四川省瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司“5?11”重大瓦斯爆炸事故調查報告

2013年5月11日14時15分，瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司發(fā)生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受傷(其中8人重傷)，直接經濟損失3747萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院領導高度重視，李克強總理、馬凱副總理、王勇國務委員等黨和國家領導同志立即作出重要批示。國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁立即率國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤監(jiān)局局長付建華及有關同志連夜趕赴事故現(xiàn)場，傳達中央領導同志重要批示，指導事故搶險救援工作。四川省人民政府省長魏宏、副省長劉捷，瀘州市委、市政府主要領導同志迅速率有關部門人員趕赴事故現(xiàn)場，全力組織搶險救援。

依據(jù)國家有關法律法規(guī)，5月12日，四川省人民政府決定成立由四川省安全監(jiān)管局、四川煤監(jiān)局局長孫建軍為組長，省安全監(jiān)管局、四川煤監(jiān)局、省經濟和信息化委、公安廳、監(jiān)察廳、國土資源廳、省總工會、省政府應急辦、省工商局、省能源局、瀘州市人民政府組成的“瀘州市瀘縣桃子溝煤礦5?11重大瓦斯爆炸事故調查組”(以下簡稱事故調查組)，邀請四川省人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入井下勘查事故現(xiàn)場，調查詢問有關當事人、查閱有關資料，聽取專家組對事故直接原因的分析鑒定，查清了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

桃子溝煤業(yè)有限公司位于瀘縣福集鎮(zhèn)華安村六社。始建于1978年，原名稱為瀘縣石崗公社桃子溝煤廠，生產能力1萬噸/年。1989年變更名稱為瀘縣桃子溝煤礦，屬鎮(zhèn)辦集體企業(yè)。2007年省政府批準為獨立擴能礦井，3擴9萬噸/年。2012年9月企業(yè)改制為民營企業(yè)，變更名稱為瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司，法定代表人羅劍。

該公司營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、礦長資格證及安全資格、業(yè)主安全資格證在有效期內。因安全生產許可證已過有效期于2013年4月18日被四川煤監(jiān)局注銷；因擴建工程未竣工驗收，煤炭生產許可證于2013年2月25日被四川省經濟和信息化委注銷。

該公司采用斜井開拓，共有四個井筒：主斜井、副斜井、回風斜井和原主提升斜井。+50m水平一個水平開采，共布置兩個采區(qū)，+50m水平以上為一采區(qū)，+50m水平以下為二采區(qū)(下山采區(qū))。主斜井采用絞車串車提升，副斜井安設架空人車運送人員，井下運輸大巷采用防爆柴油機車運輸。

礦井采用中央并列式通風方式，抽出式通風方法，主斜井、副斜井、原主提升斜井進風，回風斜井回風。該礦部分區(qū)域安裝了KJ90NA型安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251型人員定位系統(tǒng)、防塵灑水系統(tǒng)和壓風自救系統(tǒng)。

該礦為瓦斯礦井，2008年鑒定礦井瓦斯絕對涌出量為0.8m3/min，相對涌出量為9.22m3/t。2012年鑒定礦井瓦斯絕對涌出量為1.26m3/min。

礦井許可開采二皮炭、龍骨炭、泡炭三層煤。二皮炭煤層平均厚度0.3m，龍骨炭煤層平均厚度0.4m，泡炭煤層平均厚度0.58m，傾角均為13°～15°，煤塵均無爆炸危險性，煤層自燃傾向性均為Ⅲ級(不易自燃)。

礦井采用雙回路供電，井下采用雙回路高壓電纜入井供電。

礦井采用二級排水，+50m水平排水系統(tǒng)已形成，-100m排水系統(tǒng)未形成，采用臨時水泵排水。礦井水文地質類型簡單。

該公司原業(yè)主是羅劍和李貞元，各占50%的股份，法定代表人羅劍兼執(zhí)行董事，李貞元任公司監(jiān)事，周明任公司經理。2013年3月7日，李貞元將股份轉讓給其女婿周明。羅劍負責銷售、對外聯(lián)系及協(xié)調工作；李貞元及徒弟謝勝良實際控制著煤礦的日常生產組織、人員安排、工資結算等；周明負責材料采購工作。設置有礦長(張長勇)、副礦長(胡德友，協(xié)助礦長工作，今年4月15日前任礦長)、生產副礦長(姜大倫)、安全副礦長(徐英成)、機電副礦長(盧德全)、掘進副礦長(楊萬平)、夜班帶班副礦長(陳遠華)、技術負責人(陳天才)；部門設置有五科：安監(jiān)科、生產技術科、機電運輸管理科、通風科、生產調度室。五隊：采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊、通維隊。

