黑龍江省友誼縣龍山鎮(zhèn)煤礦十井“9.22”重大火災事故調查報告
黑龍江省友誼縣龍山鎮(zhèn)煤礦十井“9.22”重大火災事故調查報告
2012年9月22日4時15分，黑龍江省友誼縣龍山鎮(zhèn)煤礦十井發(fā)生一起重大火災事故，死亡12人，直接經濟損失2516萬元。
事故發(fā)生后，礦主隱瞞不報。雙鴨山市煤炭生產安全管理局接到群眾舉報后，立即責成友誼縣政府進行核實，經核實確認事故后并逐級進行了報告。接到事故報告后，國家安全生產監(jiān)督管理總局、國家煤礦安全監(jiān)察局領導高度重視，總局局長楊棟梁，總局副局長、國家煤礦安全監(jiān)察局局長付建華同志分別做出指示，并派國家煤礦安全監(jiān)察局副局長兼總工程師王樹鶴率工作組趕到事故現(xiàn)場，指導搶險救援工作。黑龍江省委、省政府主要領導極為重視，省委書記吉炳軒、省長王憲魁分別做出重要批示。9月23日，省長王憲魁、副省長張建星率領有關部門負責同志相繼趕到事故現(xiàn)場，對搶險救援、善后處理和事故調查工作做出安排和部署。
10月15日，依法成立了以黑龍江煤礦安全監(jiān)察局局長常天明為組長，黑龍江煤礦安全監(jiān)察局、黑龍江省煤炭生產安全管理局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省國土資源廳和雙鴨山市政府及相關部門參加的事故調查組，邀請黑龍江省及雙鴨山市檢察機關派員參加。事故調查組通過現(xiàn)場勘查、查閱有關資料、詢問當事人、分析論證，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經過、類別、直接經濟損失和原因，查清了事故瞞報過程，認定了事故的性質和責任，提出了對事故單位、責任人員的處理建議及防范措施?，F(xiàn)報告如下：
一、事故發(fā)生單位基本情況
(一)礦井概況
友誼縣龍山鎮(zhèn)煤礦十井位于雙鴨山市友誼縣龍山鎮(zhèn)，于1996年建井，1997年投產，屬私營企業(yè)，該礦設計生產能力為6萬噸 /年。 2004年原礦主朱啟山將該礦產權轉讓給李明星、高雁海二人，2005年該礦法定代表人變更為李明星，目前為股份制經營(股東李廣君持股50%、李明星持股21%、高雁海持股21%、鐘濤持股8%)。全礦職工240多人，實行2班作業(yè)制。
2007年核定生產能力為5萬噸/年。批準開采煤層11#、12#、13#三個煤層，開采深度由+135米至+85米標高，截止2011年底保有資源儲量35.83萬噸。現(xiàn)開采11#、12#層，經鑒定11#、12#煤層不易自燃，煤塵具有爆炸性，瓦斯礦井。該礦為片盤斜井開拓，主井斜長200米，坡度15度，副井斜長130米，坡度28度，單鉤串車提升，主提升絞車型號JT1600-150KW。中央并列抽出式通風，主備扇型號為FBCZN010/22，礦井總入風量850立方米/分,總排風量980立方米/分。礦井采用雙回路供電系統(tǒng)，主電源為雙鴨山農場二十九團變電所線路，備用電源為友誼農場八分廠變電所線路供電。監(jiān)控系統(tǒng)型號為KJ19N型，地面有LQB10/8型螺桿壓風機兩臺，其中一臺為備用。暖風爐型號為WS-60型。礦井水文地質類型簡單，正常涌水量為2-3立方米/小時，最大涌水量為5立方米/小時，采用一段集中排水，井下水倉容積為180立方米，配備型號為3DA8×7的2臺水泵，排水管路為4寸無縫鋼管(雙排管路排水)。地面設有200立方米容量的靜壓水池，消防管路鋪設在井下一片車場以上。
該礦證照情況：
采礦許可證號C230002010111120083268，有效期自2012年9月3日至2015年9月21日。
安全生產許可證號：黑MK安許證字【2005】3207Y2，有效期由2011年3月21日至2014年3月20日。
煤炭生產許可證號：202305229004，有效期由2011年5月16日至2013年12月31日。
營業(yè)執(zhí)照號:230000100050668,發(fā)證時間2011年8月8日。
該礦主要管理人員備案登記(持證)：礦長姜保東、生產礦長鐘濤、機電礦長楊宋江、安全礦長高雁海，技術礦長黃明秀。發(fā)生事故時，該礦實際主要管理人員：礦長、技術礦長鐘濤，生產礦長王殿同、丁文祥，安全礦長劉景山，通風礦長黃明秀，無機電礦長。
