山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司“9·28”重大水害事故調(diào)查報(bào)告

2013年9月28日3時許，山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱正升煤業(yè)公司)東翼回風(fēng)大巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起重大透水事故，造成10人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1756萬元。

事故發(fā)生后，國務(wù)委員王勇，國家安監(jiān)總局局長楊棟梁、副局長王德學(xué)、副局長、國家煤監(jiān)局局長付建華，省委書記袁純清、省長李小鵬分別就事故搶險(xiǎn)救援工作作出重要指示，要求全力以赴搶救被困人員。國家煤監(jiān)局副局長李萬疆、副省長任潤厚及省有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場指揮、協(xié)調(diào)搶險(xiǎn)救援工作。經(jīng)過全體搶險(xiǎn)人員10個晝夜的艱苦奮戰(zhàn)，成功救出2名被困礦工。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，并報(bào)經(jīng)山西省人民政府同意，山西煤礦安全監(jiān)察局會同省監(jiān)察廳、公安廳、總工會、安監(jiān)局、煤炭廳于10月9日成立了“山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司“9.28”重大水害事故聯(lián)合調(diào)查組”，邀請山西省人民檢察院并聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析等工作，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

(一)山西焦煤(集團(tuán))有限責(zé)任公司概況

山西焦煤(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡稱山西焦煤)成立于2001年10月，共有山西焦煤汾西礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司、西山煤電(集團(tuán))有限責(zé)任公司等21個子分公司。集團(tuán)本部設(shè)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、生產(chǎn)技術(shù)部等22個部室和焦化產(chǎn)業(yè)發(fā)展局等7個直屬單位。集團(tuán)公司下屬有101座煤礦，其中資源整合煤礦67座。

(二)山西焦煤汾西礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司概況

山西焦煤汾西礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡稱汾西礦業(yè))隸屬于山西焦煤，其前身為汾西礦務(wù)局，成立于1956年1月，2001年10月加盟山西焦煤集團(tuán)有限責(zé)任公司，2005年12月，由山西焦煤集團(tuán)有限責(zé)任公司、中國信達(dá)資產(chǎn)管理公司、中國華融資產(chǎn)管理公司、中國建設(shè)銀行股份有限公司共同出資重組為山西焦煤汾西礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司。公司資產(chǎn)總額461億元，職工44855人。

汾西礦業(yè)共有65個生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營單位，公司本部設(shè)有地質(zhì)測量處、安監(jiān)局、基建處等38個職能處室。下屬煤礦36座，其中資源整合煤礦26座。36座煤礦中有10座生產(chǎn)礦井、16座基建礦井，10座停建、緩建礦井。

(三)山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司概況

1、礦井基本情況

正升煤業(yè)公司位于呂梁汾陽市，建設(shè)礦井，國有控股企業(yè)，汾西礦業(yè)占51%股份，山西金暉煤焦化工有限公司占49%股份，屬瓦斯礦井。

2009年9月18日，山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以《關(guān)于呂梁市汾陽市煤礦企業(yè)兼并重組整合方案的批復(fù)》(晉煤重組辦發(fā)〔2009〕43號)批準(zhǔn)原山西楊家莊安源煤業(yè)有限公司、山西楊家莊金泰和煤業(yè)有限公司、山西楊家莊煤業(yè)有限公司、山西汾陽安興煤業(yè)有限公司和山西汾陽金平煤業(yè)有限公司五座煤礦整合為一座煤礦，整合后礦井名稱為“山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司”，整合主體為山西焦煤，批準(zhǔn)能力90萬噸/年，整合后井田面積8.3572km2，開采2～11#煤層，由汾西礦業(yè)開發(fā)建設(shè)。

2、礦井建設(shè)項(xiàng)目審批情況

2010年11月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤規(guī)發(fā)〔2010〕1388號文”批復(fù)了山西地寶能源有限公司編制的《山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司兼并重組整合礦井地質(zhì)報(bào)告》。

2011年1月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2011〕133號文”對山西約翰芬雷華能設(shè)計(jì)工程有限公司編制的《山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司礦井兼并重組整合項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)》進(jìn)行了批復(fù)。

2011年4月，呂梁煤礦安全監(jiān)察分局以“呂煤監(jiān)監(jiān)察字〔2011〕60號文”對山西約翰芬雷華能設(shè)計(jì)工程有限公司編制的《正升煤業(yè)礦井兼并重組整合項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)安全專篇》進(jìn)行了批復(fù)。

