吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告2013年3月29日21時(shí)56分，吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司(以下簡稱八寶煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難(企業(yè)瞞報(bào)遇難人數(shù)7人，經(jīng)群眾舉報(bào)后核實(shí))、12人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4708.9萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，李克強(qiáng)總理、張高麗副總理和楊晶、王勇國務(wù)委員作出重要批示，對做好事故搶險(xiǎn)救援、調(diào)查處理、核查瞞報(bào)責(zé)任和加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作等提出了明確要求。根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示要求，國家安全監(jiān)管總局及時(shí)派員趕赴事故現(xiàn)場，協(xié)助指導(dǎo)地方開展搶險(xiǎn)救援、善后處置等工作，并組織開展了事故調(diào)查的相關(guān)工作。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，并報(bào)經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，4月7日成立了由國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁為組長，國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局、監(jiān)察部、全國總工會(huì)、國家能源局、吉林省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作，并聘請有關(guān)專家參與了事故調(diào)查。

4月1日，該礦不執(zhí)行吉林省人民政府禁止人員下井作業(yè)的指令，擅自違規(guī)安排人員入井施工密閉，10時(shí)12分又發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1986.5萬元。鑒于八寶煤礦“4·1”重大瓦斯爆炸事故發(fā)生在同一煤礦，且是處理同一火區(qū)過程中發(fā)生的事故，為徹底查清事故原因和嚴(yán)肅追究責(zé)任，事故調(diào)查組對八寶煤礦“4·1”重大瓦斯爆炸事故一并進(jìn)行了調(diào)查處理(在對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議中一并加以了考慮)。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和監(jiān)控系統(tǒng)記錄，分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告、遇難人員尸檢報(bào)告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況。

八寶煤礦隸屬于吉林省煤業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱吉煤集團(tuán))通化礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡稱通化礦業(yè)公司)。吉煤集團(tuán)是吉林省屬國有獨(dú)資企業(yè)，法定代表人為董事長袁玉清。

八寶煤礦為原通化礦務(wù)局砟子煤礦，2004年更名為松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)，2007年進(jìn)行改擴(kuò)建時(shí)，更名為吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司。該礦工商營業(yè)執(zhí)照、煤炭生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內(nèi)，采礦許可證的企業(yè)名稱未變更，仍為通化礦務(wù)局松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)。

(二)礦井煤層賦存和開采情況。

八寶煤礦有6個(gè)可采煤層，煤層自燃傾向性等級均為II類，屬自燃煤層，為高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。

該礦采用立井開拓，共有5個(gè)井筒，發(fā)生事故前有5個(gè)生產(chǎn)采區(qū)(其中1個(gè)綜采區(qū)和4個(gè)水采區(qū))。該礦目前最深開拓標(biāo)高已達(dá)到-780米水平，超出采礦許可證許可的-600米水平。

事故發(fā)生在-416采區(qū)-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)。-416采區(qū)工作面采用自然垮落法管理頂板，埋管抽放采空區(qū)瓦斯。

(三)生產(chǎn)能力核定情況。

2010年12月，八寶煤礦經(jīng)改擴(kuò)建竣工后，生產(chǎn)能力由120萬噸/年擴(kuò)至180萬噸/年。2011年，吉煤集團(tuán)申請重新核定包括該礦在內(nèi)的7處煤礦生產(chǎn)能力。同年10月，吉林省人民政府召開專題會(huì)議，要求省能源局會(huì)同相關(guān)部門對吉煤集團(tuán)申請事項(xiàng)進(jìn)行重新核定。同年12月，吉林省能源局違反《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦建設(shè)項(xiàng)目安全管理的通知》(發(fā)改能源〔2010〕709號)“改擴(kuò)建煤礦項(xiàng)目投產(chǎn)后5年內(nèi)不得通過能力核定來提高生產(chǎn)能力”的規(guī)定，違規(guī)核定批復(fù)該礦生產(chǎn)能力由180萬噸/年提高到300萬噸/年。在事故發(fā)生時(shí)，井下有5個(gè)采區(qū)、5個(gè)采煤工作面、24個(gè)掘進(jìn)工作面。