該礦井下作業(yè)地點3個，分別為一片11#層右翼采煤工作面、一片11#層左翼掘進工作面、一片12#層石門掘進工作面。采煤方法為走向長壁后退式，頂板管理為全部垮落式，支護為單體液壓，落煤方式為爆破落煤，運輸方法為工作面采用自滑，平巷采用人力推礦車運輸方式，掘進工作面支護為錨桿支護和鋼棚支護。事故發(fā)生時，上述三個作業(yè)地點均未生產。
(二)礦井違法生產情況
該礦深部井界標高批準為+85米。該礦私自違法進行主井下延(在+112米標高處打設密閉逃避監(jiān)管人員檢查)，至-12米標高處，越界開掘左四片車場，通過石門聯(lián)通龍煤集團雙鴨山分公司七星煤礦已報廢的五采區(qū)，非法盜采4#、5#、6#、7#、8#煤層，該區(qū)域采用11KW局扇正壓供風，由七星煤礦采空區(qū)回風；至-75米標高處，越界開掘右七片車場，通過暗斜井二段、三段軌道上山進入龍煤集團雙鴨山分公司七星煤礦礦界，非法盜采13#、14#、15#煤層，該區(qū)域通過鄰近的興旺煤礦采空區(qū)入風，由本礦采空區(qū)回風。
事故發(fā)生時，越界區(qū)域當班七片有兩個作業(yè)地點生產，四片有三個作業(yè)地點生產，事故發(fā)生在右七片15#層-140運輸平巷石門處，波及15#層-140運輸平巷以下區(qū)域。
(一)事故發(fā)生經過。
9月21日夜班，該礦生產班組有四片楊亞斌、王連昌、唐慶安3個班組，七片崔寶才、姜永泰兩個班組，當班帶班領導為生產礦長丁文祥(當班未入井)。19時，安全礦長劉景山、生產礦長丁文祥開完班前會，當班共49人入井((其中四片楊亞斌班組4人、王連昌班組5人、唐慶安班組3人、劉國鋒班組5人、四片輔助工11人，七片崔寶才班組5人(其中潘喜伍、馮金雙未經考勤入井)、姜永泰班組5人、七片輔助工7人，值班井長張德友、孫友2人，瓦檢員1人，電工1人)。4時15分左右，在-140運輸平巷中距機電硐室20多米處休息的潘喜伍聽到靠機電硐室側“砰砰”兩聲響后，看見15#層-140運輸平巷石門口處落地的電纜發(fā)出火光，潘喜伍立即到三段告訴崔寶才等人電纜著火了，同時，喊三段絞車司機李永才。李永才下到三段上部車場岔口處時，濃煙已經很大，李永才等4人就往三段下部跑。潘喜伍向相反方向順著平巷摸著鐵道爬出了火區(qū)。十分鐘后，潘喜伍聽見火區(qū)里有動靜，于是就喊“趴地上往出爬，上面煙很大”，一兩分鐘后蹬鉤工秦漢標、楊月明2人也爬了出來。潘喜伍等3人到二段井底車場，讓二段蹬鉤工陳偉祥趕緊往地面打電話報告，但電話斷電無信號，隨后陳偉祥、秦漢標、楊月明3人升井報告事故。而潘喜伍則在石門聯(lián)絡巷用安全帽盛水對著火處進行滅火，但澆了幾次沒起作用，潘喜伍又找到二段絞車司機張建柱并和他一起拿著滅火器到著火區(qū)滅火，因煙太大，溫度高，滅火未見效果。至22日6時左右當班入井人員有37人安全升井，有 12人被困井下。
(二)事故救援情況
煤礦企業(yè)自救情況： 9月22日5時30分左右，礦長鐘濤接到陳偉祥報告后，立即組織人員進行救援，6時20分左右，先后組織3批20多人帶著自救器、滅火器到達著火地點，參與滅火救援。由于火勢較大，用滅火器沒有撲滅石門聯(lián)絡巷處的明火，通風礦長黃明秀指揮救援人員接水管從6片水倉取水用水進行滅火。11時左右，由于著火處頂板冒落片幫，堵塞通往三段通道，救援人員采取邊清理冒落巖石邊打支護的辦法，進行救援。至政府開展救援工作時，三段上部車場運輸平巷靠三段一側火仍未撲滅。
政府組織救援情況：
接到事故核實報告后，雙鴨山市委、市政府主要領導立即帶領市、縣相關部門立即趕赴事故現(xiàn)場，成立了搶險救援指揮部，啟動了事故搶險應急預案，緊急調動搶險救援設備設施，迅速組織人員開展搶險救援工作。救援指揮部在國家和省有關部門和領導指導下，堅持“多管齊下、多措并舉、科學施救、同時展開”的原則，認真研究并先后制定了九個救援方案(一是直接處理火區(qū)；二是在火區(qū)上方煤柱里施工第二條生命通道；三是向災區(qū)輸入足夠的新鮮風流；四是在二段絞車道中部施工全煤下山與三段絞車房實施對透，打通新的生命通道；五是地面打鉆給養(yǎng)；六是在該礦相鄰礦井興旺煤礦11#層打設救援通道；七是沿該礦相鄰礦井龍山煤礦13#、15#層空區(qū)探查，尋找災區(qū)最近連接巷道；八是在龍山煤礦可通往災區(qū)的16#層巷道施工全巖上山形成新的救援通道；九是在興旺煤礦與龍山十井同一煤層的七片外部14#層平巷向龍山十井14#層平巷施工下山通道。)