2011年7月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2011〕1061號文”批準(zhǔn)正升煤業(yè)公司建設(shè)項(xiàng)目開工建設(shè)，建設(shè)工期16個月。

2012年4月，因該礦利用施工措施井(整合前金平煤業(yè)主立井和回風(fēng)立井)擅自組織生產(chǎn)出煤被查處，山西省煤炭工業(yè)廳于2012年5月以“晉煤辦基發(fā)〔2012〕411號文”撤銷了該礦開工報(bào)告。

2012年11月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2012〕1553號文”對正升煤業(yè)公司重新開工建設(shè)進(jìn)行批復(fù)，同意該礦于2012年11月重新開工建設(shè)，建設(shè)工期24個月。

3、礦井證照情況

《采礦許可證》證號：C1400002009121220051024，有效期至2032年12月27日，生產(chǎn)規(guī)模90萬噸/年，采礦權(quán)人為山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司。

《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》證號：140000115994871，有效期至2018年3月6日，企業(yè)名稱為山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司，法定代表人為樊俊杰。

4、礦井“六長”情況

礦長，樊俊杰，《煤礦礦長資格證》編號：MK141300276，《安全資格證書》編號：第13114011300008號，有效期至2016年4月26日。

生產(chǎn)副礦長，宋承輝，《安全資格證書》編號：第13014021300135號，有效期至2016年5月31日。

機(jī)電副礦長，張兆一，《安全資格證書》編號：第11014021300570號，有效期至2014年11月11日。

礦長助理、通風(fēng)區(qū)區(qū)長，趙建盛，《安全資格證書》編號：第12114021300835號，有效期至2015年7月20日。

礦井未配備安全副礦長和總工程師，礦井安全工作由礦長助理、通風(fēng)區(qū)區(qū)長趙建盛兼管，技術(shù)業(yè)務(wù)工作由生產(chǎn)副礦長宋承輝兼管。

5、礦井初步設(shè)計(jì)概況

開拓方式：礦井采用立井、斜井混合開拓方式，共設(shè)置主斜井、副立井、回風(fēng)立井三個井筒：新掘主斜井作為礦井的主提升井，設(shè)計(jì)長度889m，傾角20度；改造利用原金平煤業(yè)副立井作為礦井的副立井；改造利用原金泰和煤業(yè)的主立井作為礦井回風(fēng)立井。

提升運(yùn)輸系統(tǒng)：主斜井裝備一部皮帶輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)礦井提煤任務(wù)。副立井提升選用JKMD-1.85×4型落地式四繩摩擦輪提升機(jī)，用作下料、提矸、升降人員等。井下運(yùn)輸大巷采用膠帶輸送機(jī)運(yùn)輸，輔助運(yùn)輸采用無極繩連續(xù)牽引車運(yùn)輸。

通風(fēng)系統(tǒng)：礦井通風(fēng)方式采用中央分列式，機(jī)械抽出式通風(fēng)，主斜井、副立井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)。

排水系統(tǒng)：主排水泵房設(shè)在井底車場，選用3臺MD450-60×5型礦用耐磨排水泵，電機(jī)功率630kW。沿主斜井敷設(shè)2趟D325×9排水管路。

供電系統(tǒng)：在工業(yè)廣場新建一座35kV變電所，雙回路電源引自新陽變電所35kV不同母線段。選用兩回MYJV32-8.7/103×120型礦用電纜由地面變電所沿主斜井至井下中央變電所。

6、工程進(jìn)展情況

截止事故發(fā)生時，礦井約完成設(shè)計(jì)井巷總工程量的15%。

主斜井設(shè)計(jì)長度889m，已施工750m。

回風(fēng)立井設(shè)計(jì)延伸64.6m，已完工。

副立井井底車場設(shè)計(jì)工程量160m，已施工120m。

總回風(fēng)大巷設(shè)計(jì)工程量122m,已施工100m。

通風(fēng)行人巷設(shè)計(jì)工程量540m，已施工120m。

東翼回風(fēng)大巷(事故發(fā)生巷)設(shè)計(jì)長度747m，已掘進(jìn)642m。

7、礦井目前各主要系統(tǒng)情況

目前，礦井各系統(tǒng)尚未按設(shè)計(jì)形成，均為施工用臨時系統(tǒng)。

礦井現(xiàn)有5個井筒：正在施工的主斜井、原金平煤業(yè)副立井、原金泰和煤業(yè)主立井和原金平煤業(yè)主立井、回風(fēng)立井兩個措施井。

正在施工的主斜井獨(dú)立形成一個系統(tǒng)，局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)，斜井單鉤箕斗提升，提升機(jī)型號為JK-2.5M，電機(jī)功率580KW。

