豐城曲江煤炭開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司“9.30”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報(bào)告

2013年9月30日5時(shí)43分，豐城曲江煤炭開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱曲江公司)西二采區(qū)603東順槽煤巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成11人死亡，1人重傷，2人輕傷，事故突出煤量405t，涌出瓦斯量36480m3，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)854.5萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，江西省委省政府高度重視，省委書(shū)記強(qiáng)衛(wèi)、省長(zhǎng)鹿心社分別作出重要批示，國(guó)家煤礦安監(jiān)局副局長(zhǎng)宋元明、副省長(zhǎng)李貽煌趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援工作。

依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，10月2日江西煤礦安全監(jiān)察局會(huì)同省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省國(guó)資委、省煤炭行業(yè)辦及有關(guān)部門人員組成“9?30”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組)。同時(shí)，聘請(qǐng)了有關(guān)專家組成專家組，邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)深入井下勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)記錄，綜合分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告、遇難人員尸檢報(bào)告和專家組的事故直接原因分析報(bào)告等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

1.礦井基本情況

曲江公司位于江西省宜春市豐城市曲江鎮(zhèn)境內(nèi)，礦井建設(shè)項(xiàng)目1997年動(dòng)工，2003年4月投入生產(chǎn)。現(xiàn)有在冊(cè)總?cè)藬?shù)3650人，其中下井人員2297人。

江西省煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱江西煤業(yè))為江西省煤炭集團(tuán)公司的控股子公司。江西煤業(yè)與江西省煤炭集團(tuán)公司實(shí)行職能部門及職能設(shè)置“一體化”管理方式，即“兩塊牌子、一套人馬”， 江西煤業(yè)設(shè)立了江西煤業(yè)豐城分公司(以下簡(jiǎn)稱豐城分公司)，豐城礦務(wù)局與豐城分公司為兩個(gè)機(jī)構(gòu)，但管理層和管理部門為一套人馬。曲江公司隸屬于江西煤業(yè)，歸豐城礦務(wù)局管轄。礦井六證齊全有效(采礦許可證：C3600002011011120103996， 煤炭生產(chǎn)許可證：

203622020026，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照：360981110001188，安全生產(chǎn)許可證：(贛)MK安許證字[2012]165，總經(jīng)理黃文忠，礦長(zhǎng)安全資格證：13136010000218，礦長(zhǎng)資格證：20130520045。

礦井設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力為90萬(wàn)t/a，2006年核定生產(chǎn)能力81萬(wàn)t/a，服務(wù)年限為54.8年。采用三班制作業(yè)：早班為6時(shí)～14時(shí)、中班為14時(shí)～22時(shí)、晚班為22時(shí)～次日6時(shí)。

礦井采用立井單水平分區(qū)式上下山開(kāi)拓，開(kāi)采B4單一煤層。井田東西走向長(zhǎng)9km，南北寬5.5km,面積50 km2，地面主立井標(biāo)高35.7m，開(kāi)采水平標(biāo)高-850 m。走向長(zhǎng)壁后退式采煤法，開(kāi)采煤層傾角11o～13o，北南傾向，煤層平均厚度2.8m，屬主焦煤。2012年鑒定礦井相對(duì)瓦斯涌出量32.29 m3/t；礦井絕對(duì)瓦斯涌出量58.85 m3/min，屬于煤與瓦斯突出礦井，2013年測(cè)定礦區(qū)瓦斯壓力為6～9.2 MPa，西二采區(qū)瓦斯壓力為9MPa。煤塵具有爆炸性，煤的自燃傾向性等級(jí)為自燃。

礦井采用中央邊界混合式通風(fēng)，主立井、副立井進(jìn)風(fēng)，立風(fēng)井和東立風(fēng)井出風(fēng)，立風(fēng)井主要通風(fēng)機(jī)為兩臺(tái)BDK-8-№32型對(duì)旋式風(fēng)機(jī)，一用一備，風(fēng)機(jī)額定功率為2×630KW；東立風(fēng)井主要通風(fēng)機(jī)為兩臺(tái)礦井FBCDZ-8-26C型對(duì)旋式風(fēng)機(jī)，一用一備，風(fēng)機(jī)額定功率為2×355KW。礦井總進(jìn)風(fēng)量為10500m3/min，其中主立井進(jìn)風(fēng)為3150m3/min，副立井進(jìn)風(fēng)為7350m3/min，立風(fēng)井回風(fēng)量8700m3/min，東立風(fēng)井回風(fēng)量2100m3/min。各采掘工作面均為分區(qū)獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)。