，并相繼組織實施；并聘請省內各地有關專家組成專家組現(xiàn)場指導，指揮部共組織雞西、七臺河、鶴崗、雙鴨山等地5支專業(yè)救援隊伍 275人，深入井下?lián)岆U救援共39批次、532人次。組織煤礦搶險工作人員68批次、589人次。共向災區(qū)注入液態(tài)氮30噸，二氧化碳 216噸。由于火區(qū)高溫、一氧控制困難，加之礦井未能提供火災地點地質資料，前七套方案均未能成功，10月2日，第八套方案施工巷道終于貫通，10月9日，火區(qū)地點溫度、煙氣、一氧化碳得到控制，救護隊員進入火區(qū)搜救，發(fā)現(xiàn)12名礦工(右11片14層平巷與石門交叉口處一人；右11片13層平巷與石門交叉口處1人；右11片13層平巷9人；三道風簾后1人)已經遇難，并于23時將遇難人員全部升井，至此救援結束。
三、事故瞞報情況
9月22日5時30分左右，礦長鐘濤接到陳偉祥報告后，安排于德江給股東李廣君、李明星、高雁海打電話匯報著火情況，同時給在外地辦私事的駐礦員周文武打電話說礦上出點事，但沒說發(fā)生火災事故。6時左右周文武把這一情況告訴同他在一起的縣煤炭局副局長楊富坤。周文武大約16時左右到煤礦，并向已回家的楊富坤匯報井下著火，有十多人被困情況，楊富坤始終未向上級領導及有關部門匯報事故。23日7時左右，礦工家屬要求煤礦向有關部門報告事故，請礦山救護隊救援，礦主告訴礦工家屬，再有幾個小時人就能救上來。23日7時30分雙鴨山市煤炭生產安全管理局局長王舉接到礦工家屬舉報后，立即責成友誼縣政府進行核實，經友誼縣政府派人現(xiàn)場核實，確認該礦發(fā)生了事故，并逐級進行了報告。
四、事故原因及性質
(一)直接原因。
15#層-140運輸平巷石門口處變壓器至饋電開關之間低壓橡套電纜被冒落的巖石砸傷，絕緣損壞，造成相間短路，電纜著火，引燃周邊可燃物及煤壁，導致火災事故發(fā)生、人員中毒窒息死亡。
(二)間接原因。
1、煤礦企業(yè)無視國家法律法規(guī)，越界開采。該礦礦主和煤礦管理人員組織有關人員提供假圖紙、打設假密閉，隱瞞越界開采行為，逃避監(jiān)管，超層越界非法盜采煤炭資源。
2、煤礦企業(yè)主體責任不落實，違法違規(guī)組織生產。一是該礦礦主漠視生命，組織工人冒險作業(yè)，領導帶班未入井；二是利用煤礦合法開工手續(xù)，騙取火工品用于非法生產。三是煤礦拒不執(zhí)行監(jiān)管部門的停產整改指令，在采礦證已過期，監(jiān)管部門要求停產的情況下違法組織生產。四是煤礦管理人員“人、證、崗”不符。
3、事故發(fā)生后，煤礦企業(yè)隱瞞事故，個別監(jiān)管人員知情不報，使災區(qū)火情沒有及時有效得到控制，貽誤了事故搶險救援時機。
4、安全監(jiān)管部門日常監(jiān)督管理工作不到位。一是縣駐礦安全監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)該礦非法施工隱蔽工程和違規(guī)生產行為，卻不制止、不匯報；二是縣煤礦安全執(zhí)法監(jiān)督大隊在對龍山鎮(zhèn)煤礦十井日常檢查時，對該礦長期超層越界非法生產未能及時發(fā)現(xiàn)；三是縣煤管局對該礦執(zhí)行《作業(yè)規(guī)程》情況，沒有及時督促該礦按照工程計劃組織施工，導致該礦長期在合法工程的掩護下非法生產；四是市煤礦監(jiān)察支隊對縣煤管局駐龍山鎮(zhèn)煤礦十井安全監(jiān)管員工作失職、縣煤礦安全檢查大隊監(jiān)管人員工作不負責任情況失察。
5、縣國土部門在該礦采礦許可證到期后沒有及時下達停產指令，也未告知有關部門。
6、縣政府打非治違工作不認真。一是對該礦長期超層越界非法盜采煤炭資源行為失察。二是在雙鴨山市開展“三百”活動期間，縣政府派駐煤礦實施保安行動的干部，沒有嚴格履行職責，未及時發(fā)現(xiàn)和制止駐礦監(jiān)督員擅自脫崗情況和該礦違反停產指令違法生產行為。
(三)事故性質：責任