利用原金泰和煤業(yè)主立井進(jìn)行施工作業(yè)的區(qū)域獨(dú)立形成一個系統(tǒng)，局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)，立井帶乘人間雙箕斗提升，提升機(jī)型號為2JK-3.0，電機(jī)功率400kw。

原金平煤業(yè)主立井、副立井、回風(fēng)立井構(gòu)成一個系統(tǒng)(原金平煤業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng))，東翼回風(fēng)大巷掘進(jìn)面是利用該系統(tǒng)進(jìn)行施工作業(yè)的一個作業(yè)點(diǎn)，具體情況如下：

通風(fēng)系統(tǒng)：通風(fēng)方式為中央并列式，機(jī)械抽出式通風(fēng)。主要通風(fēng)機(jī)型號為FBCNO16/B，電機(jī)功率55kw，配備有同型號、同功率的備用通風(fēng)機(jī)一臺。主立井、副立井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)，礦井總進(jìn)風(fēng)量1855m3/min，總回風(fēng)量1957m3/min。

提升運(yùn)輸系統(tǒng)：主立井采用單鉤帶乘人間箕斗提升方式，擔(dān)負(fù)礦井的原煤提升、材料下放和人員升降任務(wù)，提升機(jī)型號為JK-3×2.2/30E，電機(jī)功率630kw。

供電系統(tǒng)：礦井供電電源為雙回路供電，分別引自栗家莊35KV變電站和平陸35KV變電站，入井電壓為10kv。

排水系統(tǒng)： 中央水泵房設(shè)在副立井井底，有主副兩個水倉，水倉總?cè)萘?560m3，安裝D85-67×6型離心式水泵2臺和D85-45×8型離心式水泵1臺，沿副立井井筒安裝Ф114mm管路兩趟，排水高度300m。

安全檢測監(jiān)控系統(tǒng)：系統(tǒng)型號為KJ70N，地面中心站裝備兩套主機(jī)，一套使用，一套備用。

通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：裝備一套HRD-512C型數(shù)字程控調(diào)度通信系統(tǒng)，供井上下各作業(yè)點(diǎn)、各崗位的調(diào)度指揮與通信使用。

未裝備人員定位系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。

8、事故區(qū)域概況

事故發(fā)生在東翼回風(fēng)大巷，該巷道布置在9+10+11#煤層中，于2011年11月開始施工，起始于軌道下山末端， 設(shè)計(jì)長度747m，事故發(fā)生時已掘進(jìn)642m，錨索、錨桿、噴漿聯(lián)合支護(hù)，為機(jī)軌合一巷，左側(cè)鋪設(shè)皮帶，右側(cè)鋪設(shè)軌道。該巷道施工初期采用炮掘作業(yè)方式，事發(fā)前采用綜掘機(jī)作業(yè)。

該礦為整合礦井，井田范圍內(nèi)過去小煤窯開采嚴(yán)重，大小井筒有59個，井田西部有40余處歷史以來采挖的小窯口，根據(jù)《山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司兼并重組整合礦井地質(zhì)報(bào)告》，事故區(qū)域上部2#煤已采空，3#、4#煤部分采空，事故區(qū)域東部、西部9+10+11#煤已采空。

9、礦井探放水情況

2012年7月，山西焦煤以“山西焦煤發(fā) [2012]610號文”批準(zhǔn)了山西省第三地質(zhì)工程勘察院編制的《山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司礦井水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告》，礦井水文地質(zhì)類型為復(fù)雜。

2012年12月，山西省煤炭地質(zhì)物探測繪院施工并編制了《山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司采空區(qū)及采空積水區(qū)范圍地面電法勘探報(bào)告》，截至事故發(fā)生時，該報(bào)告尚未審批通過。

由于正升煤業(yè)公司原整合礦井采空區(qū)積水條件不確定，2013年6月，正升煤業(yè)公司委托中國煤炭地質(zhì)總局第四水文地質(zhì)隊(duì)編制完成了《山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司巷道掘進(jìn)及采空區(qū)探放水設(shè)計(jì)》，汾西礦業(yè)經(jīng)審查批準(zhǔn)該設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)明確了采用主斜井揭露9+10+11#煤層后對9+10+11#煤采空區(qū)積水進(jìn)行探放水的方法、步驟、鉆孔布置等內(nèi)容。