(四)-416采區(qū)采空區(qū)防滅火管理情況。

八寶煤礦采用采后封閉注惰氣防止煤層自然發(fā)火。由于煤層傾角大(55°左右)，留設(shè)的6米寬區(qū)段隔離煤柱在工作面回采后垮落，導(dǎo)致上下區(qū)段采空區(qū)相通，不能起到有效隔離采空區(qū)的作用；同時(shí)-250石門密閉附近巷道壓力大，密閉周邊存在裂隙，導(dǎo)致向采空區(qū)漏風(fēng)；該區(qū)域在封閉采空區(qū)后僅注過一次氮?dú)?，未根?jù)采空區(qū)內(nèi)氧氣含量上升的異常情況及時(shí)補(bǔ)充注氮，且沒有采取灌漿措施；該礦采區(qū)防滅火設(shè)計(jì)中要求-416采區(qū)回采前要在-380入風(fēng)石門和-315回風(fēng)石門預(yù)先構(gòu)筑防火門，為采區(qū)著火時(shí)能夠及時(shí)阻斷風(fēng)流、封閉火區(qū)，以防止災(zāi)區(qū)范圍擴(kuò)大，但該礦回采前未按規(guī)定預(yù)先構(gòu)筑防火門。

(五)瓦斯抽采情況。

該礦為高瓦斯礦井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型號為SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在-416采區(qū)采用回風(fēng)巷埋管抽放采空區(qū)瓦斯。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援和瞞報(bào)死亡人數(shù)核查情況

(一)“3·29”事故發(fā)生經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況。

2013年3月28日16時(shí)左右，-416采區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生瓦斯爆炸，該礦采取了在-416采區(qū)-380石門密閉外再加一道密閉和新構(gòu)筑-315石門密閉兩項(xiàng)措施。29日14時(shí)55分，-416采區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生第二次瓦斯爆炸，新構(gòu)筑密閉被破壞，-416采區(qū)-250石門一氧化碳傳感器報(bào)警，該采區(qū)人員撤出。通化礦業(yè)公司總工程師寧連江、副總工程師陳維良接到報(bào)告后趕赴八寶煤礦，研究決定在-315、-380石門及東一、東二、東三分層順槽施工5處密閉。16時(shí)59分，寧連江、陳維良帶領(lǐng)救護(hù)隊(duì)員和工人到-416采區(qū)進(jìn)行密閉作業(yè)。19時(shí)30分左右，-416采區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生第三次瓦斯爆炸，作業(yè)人員慌亂撤至井底(其中有6名密閉工升井，堅(jiān)決拒絕再冒險(xiǎn)作業(yè))。以上3次瓦斯爆炸事故均發(fā)生在-416采區(qū)-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)，未造成人員傷亡。該礦不僅沒有按規(guī)定上報(bào)并撤出作業(yè)人員，且仍然決定繼續(xù)在該區(qū)域施工密閉。21時(shí)左右，井下現(xiàn)場指揮人員強(qiáng)令施工人員再次返回實(shí)施密閉施工作業(yè)，21時(shí)56分，該采空區(qū)發(fā)生第四次瓦斯爆炸，該礦才通知井下停產(chǎn)撤人并向政府有關(guān)部門報(bào)告，此時(shí)全礦井下共有367人，共有332人自行升井和經(jīng)救援升井，截至30日13時(shí)左右井下搜救工作結(jié)束，事故共造成36人死亡(其中1人于3月31日在醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡)。通化礦業(yè)公司為逃避國家調(diào)查，只上報(bào)28人遇難，隱瞞7名遇難人員不報(bào)。

