2019年7月7日12時(shí)02分，古藺煤礦(東段)有限公司(以下簡(jiǎn)稱東段煤礦)32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失98.9萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關(guān)規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會(huì)同瀘州市應(yīng)急管理局及古藺縣應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會(huì)等單位組成古藺煤礦(東段)有限公司“7·7”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，邀請(qǐng)古藺縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

東段煤礦屬四川省古藺縣川南煤田古敘礦區(qū)石屏井田，位于古藺縣城東21km，行政區(qū)劃隸屬瀘州市古藺縣石屏鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。東段煤礦為生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力為150kt/a，煤與瓦斯突出礦井；2018年實(shí)際產(chǎn)量60211t。

礦區(qū)中心地理位置為東經(jīng)：106°01′59″，北緯：28°02′49″，主平硐井口坐標(biāo)：X=3103393.25，Y=35600181.09，H=647.97m。礦井采礦許可證證號(hào)：C5100002010121130102201，有效期至2024年9月30日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)：91510525771673262H，有效期至2024年9月30日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(川)MK安許證字〔2018〕5105250863B，有效期至2021年4月26日；礦長(zhǎng)：劉洪，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力合格證證號(hào)：煤17151000110013，有效期至2020年1月。煤礦目前在冊(cè)人數(shù)216人，法定代表人(業(yè)主、總經(jīng)理)：李偉。

礦井建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制等安全管理制度，配備礦長(zhǎng)、技術(shù)負(fù)責(zé)人、機(jī)電副礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、通防副總工程師、地測(cè)副總工程師、采煤副總工程師、掘進(jìn)副總工程師各1名，設(shè)置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機(jī)電科、調(diào)度室、采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、通防隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)，并配備了相應(yīng)的管理人員；配備有采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、通風(fēng)、地測(cè)技術(shù)員各1名。

礦井采用平硐開(kāi)拓方式，布置有主平硐和回風(fēng)平硐兩個(gè)井筒；其中，主平硐井口標(biāo)高為+647.97m，回風(fēng)平硐井口標(biāo)高為+713.47m。主運(yùn)輸巷主要布置在茅口灰?guī)r中，總回風(fēng)巷布置在灰?guī)r中，其余巷道沿煤設(shè)置，采用石門(mén)貫穿各煤層布置采區(qū)運(yùn)輸平巷和回風(fēng)巷。目前礦井布置有24、32兩個(gè)采區(qū)，其中采區(qū)下界標(biāo)高為+600m。回風(fēng)平硐以上的煤炭為原國(guó)營(yíng)磺廠時(shí)期開(kāi)采以及改制后殘采，資源回采已結(jié)束。礦井目前開(kāi)采C19、C25兩層煤炭，煤層間距21m，傾角13～18°，C19煤層平均厚度3m，C25煤層平均厚度1m。

礦井經(jīng)古藺縣應(yīng)急管理局2019年6月核定開(kāi)采2個(gè)采煤面(32192、24252)、3個(gè)掘進(jìn)面(32采區(qū)運(yùn)輸下山、32252開(kāi)切眼、32194運(yùn)輸巷)，井下實(shí)際頭面布置情況與核定頭面一致。

礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式，在風(fēng)井安設(shè)2臺(tái)FBCDZ№-16型礦用防爆對(duì)旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)，礦井通風(fēng)阻力為1360Pa，通風(fēng)等積孔為1.16m2；掘進(jìn)工作面選用FBD№4.5/2×5.5kW、FBD№5.0/2×7.5kW、FBD№5.0/2×11kW型局部通風(fēng)機(jī)壓入式供風(fēng)。

礦井采用10kV雙回路供電，分別來(lái)自龍山變電站和走馬變電站，10kV高壓入井；井下主要用電設(shè)備實(shí)現(xiàn)了雙回路供電。

礦井主要運(yùn)輸方式為軌道礦車運(yùn)輸，采用5t蓄電池機(jī)車牽引MGC1.1-6型標(biāo)準(zhǔn)礦車運(yùn)輸，主要運(yùn)輸大巷鋪設(shè)22kg/m的軌道；斜坡采用JTPB-1.2×1.0型提升絞車串車提升運(yùn)輸，鋪設(shè)22kg/m的軌道，軌距均為600mm。