東翼回風(fēng)大巷探放水工作未執(zhí)行批準(zhǔn)的采用主斜井揭露9+10+11#煤層后對9+10+11#煤采空區(qū)積水進(jìn)行探放水的方式，實(shí)際探放水工作由建設(shè)方和施工方在東翼回風(fēng)大巷掘進(jìn)中以超前探放水的方法進(jìn)行。建設(shè)方負(fù)責(zé)編制東翼回風(fēng)大巷總體探放水設(shè)計(jì)，施工方負(fù)責(zé)編制每次探放水施工時的鉆孔設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施并交由礦方審批，之后由施工方實(shí)施探放水鉆孔作業(yè)，探水作業(yè)完成后由探水隊(duì)、地測部門、安監(jiān)部門三方簽字確認(rèn)，再根據(jù)探水結(jié)果下發(fā)允許掘進(jìn)通知單。

2013年1月正升煤業(yè)公司編制的《山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司東翼回風(fēng)大巷探放水設(shè)計(jì)》中指出：“根據(jù)有關(guān)地質(zhì)鉆孔資料及巷道周邊的采掘活動情況分析，東翼回風(fēng)大巷在開口往里500-714m地段確定為采空區(qū)”(東翼回風(fēng)大巷在事故發(fā)生時實(shí)際掘進(jìn)642m，已進(jìn)入該采空區(qū)范圍內(nèi))， “在鉆探采空區(qū)或圈定“三線”探測區(qū)域時，探放水鉆孔必須采用深孔、中深孔和淺孔相結(jié)合的原則”，并規(guī)定探放水鉆孔最少布置6個。

2013年9月12日施工單位編制的《東翼回風(fēng)大巷探放水施工安全技術(shù)措施》中設(shè)計(jì)探放水鉆孔3個。

實(shí)際東翼回風(fēng)大巷掘進(jìn)期間采用物探與鉆探相結(jié)合的探水方式，最后一次物探、鉆探時間為2013年9月中旬，物探、鉆探均未發(fā)現(xiàn)積水異?！，F(xiàn)場勘查時在現(xiàn)場只看到1個探水鉆孔，鉆孔實(shí)際進(jìn)尺49.75m(最后一次鉆探后巷道實(shí)際進(jìn)尺49.5m)。最后一次探放水簽字確認(rèn)均為施工方人員，未執(zhí)行“探水隊(duì)、地測部門、安監(jiān)部門三方簽字確認(rèn)”的規(guī)定。

10、施工組織情況

2011年4月后，正升煤業(yè)公司建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)招投標(biāo)、議標(biāo)等程序，分別由十四冶建設(shè)集團(tuán)云南礦業(yè)工程有限公司、山東兗礦新陸建設(shè)發(fā)展有限公司(以下簡稱兗礦新陸公司)、四川煤礦基本建設(shè)工程公司、河南煤炭建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司、陜西中煤建設(shè)有限責(zé)任公司等單位負(fù)責(zé)承建。

回風(fēng)立井延伸及總回風(fēng)巷施工單位為十四冶建設(shè)集團(tuán)云南礦業(yè)工程有限公司。該公司具有礦山工程施工總承包貳級資質(zhì)，證書編號：A2074053000001-4/4，安全生產(chǎn)許可證號：(云)JZ安許證字[2005]010027-3/4，營業(yè)執(zhí)照注冊號：53000000011873，法定代表人為鄔煜。

主斜井掘砌工程施工單位，在今年1月前分別為河南煤炭建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司(中標(biāo)單位)和經(jīng)議標(biāo)確定的陜西中煤建設(shè)有限責(zé)任公司。今年1月，陜西中煤建設(shè)有限責(zé)任公司因完不成進(jìn)尺任務(wù)被清退。隨后正升煤業(yè)公司決定引入兗礦新陸公司施工至事發(fā)，今年6月對該項(xiàng)工程補(bǔ)辦了招標(biāo)手續(xù)。兗礦新陸公司具有礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)，證書編號：A1074037088302-6/1，安全生產(chǎn)許可證編號：(魯)JZ安許證字[2008]180679-02，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號：370000228063878，法定代表人為陳嘉。

東翼、西翼回風(fēng)大巷工程初期施工中標(biāo)單位為四川煤礦基本建設(shè)工程公司，該公司具有礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)，證書編號：A1011051010504-9/9，公司安全生產(chǎn)許可證號：(川)FM安許證字[2010]7341，營業(yè)執(zhí)照注冊號：530000000158010，法定代表人為洋卓衛(wèi)。2013年4月，東翼回風(fēng)大巷掘