(二)“4·1”事故發(fā)生經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況。

“3·29”事故搜救工作結(jié)束后，鑒于井下已無人員，且災(zāi)情嚴(yán)重，吉林省人民政府和國家安全監(jiān)管總局工作組要求吉煤集團(tuán)聘請省內(nèi)外專家對井下災(zāi)區(qū)進(jìn)行認(rèn)真分析，制定安全可靠的滅火方案，并決定未經(jīng)省人民政府同意，任何人不得下井作業(yè)。4月1日7時(shí)50分，監(jiān)控人員通過傳感器發(fā)現(xiàn)八寶煤礦井下-416采區(qū)一氧化碳濃度迅速升高，通化礦業(yè)公司常務(wù)副總經(jīng)理王升宇召集副總經(jīng)理李成敏、王立和八寶煤礦副礦長王清發(fā)等人商議后，違抗吉林省人民政府關(guān)于嚴(yán)禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定派人員下井作業(yè)。9時(shí)20分，通化礦業(yè)公司駐礦安監(jiān)處長王玉波和王清發(fā)分別帶領(lǐng)救護(hù)隊(duì)員下井，到-400大巷和-315石門實(shí)施掛風(fēng)障措施，以阻擋風(fēng)流，控制火情。10時(shí)12分，該區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生第五次瓦斯爆炸，此時(shí)共有76人在井下作業(yè)，經(jīng)搶險(xiǎn)救援59人生還(其中8人受傷)，發(fā)現(xiàn)6人遇難并將遺體搬運(yùn)出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受傷。

鑒于該礦井下火區(qū)在逐步擴(kuò)大，有再次發(fā)生瓦斯爆炸的危險(xiǎn)，經(jīng)專家組反復(fù)論證，吉林省人民政府決定采取先滅火后搜尋的處置方案。4月3日8時(shí)10分左右又發(fā)生第六次瓦斯爆炸，由于沒有人員再下井，未造成新的傷亡。

(三)瞞報(bào)事故死亡人數(shù)以及核查情況。

3月30日上午，通化礦業(yè)公司董事長兼總經(jīng)理趙顯文、常務(wù)副總經(jīng)理王升宇和八寶煤礦總經(jīng)理韓成錄先后知道“3·29”事故實(shí)際井下當(dāng)時(shí)死亡人數(shù)達(dá)到35人的情況下，趙顯文決定隱瞞事故真實(shí)死亡人數(shù)，并于當(dāng)日下午向新聞媒體宣布“3·29”事故造成28人死亡、13人受傷。瞞報(bào)經(jīng)過及核查情況如下：

1.瞞報(bào)經(jīng)過。30日凌晨3時(shí)左右，通化礦業(yè)公司副總經(jīng)理李成敏依據(jù)已搜尋到的28具遇難者遺體，向隨后趕到井下的吉煤集團(tuán)董事長袁玉清報(bào)告共發(fā)現(xiàn)28人死亡、13人獲救升井的情況。凌晨4時(shí)30分左右，袁玉清據(jù)此向吉林省人民政府領(lǐng)導(dǎo)同志和國家安全監(jiān)管總局工作組報(bào)告有關(guān)情況。6時(shí)左右，李成敏在井下經(jīng)過反復(fù)勘察核對，發(fā)現(xiàn)前期搜尋到的遇難者遺體中有兩具未被統(tǒng)計(jì)，確認(rèn)此時(shí)已搜尋到30具遇難者遺體，隨后向王升宇作了匯報(bào)。同時(shí)，韓成錄等人經(jīng)核對人數(shù)后發(fā)現(xiàn)井下應(yīng)該有5人還未找到，向趙顯文作了匯報(bào)。趙顯文隨即組織人員再次入井搜尋，至13時(shí)又找到了5具遇難者遺體。

按照趙顯文的意見，韓成錄等八寶煤礦負(fù)責(zé)人選擇容易做通家屬工作的吳非等7人作為瞞報(bào)對象。30日20時(shí)左右，趙顯文責(zé)成韓成錄想辦法為瞞報(bào)的7名遇難人員辦理火化手續(xù)。韓成錄通過中間人張玉蓮，委托當(dāng)?shù)靥介g經(jīng)營者陳毅造假辦理了7人的死亡證明并火化了尸體。事后，韓成錄將有關(guān)資料交由該礦財(cái)務(wù)科與遇難者家屬協(xié)商私了賠償?shù)仁乱?。此外，白山市公安局刑警支?duì)在對遇難者遺體尸檢過程中，該局副局長丁倍臣和刑警支隊(duì)支隊(duì)長金光軍于4月1日知道了事故真實(shí)死亡人數(shù)，均未向上級領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門報(bào)告。