礦井為一級(jí)排水，在+600m標(biāo)高設(shè)32采區(qū)水泵房及水倉(cāng)，主、副水倉(cāng)總?cè)莘e為580m3，安裝3臺(tái)ISWBV-250A排水泵、兩趟Φ108mm排水管，將水排至+650m回風(fēng)巷經(jīng)+650m一石門(mén)、主平硐水溝自流出井。

礦井安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)建設(shè)情況：

1.安全監(jiān)控系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ90X型安全監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)主機(jī)2臺(tái)，KJ90-F16型分站10個(gè)，安設(shè)各類傳感器113個(gè)。

2.人員定位系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ251型井下人員定位系統(tǒng)，井下設(shè)置KJ251-8F礦用隔爆本安型分站和KJ210B礦用本安型讀卡器，按規(guī)定配備了KGE116D型人員位置識(shí)別卡。

3.通訊系統(tǒng)：礦井安設(shè)了BJ127型應(yīng)急廣播系統(tǒng)和KT234型礦用程控交換系統(tǒng)礦用通訊系統(tǒng)。

4.供水施救系統(tǒng)：礦井生產(chǎn)、生活、消防、防塵用水水源均取自地面+715m標(biāo)高修建的200m3和100m3高位水池，經(jīng)管網(wǎng)靜壓向地面和井下各用水點(diǎn)供水。

5.壓風(fēng)自救系統(tǒng)：礦井在地面建設(shè)了壓風(fēng)機(jī)房，安設(shè)兩臺(tái)MLGF10/7—55G型空壓機(jī)，經(jīng)供風(fēng)管路向井下各用風(fēng)點(diǎn)供風(fēng)。

6.緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)：礦井在+650m一石門(mén)和+650m二石門(mén)分別修建一個(gè)永久避險(xiǎn)硐室和臨時(shí)避險(xiǎn)硐室，能容納60人和30人同時(shí)避險(xiǎn)，按規(guī)定配備了相應(yīng)的救援設(shè)備、設(shè)施。

(二)事故地點(diǎn)情況。

1.事故地點(diǎn)基本情況

(1)32采區(qū)軌道下山及其絞車房基本情況：32采區(qū)軌道下山位于C25煤層底板巖層，上段0～80m為矩形巷道，巷道斷面積5.6m2，采用錨網(wǎng)噴支護(hù)；下段80～200m為梯形巷道，巷道斷面積5.0m2，傾角17°，采用工字鋼支架支護(hù)；鋪設(shè)一組22kg/m鋼軌，600mm軌距。32采區(qū)軌道下山絞車房安裝1臺(tái)JTPB-1.2×1.0型絞車，配套電動(dòng)機(jī)功率為55kW，滾筒直徑為1.2m，滾筒寬度1m，配套Φ21.5mm鋼絲繩，擔(dān)負(fù)32采區(qū)煤、矸、材料及設(shè)備等提升任務(wù)；提升容器為MGC1.1-6型礦車，一次提升串車數(shù)為4輛(矸石)或5輛(煤)。

(2)32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)基本情況：該車場(chǎng)巷道標(biāo)高+650m，車場(chǎng)總長(zhǎng)度115m，巷道寬4.0~4.2m、高2.4~2.6m，三心拱形斷面，采用錨網(wǎng)噴支護(hù)；車場(chǎng)內(nèi)鋪設(shè)2組22kg/m鋼軌，軌距均為600mm，分別設(shè)置輕、重車道，雙道之間中心距為1320mm；重車道位于巷道進(jìn)風(fēng)方向右側(cè)，在重車道與巷道進(jìn)風(fēng)方向右?guī)驮O(shè)置行人道，重車道軌道中線至行人側(cè)巷幫最突出部分距離為950~1260mm，平均距離為1100mm；32采區(qū)軌道下山上變坡點(diǎn)朝絞車方向21.2m處軌道平均坡度為-4‰，自此處后軌道坡度開(kāi)始逐漸變大，平均坡度約大于+4‰。