礦井地面永久瓦斯抽放泵站有SKA-353抽放泵二臺(tái)，2BEC-42抽放泵二臺(tái)，抽采能力累計(jì)為388 M3/min。井下移動(dòng)抽放泵站四個(gè)，2BEA-253抽放泵一臺(tái)，2BE1-353五臺(tái)，抽采能力累計(jì)為342 M3/min。礦井抽采總裝機(jī)容量：1215KW，抽采能力：730M3/min，其中西二采區(qū)抽采能力為60 M3/min。礦井安裝了KJ65N-F監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。監(jiān)控主機(jī)安裝在礦調(diào)度室，實(shí)行三班24小時(shí)值守。井下采掘工作面安裝了78臺(tái)甲烷傳感器和其他傳感器。安裝了KJ69J人員定位系統(tǒng)，地面機(jī)房有人員三班24小時(shí)值守。井下各采區(qū)根據(jù)巷道布置情況設(shè)置有數(shù)量不等的監(jiān)測(cè)分站。

礦井共有5個(gè)采區(qū)，分別為東一下山、西一下山、東二采區(qū)、東三采區(qū)、西二采區(qū)。西二采區(qū)有掘進(jìn)工作面3個(gè),其中603東順槽煤巷掘進(jìn)工作面、603東底抽巷巖巷掘進(jìn)工作面、603高冒巷巖巷掘進(jìn)工作面。

9月30日礦井事故當(dāng)班共有532人下井，其中西二采區(qū)29人，事故工作面603東順槽16人、603東底抽巷巖巷掘進(jìn)工作面13人、603高冒巷巖巷掘進(jìn)工作面未安排人員作業(yè)。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總經(jīng)理熊南輝，晚班在215綜采工作面跟班，未到603東順槽，事發(fā)時(shí)已升井；603東順槽工區(qū)跟班領(lǐng)導(dǎo)為掘進(jìn)一隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)夏建華。

2.事故地點(diǎn)概況

事故巷道為603東順槽，位于西二采區(qū)，計(jì)劃作603工作面的運(yùn)輸巷，水平標(biāo)高-830m。巷道由東向西在煤層中掘進(jìn)。設(shè)計(jì)長(zhǎng)度937m，設(shè)計(jì)斷面為梯形，上寬4.0m，下寬4.4m，高2.6m，凈斷面積10.92 m2，主要采用錨梁網(wǎng)錨索支護(hù)作為永久支護(hù)。603東順槽2013年7月12日揭煤，7月29日完成揭煤工作后由掘進(jìn)一隊(duì)開(kāi)始施工。9月16日中班開(kāi)始在回風(fēng)巷道口自東向西繼續(xù)施工東順槽，事故發(fā)生時(shí)603東順槽煤巷已施工148.3 m，其中從603東順槽回風(fēng)措巷口至迎頭73.6 m。

《603東順槽掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》規(guī)定為手鎬落煤，全液壓側(cè)卸式裝煤機(jī)(ZMCY-60R)裝煤，刮板運(yùn)輸機(jī)(SGB-420/40)運(yùn)煤，氣動(dòng)錨桿鉆機(jī)(MQT-120/2.3J)施工錨桿及錨索。對(duì)旋軸流局部通風(fēng)機(jī)(FBDY№6.3/2×30)壓入式通風(fēng)，采用雙風(fēng)機(jī)雙電源，φ800毫米風(fēng)筒，供風(fēng)風(fēng)量331m3/min。

