)系統(tǒng)大部分超出采礦許可證載明的坐標(biāo)控制范 圍，越界區(qū)域位于該礦與新華煤礦、興云煤礦礦界之間，屬于未劃定開采區(qū)域，越界塊段平面長約 552m，寬約 551m，越界 施工巷道共 6865m，非法生產(chǎn)煤炭 2.07 萬噸。 為了逃避政府及有關(guān)部門的監(jiān)管，紅土田煤礦通過縮短巷道 長度，變換工作面位置，繪制真假?兩套圖紙?，使用假圖紙蒙 騙檢查和驗(yàn)收；偽造采掘接替計(jì)劃和作業(yè)規(guī)程；上級(jí)安全檢查、驗(yàn)收時(shí)，提前安排人員在通往越界區(qū)域主要巷道設(shè)置柵欄、密 閉，隱瞞情節(jié)惡劣。

(四)國土資源執(zhí)法情況

按照礦產(chǎn)資源法、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全 生產(chǎn)工作的意見》(國辦發(fā)〔2013〕99 號(hào))(以下簡稱國辦發(fā)〔2013〕99 號(hào))、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤 礦安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見》(云政辦發(fā)〔2014〕5 號(hào))(以下 簡稱云政辦發(fā)〔2014〕5 號(hào))等規(guī)定，打擊煤礦非法越界開采行 為主體是國土資源部門。在實(shí)際履行打擊煤礦非法越界開采行 為工作中，富源縣國土資源部門對(duì)紅土田煤礦長期存在越界開 采行為打擊不力、工作不到位。

(五)煤礦安全監(jiān)管情況

2013 年以來，富源縣煤炭工業(yè)局、后所煤炭分局對(duì)該礦實(shí) 施多次安全檢查。今年 2 月 25 日開始，派黃建華紅土田煤礦駐 礦監(jiān)管。后所煤炭分局支部書記姜紹云為掛片領(lǐng)導(dǎo)。2014 年 2 月 25 日后所煤炭分局組織人員進(jìn)行春節(jié)復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收；2 月 26 日， 后所鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)簽批同意復(fù)產(chǎn)意見；3 月 2 日，富源縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)簽批同意復(fù)產(chǎn)意見。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生簡要經(jīng)過

2014 年 4 月 20 日 19 時(shí) 30 分，當(dāng)班出勤 77 人，帶班副礦 長為瞿金昌，安全員為肖植光，瓦檢員為李志、敖取、耿龍飛。

工作分工為 C17煤 121701 炮采工作面 10 人采煤，121702 工作 面回風(fēng)巷 5 人掘進(jìn)，其他人員安排在 C18煤層、C20煤層各作業(yè)點(diǎn) 作業(yè)。由于帶班副礦長瞿金昌在礦上開會(huì)，便安排耿龍飛和其 他人員先行入井作業(yè)。 19 時(shí) 40 分，瓦檢員耿龍飛和其他作業(yè)人員共 73 人開始入井作業(yè)。其中，小班長李德章帶領(lǐng)萬小路、李品國、孫前進(jìn)、 馮少杰、博貴、張起超、解志福、余志剛、何小華共 10 人到 121701 炮采工作面采煤，李德章負(fù)責(zé)放炮。小班長張作通帶領(lǐng) 張作建、張作船、盛乃助、主然勝共 5 人到 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn) 工作面進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)(其中，張作建臨時(shí)有事于 21 時(shí) 55 分升 井)。到達(dá)二采區(qū)后，瓦檢員耿龍飛先后對(duì) 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn)工 作面、121701 炮采工作面、221704 炮采工作面、221702 機(jī)采 工作面等地點(diǎn)進(jìn)行了瓦斯檢查。 會(huì)議結(jié)束后，21 時(shí)瞿金昌帶領(lǐng)巡回檢查安全員肖植光、瓦 檢員李志、敖取共 4 人由風(fēng)井入井。到二采區(qū)后，4 人分別到各 作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行瓦斯檢查。22 時(shí)左右，瞿金昌、李志 2 人來到 121701炮采工作面，工人正在打眼，未見瓦檢員耿龍飛，檢查了工作 面瓦斯?jié)舛葹?0.26%，隨后到 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、221704 炮采工作面、221702 機(jī)采工作面等地點(diǎn)檢查瓦斯。 工作至 21 日零時(shí) 23 分，瞿金昌、耿龍飛、李志、敖取 4 人在 221702 工作面運(yùn)輸巷相遇，在一起交接工作時(shí)，就聽到221701 炮采工作面 ?轟?的爆炸聲，看到進(jìn)風(fēng)巷有很大的煙 霧和粉塵，意識(shí)到可能發(fā)生事故了，3 人立即分頭組織井下職工 撤離，并向地面報(bào)告井下發(fā)生了事故。在清點(diǎn)升井職工后，發(fā) 現(xiàn)在 121701 炮采工作面和 121702 回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面共有 14 名人員沒有撤出。

(二)事故搶險(xiǎn)救援簡要經(jīng)過

4 月 21 日 0 時(shí) 40 分，煤礦投資人陳洪瑞接到事故報(bào)告后， 組織煤礦兼職救護(hù)隊(duì)員入井搶救，并向后所煤炭分局和后所鎮(zhèn) 政府報(bào)告了事故情況。煤礦兼職救護(hù)隊(duì)員入井后因井下救護(hù)條 件復(fù)雜，難于施救，撤出地面。 接到事故報(bào)告后，副省長劉慧晏、省政府副秘書長姚國華等領(lǐng)導(dǎo)，省直有關(guān)部門、曲靖市委、市政府、富源縣委、縣政府 領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)趕赴現(xiàn)場，迅即成立搶險(xiǎn)救援指揮部，制定方案，調(diào) 集富源礦山救護(hù)隊(duì)、后所煤礦救護(hù)隊(duì)共四個(gè)小隊(duì)全力以赴、爭 分奪秒地開展搶險(xiǎn)救援工作，截至 4 月 21 日 15 時(shí) 50 分，14 名遇難者全部運(yùn)出地面，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。按照搶險(xiǎn)救援指 揮部安排，救護(hù)隊(duì)對(duì)井下再次進(jìn)行全面?zhèn)刹楹退褜?，沒有發(fā)現(xiàn)遇難者。至此，當(dāng)班入井 77 人，63 人成功升井，本次事故共造 成 14 人死亡。

(三)善后處理情況

曲靖市、富源縣黨委、政府全力做好事故善后處理工作，抽 調(diào)干部成立事故善后處理組，包戶耐心細(xì)致地做思想工作，及時(shí)按照相關(guān)政策落實(shí)善后處理及賠償工作。目前，礦區(qū)社會(huì)秩 序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故直接原因

該礦非法越界組織生產(chǎn)，121701 炮采工作面采用非正規(guī)采煤方法，采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)進(jìn)行采煤，違規(guī)串聯(lián)通風(fēng)、循環(huán) 風(fēng)，工作面微風(fēng)作業(yè)，造成瓦斯積聚并達(dá)到爆炸濃度界限，違 章放炮產(chǎn)生火焰引起瓦斯爆炸。

(二)事故間接原因

1.紅土田煤礦安全主體責(zé)任不落實(shí)，越界開采，非法組織生 產(chǎn)，不落實(shí)瓦斯防治措施，安全管理混亂。

一是違反《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》第四十條的規(guī)定， 非法越界組織生產(chǎn)，蓄意逃避監(jiān)管。發(fā)生事故的 121701 炮采工 作面位于該礦礦界以外，非法越界組織生