(二)擴能工程審批及建設情況

2007年1月17日，四川省人民政府辦公廳以川辦函〔2007〕12號文件批準該礦進行獨立擴能。2009年12月15日，四川省經濟委員會以川經煤炭函〔2009〕1639號文對該礦擴建工程《初步設計》進行了批復，設計生產能力為9萬噸/年，建設工期14個月。2010年2月22日，四川煤礦安全監(jiān)察局以川煤監(jiān)審批〔2010〕104號文對《安全專篇》進行了批復。2010年3月10日，瀘州市經濟委員會以瀘市經運行函〔2010〕9號同意開工備案。2010年3月22日，瀘縣安全監(jiān)管局以瀘安監(jiān)〔2010〕25號文同意開工建設。

2010年7月15日，四川省經濟和信息化委員會以川經信煤炭函〔2010〕922號文對該礦第一次修改擴建工程《初步設計》進行了批復并將工期順延6個月。2010年7月26日，四川煤礦安全監(jiān)察局以川煤監(jiān)審批〔2010〕412號對第一次修改的安全專篇部分內容進行了批復。

2011年4月27日，瀘州市經濟和信息化委員會以瀘經信運行函〔2011〕35號文對該礦第二次修改調整設計進行了批復，并又將工期順延了6個月，2012年6月4日，瀘縣經濟和信息化局以瀘縣經發(fā)〔2012〕114號文件，同意再將工期順延三個月，累計調整建設工期為29個月。2012年6月25日，四川煤礦安全監(jiān)察局以川煤監(jiān)審批〔2012〕295號文對該礦第二次修改的安全專篇部分內容進行了批復。

2012年11月20日，瀘州市經濟和信息化委員會以瀘經信運行〔2012〕569號對該礦第三次修改設計方案進行了批復。

2012年9月7日，瀘州市經濟和信息化委經濟和信息化委員會以瀘經信運行〔2012〕429號批復該礦聯(lián)合試運行。2013年1月9日，瀘縣經濟和信息化局以瀘縣經發(fā)〔2013〕11號文同意該礦擴建工程聯(lián)合試運轉期延長3個月。

2013年3月25日，瀘縣安全監(jiān)管局以瀘縣安監(jiān)礦復〔2013〕27號文批準該礦節(jié)后復工復產；2013年4月7日核準1個采煤工作面(2121采面)，4個掘進工作面(2123運輸平巷、2124上回風巷、-100m水泵房、-100m水倉)，最大班入井人數(shù)101人。

礦井在建設和聯(lián)合試運行期間，前后實際布置了5個采煤工作面或作業(yè)點(2121采面、2112備采面、3111采面、3122作業(yè)點、2121上段北側作業(yè)點)。其中，3111為非核準采面，3122、2121上段北側違規(guī)作業(yè)點事故前已封閉。

礦井擴建工程2010年3月開工建設,至事故發(fā)生前，-100m水平排水系統(tǒng)工程仍未完成，累計投資5000萬元左右。

(三)試生產情況

2012年9月7日，瀘州市經濟和信息化委批準該礦擴建工程聯(lián)合試運行，2121對拉采煤工作面進行試生產。

2121對拉采煤工作面上段工作面2013年4月完成安裝開始生產。采用截煤機掏槽、放壓炮落煤工藝，每天早班出煤，中班移溜、截煤、放壓炮，0.8m-1m單體液壓支柱支護頂板，工作面刮板輸送機運輸。每班5-6人作業(yè)，兩天循環(huán)推進1m，至事故發(fā)生前共推進10m，生產煤量約500噸。

2121下段工作面2013年3月完成安裝，采煤工藝、作業(yè)方式、頂板支護、運輸方式與上段工作面一致，5月10日中班循環(huán)推進1m。

(四)事故發(fā)生區(qū)域基本情況

事故發(fā)生在3111違法采煤工作面，位于礦井+50m水平二采區(qū)二皮炭煤層，工作面采用一條中間運輸巷集中運輸，其兩翼各布置11條支巷，各支巷從中間運輸巷10m處起前進式采煤，采用巷柱式邊掘邊采，相鄰兩支巷互通形成采煤工作面，每條支巷為1個獨立的采煤作業(yè)點，各支巷平行作業(yè)；采煤工藝為煤電鉆打眼，放炮落煤。各支巷間距10～13m，支巷巷高1.2m、斷面1.8m2，沿空砌矸石帶護巷，局部地點木點柱支護；中間運輸巷道長度132m，巷高2m、斷面4m2，采用金屬三節(jié)棚支護。

3111采煤工作面通過中間運輸巷進風，在中間運輸巷設置1道風門控風，新鮮風流從3111平巷進入到中間運輸巷，主要風流經1、2支巷進入采煤工作面和各支巷，最后匯入回風巷，各支巷之間角聯(lián)通風，風量自然分配，各采煤作業(yè)點串聯(lián)通風。

中間運輸巷采用SGB30型刮板輸送機運輸，支巷采用自制礦車配45#角鋼軌道運輸。工作面沒有安設安全監(jiān)控系統(tǒng)。作業(yè)人員均未佩戴人員定位系統(tǒng)識別卡。

3111工作面大部分時間為中班單班作業(yè)，上班時間為13時至22時，部分時間為早、中班作業(yè)。每條支巷固定2名工人，各支巷單獨計量計價，按月產量分級計發(fā)工人工資：80噸/月時計186元/噸、90噸/月時計196元/噸、100噸/月時計202元/噸。