采用底板穿層鉆孔預(yù)抽的區(qū)域防突措施，在距603東順槽煤層底板正下方8～10 m，施工了603東底抽巷。底抽巷于2013年4月12日開(kāi)工，截止9月30日累計(jì)施工約380.6m。底抽巷內(nèi)每隔4 m布置1個(gè)鉆場(chǎng)，每個(gè)鉆場(chǎng)施工穿層鉆孔9個(gè)，孔徑φ75㎜，鉆孔抽采半徑2m，按《豐城礦務(wù)局礦井瓦斯抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判細(xì)則(試行)》規(guī)定預(yù)抽時(shí)間大于90天，施工后接管抽放煤層瓦斯。鉆孔設(shè)計(jì)控制603東順槽巷道全長(zhǎng)，左右巷幫輪廓線外沿層面各15 m煤體條帶范圍，每個(gè)鉆孔必須穿過(guò)煤層見(jiàn)頂0.5m。事故發(fā)生前，共施工71個(gè)鉆場(chǎng)，1～35號(hào)鉆場(chǎng)鉆孔已拆除,36號(hào)鉆場(chǎng)有2個(gè)鉆孔在抽，37～71號(hào)鉆場(chǎng)的鉆孔全部接入了抽采系統(tǒng)進(jìn)行抽放。

603東順槽8月12日進(jìn)行了穿層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶瓦斯第一循環(huán)預(yù)抽效果評(píng)判，對(duì)順槽90 m評(píng)判。至評(píng)判時(shí)，累計(jì)預(yù)抽時(shí)間37～87天，殘余瓦斯含量5.5 m3/t，小于8 m3/t，評(píng)判合格，允許進(jìn)尺30m。回風(fēng)措巷施工完畢后，由于603東順槽工作面已經(jīng)超出8月12日第一循環(huán)預(yù)抽效果評(píng)判允許進(jìn)尺控制范圍，于9月10日中班開(kāi)始至9月15日中班止在603東順槽工作面的回風(fēng)巷口位置向西施工了23個(gè)孔徑φ75㎜的本煤層順層預(yù)抽鉆孔，鉆孔控制巷道前方60m，左右巷幫輪廓線外沿層面各15 m煤體條帶范圍，實(shí)際預(yù)抽時(shí)間為2～7天，經(jīng)9月17日抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判合格，從603東順槽回風(fēng)口起，允許進(jìn)40 m。至9月24日晚班止已經(jīng)掘進(jìn)41.1m，至27日已經(jīng)掘進(jìn)57.2m，超出允許進(jìn)尺17.2 m。9月27日，礦井對(duì)603東順槽穿層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶瓦斯進(jìn)行了第二循環(huán)預(yù)抽效果評(píng)判，對(duì)順槽90 m評(píng)判。至評(píng)判時(shí)，累計(jì)預(yù)抽時(shí)間21～75天，殘余瓦斯含量5.3m3/t，小于8 m3/t，礦井認(rèn)為評(píng)判合格，允許進(jìn)尺20m。

為強(qiáng)化防突效果，603東順槽還繼續(xù)執(zhí)行工作面“超前淺孔排放”、鉆屑法措施效果檢驗(yàn)等局部“四位一體”局部防突措施。按“兩掘一排”的作業(yè)方式，并規(guī)定留有5m以上超前排放鉆孔投影超前距。每天早班施工超前排放孔27個(gè)，分上中下三排，每排9個(gè)，設(shè)計(jì)孔深11～12 m，孔徑φ75㎜。防突措施的效果檢驗(yàn)孔3個(gè)，布置在軟分層中，左中右各1 個(gè)，孔深10 m，孔徑φ75㎜。采用鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)K1、Smax進(jìn)行防突措施的效果檢驗(yàn)?！?03東順槽掘進(jìn)專項(xiàng)防突設(shè)計(jì)》規(guī)定，K1指標(biāo)臨界值為0.5，鉆屑量Smax臨界值為18 kg/m。603東順槽9月29日早班效果檢驗(yàn)結(jié)果為K1=0.29、S=10.6 kg/m，批準(zhǔn)允許進(jìn)尺4.2m，實(shí)際中班進(jìn)尺3.5m，晚班到事故發(fā)生前已經(jīng)進(jìn)尺1.4m，累計(jì)進(jìn)尺4.9m，已超出當(dāng)天效果檢驗(yàn)允許進(jìn)尺控制范圍0.7m。經(jīng)調(diào)查詢問(wèn)，603東順槽經(jīng)常出現(xiàn)瓦斯超限現(xiàn)象，施工瓦斯排放鉆孔過(guò)程中時(shí)有噴孔現(xiàn)象，并有擅自將瓦斯傳感器移動(dòng)至靠近風(fēng)筒口位置的現(xiàn)象。事故后經(jīng)專家測(cè)算，事故突出噸煤瓦斯涌出量高達(dá)90.07m3/t，突出前突出點(diǎn)附近煤層瓦斯含量約9m3/t，大于8m3/t。