2.核查情況。4月5日晚，吉林省前期事故調(diào)查組接到群眾舉報(bào)電話，提供了被瞞報(bào)的5名死亡人員名單。同時(shí)，國家安全監(jiān)管總局也接到了舉報(bào)電話，隨即要求吉林省人民政府再次全面核查事故傷亡情況。吉林省人民政府立即組織人員對兩起事故的死亡和受傷人員分別進(jìn)行核對。6日11時(shí)50分，經(jīng)吉林省人民政府核實(shí)，確認(rèn)企業(yè)在“3·29”事故中瞞報(bào)死亡人數(shù)7人，實(shí)際死亡人數(shù)為36人。

3.其他情況。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查，八寶煤礦在2012年還瞞報(bào)了5起人員傷亡事故(共死亡6人)，均通過私下向死者家屬賠償和偽造死亡證明的方式進(jìn)行火化處理。

(四)善后處理情況。

按照國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集團(tuán)、通化礦業(yè)公司認(rèn)真開展傷員救治、遇難礦工家屬的安撫和賠償工作。目前，20名傷員仍在醫(yī)院接受治療、傷情穩(wěn)定，正在恢復(fù)之中；遇難礦工善后事宜已處理完畢。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴(yán)重不落實(shí)，-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)漏風(fēng)，煤炭自燃發(fā)火，引起采空區(qū)瓦斯爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。

(二)間接原因。

1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，嚴(yán)重違章指揮、違規(guī)作業(yè)。

(1)八寶煤礦對井下采空區(qū)的防滅火措施不落實(shí)，管理不得力。一是采空區(qū)相通。該礦-416采區(qū)急傾斜煤層的區(qū)段煤柱預(yù)留不合理，開采后即垮落，不能起到有效隔離采空區(qū)的作用，導(dǎo)致上下區(qū)段采空區(qū)相通，向上部的老采空區(qū)漏風(fēng)。二是密閉漏風(fēng)。由于巷道壓力大，造成-250石門密閉出現(xiàn)裂隙，導(dǎo)致漏風(fēng)。三是防滅火措施不落實(shí)。沒有采取灌漿措施，僅在封閉采空區(qū)后注過一次氮?dú)?，沒有根據(jù)采空區(qū)內(nèi)氣體變化情況再及時(shí)補(bǔ)充注氮，導(dǎo)致注氮效果無法滿足防火要求。四是未設(shè)置防火門。該礦違反《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，沒有在-416采區(qū)預(yù)先設(shè)置防火門。

(2)八寶煤礦及通化礦業(yè)公司在連續(xù)3次發(fā)生瓦斯爆炸的情況下，違規(guī)施工密閉。一是違反規(guī)程規(guī)定進(jìn)行應(yīng)急處置。第一次瓦斯爆炸后，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險(xiǎn)組織生產(chǎn)作業(yè)；第二次瓦斯爆炸后，該礦才向通化礦業(yè)公司報(bào)告。二是處置方案錯(cuò)誤，違規(guī)施工密閉。通化礦業(yè)公司未制定科學(xué)安全的封閉方案，而是以少影響生產(chǎn)為前提，盡量縮小封閉區(qū)域，在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)施工密閉，且在沒有充分準(zhǔn)備施工材料的情況下，安排大量人員同時(shí)施工5處密閉，延長了作業(yè)時(shí)間，致使人員長時(shí)間滯留危險(xiǎn)區(qū)。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無序，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險(xiǎn)性。四是強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已經(jīng)逃離危險(xiǎn)區(qū)，但現(xiàn)場指揮人員不僅沒有采取措施撤人，而且強(qiáng)令工人返回危險(xiǎn)區(qū)域繼續(xù)作業(yè)，并從地面再次調(diào)人入井參加作業(yè)。

(3)通化礦業(yè)公司違抗吉林省人民政府關(guān)于嚴(yán)禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定并組織人員下井冒險(xiǎn)作業(yè)，再次造成重大人員傷亡事故。

(4)吉煤集團(tuán)對通化礦業(yè)公司的安全管理不力。未認(rèn)真檢查通化礦業(yè)公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對該礦未嚴(yán)格執(zhí)行采空區(qū)防滅火技術(shù)措施的安全隱患失察，不認(rèn)真落實(shí)防滅火措施，導(dǎo)致了事故的發(fā)生；違規(guī)申請?zhí)岣甙藢毭旱V的生產(chǎn)能力。

2.地方政府的安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，相關(guān)部門未認(rèn)真履行對八寶煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。

(1)白山市