(五)違法違規(guī)生產情況

桃子溝煤業(yè)有限公司未經許可違法違規(guī)布置了3111采面、3122采煤點、2121上段北側采煤點。其中3122、2121上段北側采煤點為逃避監(jiān)管，多次封閉后又啟封。3122采煤點2012年4月開始生產，布置6條支巷人工挖煤，推進了30-50米，2013年5月9日中班密閉；2121上段北側采煤點2012年10月開始布置，沿2121切眼、3112上山向北布置9條支巷采煤，推進了50-70米，2013年5月9日中班封閉。

3111工作面2012年3月開始施工，中間運輸巷至4月下旬掘通，8月上旬完成22條支巷布置。2013年2月安設刮板輸送機，3月21日開始組織生產，至發(fā)生事故前，南、北兩側共推進了60-100米，生產煤量約3300噸。

桃子溝煤業(yè)有限公司為了隱瞞未經許可違法違規(guī)開采工作面或作業(yè)點的情況，采取單獨繪制圖紙、單獨設置瓦檢報表、單獨設置礦燈發(fā)放記錄、入井檢身記錄不登記違法違規(guī)點人員、作業(yè)人員不佩戴人員定位系統(tǒng)識別卡、不安設安全監(jiān)控系統(tǒng)、有人檢查時提前封閉或在工作面下口平巷設置柵欄、撒上煤灰、懸掛警示標示牌等手段逃避政府及有關部門監(jiān)管。

二、事故發(fā)生及搶險救援經過

(一)事故經過

2013年5月11日7時10分，桃子溝煤業(yè)有限公司集中組織召開班前會。早班作業(yè)人員141人入井，其中48人先后到違法作業(yè)區(qū)域作業(yè)。12時許，中班帶班副礦長徐英成組織召開班前會，隨后78名作業(yè)人員陸續(xù)入井，早班部分人員升井。事故發(fā)生時，井下共有作業(yè)人員108名，其中違法作業(yè)區(qū)域有49人作業(yè)。3111采煤工作面22個支巷處于無風微風狀態(tài)。14時15分，第6支巷放炮后，殘藥燃燒引爆集聚瓦斯。爆炸波及3111采煤工作面及相鄰區(qū)域。

(二)事故搶險救援經過

3111采煤工作面隊長王光明見發(fā)生事故，立即與瓦斯檢查員何吉彬等6人互救到3111采面進風巷，隨即到一級提升下車場打電話向地面報告事故。地面檢身員隨即通知陳天才、謝勝良趕到井口值班室。此時，在井下的徐英成趕到二級提升上車場打電話給地面的陳天才詢問情況。監(jiān)控員王堂鮮14時30分電話向羅劍報告事故。羅劍接到事故報告后，要求礦長組織人員施救，清點人數(shù)，并立即向瀘縣安全監(jiān)管局局長李孝倫報告事故。李孝倫立即向縣政府、市安全監(jiān)管局報告事故。市安全監(jiān)管局立即向市政府、四川煤監(jiān)局及川南分局報告事故。四川煤監(jiān)局向省政府、國家安全監(jiān)管總局報告事故。

接到事故報告后，四川省人民政府、瀘州市及瀘縣黨委政府立即啟動煤礦安全生產應急預案，成立瀘縣桃子溝煤礦“5.11”瓦斯爆炸事故搶險救援指揮部。并先后調集7支專業(yè)救護隊、147名隊員，全力開展搶險救援工作。

經自救和救援，至當晚22時30分，共出井82人(其中9人重傷，10人輕傷)，救出26名遇難人員。

5月11日16時1名重傷員在醫(yī)院搶救無效死亡，5月12日凌晨3時1名重傷員在醫(yī)院搶救無效死亡。本次事故共造成28人死亡，18人受傷(其中重傷8人、輕傷10人)。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

桃子溝煤業(yè)有限公司違法違規(guī)組織生產的3111采煤工作面6支巷采煤作業(yè)點區(qū)域處于無風微風狀態(tài)，瓦斯積聚達到爆炸濃度；放炮后，殘藥燃燒，引爆積聚瓦斯。

(二)間接原因

1、桃子溝煤業(yè)有限公司

(1)違反《安全生產法》第十六條的規(guī)定，非法組織生產，蓄意逃避監(jiān)管。

發(fā)生事故的3111采煤工作面不屬于礦井技改擴建設計開采范圍；不屬于批準的礦井擴建工程聯(lián)合試運行工作面；不屬于瀘縣安全監(jiān)管局核準的采煤工作面。為逃避監(jiān)管，該礦采用“兩本賬”、“兩張圖”，不發(fā)放作業(yè)人員定位系統(tǒng)識別卡，不安設安全監(jiān)控系統(tǒng)，躲避檢查；采取提前封閉、設置柵欄等手段掩蓋工作面生產作業(yè)跡象。

(2)3111采煤工作面通風