事故現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)，迎頭圍巖發(fā)育有小構(gòu)造。突出點(diǎn)位于巷道迎頭退后1.5m右上幫，突出孔洞孔口寬約4.5m，高約3.5m，深約8m，呈口大底小的喇叭狀，孔洞軸線方向316o，底部煤坡度36 o左右；堆積的煤炭以粉煤為主，夾雜有少量小塊狀煤，煤炭堆積角較小，約17°;堆積煤與巷道頂板之間有斷面為0.5m2的氣流通道，存在風(fēng)筒被拋出煤炭埋壓現(xiàn)象；事故發(fā)生后工作面進(jìn)回風(fēng)之間安裝有兩組正反防突風(fēng)門沒(méi)有被破壞，巷道沒(méi)有倒支架現(xiàn)象，突出點(diǎn)前后約11 m的上幫錨桿被破壞；距迎頭8.3米處有一裝載機(jī)，距迎頭13.3 m和風(fēng)門以內(nèi)4 m各有一組靠下幫安裝，每組有8個(gè)壓風(fēng)自救袋的壓風(fēng)自救裝置。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

9月29日晚21時(shí)，掘進(jìn)一隊(duì)值班副隊(duì)長(zhǎng)李才云主持召開(kāi)晚班進(jìn)班會(huì)，工區(qū)支部書(shū)記黃勝根，跟班副隊(duì)長(zhǎng)夏建華和陳建平、5名班長(zhǎng)和14名工人共23人參加了進(jìn)班會(huì)。布置陳建平在602皮帶機(jī)頭跟班，班長(zhǎng)余茂凰帶領(lǐng)5名工人到602皮帶機(jī)頭抄底；夏建華在603東順槽跟班，班長(zhǎng)張小灰?guī)ьI(lǐng)其余12名工人到603東順槽掘進(jìn)(計(jì)劃掘進(jìn)3排，每排0.7 m)和加裝5節(jié)刮板運(yùn)輸機(jī)中部槽。

22時(shí)左右，夏建華和張小灰?guī)ьI(lǐng)工人運(yùn)輸中部槽和刮板鏈等設(shè)備來(lái)到603東順槽，此時(shí)中班人員還在工作面掘進(jìn)作業(yè)，張小灰便帶領(lǐng)工人加裝中部槽。30日凌晨2時(shí)左右，加裝完5節(jié)刮板運(yùn)輸機(jī)中部槽，開(kāi)始使用風(fēng)鎬和手鎬掘進(jìn)，掘進(jìn)1.4m后，2名工人開(kāi)刮板運(yùn)輸機(jī)并運(yùn)送材料，班長(zhǎng)郭水平開(kāi)裝煤機(jī)，班長(zhǎng)張小灰?guī)ьI(lǐng)1名工人施工頂部錨桿，班長(zhǎng)梁光文施工錨索，其余人員施工幫錨。5時(shí)22分，瓦斯檢查員王世燕在603東順槽下部車場(chǎng)向通風(fēng)調(diào)度電話匯報(bào)瓦斯檢查情況和填寫瓦斯檢查手冊(cè)、準(zhǔn)備做出班匯報(bào)的安全檢查員劉斌剛走到第二部刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)頭處、此時(shí)夏建華看到工作面第2排支護(hù)工作接近完成，便離開(kāi)迎頭準(zhǔn)備向調(diào)度室匯報(bào)，剛走到第一部刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)頭處。三人都同時(shí)聽(tīng)到了類似機(jī)槍的“突突突”的響聲，夏建華跑到風(fēng)門處，正好兩道正向風(fēng)門被氣浪沖開(kāi)，夏建華乘機(jī)跑過(guò)了風(fēng)門，逃到了新鮮風(fēng)流中。聽(tīng)到異常響聲的瓦斯檢查員王世燕趕緊向603東順槽走，在風(fēng)機(jī)附近看到從里面涌出大量煤塵，檢查了一下瓦斯?jié)舛?0%以上。過(guò)了一會(huì)，夏建華、劉斌等人往603東順槽返回，在第二道風(fēng)門處，發(fā)現(xiàn)風(fēng)門內(nèi)側(cè)有一只腳，推開(kāi)風(fēng)門，看到有2名遇難礦工，從風(fēng)門開(kāi)啟處用燈向內(nèi)照看，在風(fēng)門向里3m左右處還有2名遇難礦工，于是將4名遇難人員搬運(yùn)到兩道風(fēng)門中間。

2.事故報(bào)告和搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)

2013年9月30日早上5時(shí)43分，地面瓦斯監(jiān)控員羅桃英發(fā)現(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)顯示603東順槽瓦斯瞬間上升到85.4%，立即向礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，礦調(diào)度室向西二變電所電工鄒斌核實(shí)有關(guān)情況后報(bào)告礦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)：603東順槽可能發(fā)生了煤與瓦斯突出，隨后向礦務(wù)局調(diào)度室進(jìn)行了報(bào)告。曲江公司按規(guī)定分別向有關(guān)部門報(bào)告了事故。江西煤礦安全監(jiān)察局接到事故報(bào)告后按規(guī)定分別向省政府和國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局進(jìn)行了報(bào)告。

事故發(fā)生后，礦井成立了現(xiàn)場(chǎng)救災(zāi)指揮部，經(jīng)過(guò)核對(duì)人數(shù)，603東順槽當(dāng)班總?cè)藬?shù)為16人，已有5人安全脫險(xiǎn)，11人下落不明。

5時(shí)54分，江西救護(hù)總隊(duì)豐城大隊(duì)接到豐城礦務(wù)局調(diào)度室事故召請(qǐng)電話后，出動(dòng)2個(gè)小隊(duì)于6時(shí)18分趕到事故礦井進(jìn)行救援。救護(hù)隊(duì)迅速成立井下救援基地，并進(jìn)入災(zāi)區(qū)搜救人員。6時(shí)45分，在603東順槽兩道風(fēng)門之間找到4名遇難人員。救災(zāi)指揮部根據(jù)救護(hù)隊(duì)偵查情況判斷失蹤的7名作業(yè)人員可能被突出的煤掩埋，于是下達(dá)新的救援指令：礦方和救護(hù)隊(duì)密切配合，排放瓦斯，全力清煤救人。

從10月1日6時(shí)45分找到失蹤的第1名遇難人員后，至當(dāng)日14時(shí)12分，找到了失蹤的最后一名遇難人員。歷時(shí)32小時(shí)30分鐘，11名遇難人員全部找到。10月2日3時(shí)40分，最后1名遇難者遺體升井，救援工作結(jié)束。

事故發(fā)生后，省煤炭集團(tuán)公司、豐城礦務(wù)局、曲江公司全力做好事故善后處理工作，10月3日依照有關(guān)規(guī)定與遇難礦工家屬全部簽署了賠償協(xié)議并落實(shí)到位，3名受傷礦工得到了有效救治。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

603東順槽因抽采不達(dá)標(biāo)，超出允許控制范圍掘進(jìn)，違章作業(yè)造成的煤與瓦斯突出事故。

(二)間接原因

1.曲江公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，是事故發(fā)生的主要原因。

(1)重生產(chǎn)、輕安全。曲江公司沒(méi)有正確處理好安全與生產(chǎn)、效益的關(guān)系，在抽、掘、采不平衡，采掘接替緊張的情況下，注重生產(chǎn)進(jìn)度和效益，未執(zhí)行相關(guān)安全