(3)事故點(diǎn)位于32采區(qū)上車場(chǎng)行人道，距離32采區(qū)軌道下山上變坡點(diǎn)46.8m，距離絞車房28.2m，距+650m運(yùn)輸大巷與上車場(chǎng)連接道岔70m，正處于巷道轉(zhuǎn)彎點(diǎn)；該點(diǎn)巷道凈寬4.0m，凈高2.5m，重車道軌距為601mm，左右高低差4mm，重車軌道中線距離巷幫最突出部分為950mm，安全間隙525mm。輕、重車道軌道中心距為1400mm，事發(fā)時(shí)，事故位置輕車道停放有28輛空車，上車場(chǎng)重車道上距事故點(diǎn)位置約12m的位置停放有10輛已經(jīng)連接好的重車。

2.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，在巷道事故點(diǎn)發(fā)現(xiàn)少量未收完的浮煤，重車道已無(wú)礦車(調(diào)查了解到礦方在施救過(guò)程中已將灑落的煤炭裝入礦車，并將重車道上的礦車用蓄電機(jī)車?yán)鼍?，輕車道尚有28輛礦車。事故點(diǎn)行人側(cè)距離巷道底板高度約0.9m的電力電纜上有擦痕，外側(cè)無(wú)灰塵，與周邊電纜有明顯區(qū)別；32采區(qū)軌道下山絞車房?jī)?nèi)的JTPB-1.2×1.0型提升絞車配套Φ21.5mm鋼絲繩，繩頭使用7個(gè)Φ20mm“U”形繩卡卡接，繩卡間距160mm，繩卡與鋼絲繩卡接緊固。繩頭內(nèi)置Φ32mm單連環(huán)一副，現(xiàn)場(chǎng)繩頭位于事故點(diǎn)8.8m，距提升絞車滾筒37m處；護(hù)繩使用Φ21.5mm鋼絲繩制作，長(zhǎng)度14.9m。事故點(diǎn)向32采區(qū)軌道下山方向4m處巷道底板上發(fā)現(xiàn)一個(gè)使用Φ26mm圓鋼自制的“S”形掛鉤，長(zhǎng)度350mm，寬度140mm。

現(xiàn)場(chǎng)對(duì)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)32采區(qū)軌道下山提升絞車信號(hào)鈴和警示紅燈部分不能正常使用，且該提升絞車上過(guò)卷保護(hù)裝置失效。

32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)距變坡點(diǎn)5m進(jìn)風(fēng)側(cè)左幫有一個(gè)寬2.5m、高2.4m、深3.5m采用錨噴支護(hù)的躲避硐室，硐室內(nèi)設(shè)置有聲光信號(hào)按鈕；32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)彎道段進(jìn)風(fēng)方向右?guī)途?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故點(diǎn)18.3m處有一聯(lián)絡(luò)巷與絞車硐室相通，該聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)設(shè)置有座凳及部分電氣設(shè)備。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月7日7時(shí)30分許，機(jī)電副礦長(zhǎng)阮光勇(當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo))組織早班入井的58人(其中：2個(gè)采煤班共17人、3個(gè)掘進(jìn)班共18人、1個(gè)防突班共7人、1個(gè)運(yùn)輸班共6人、1個(gè)機(jī)電班3人，其余瓦斯巡檢和安全管理人員等共7人)召開(kāi)早班班前會(huì)，會(huì)后，作業(yè)人員于8時(shí)許陸續(xù)入井。因32194運(yùn)輸掘進(jìn)工作面要進(jìn)行爆破作業(yè)，8時(shí)29分，調(diào)度室通知所有人員撤到+650m一石門(mén)永久避難硐室，8時(shí)49分，32194運(yùn)輸掘進(jìn)工作面爆破，經(jīng)巡檢完畢后，9時(shí)35分，井下作業(yè)人員開(kāi)始前往各自崗位。運(yùn)輸班6人當(dāng)班分工如下：吳洪貴負(fù)責(zé)開(kāi)32采區(qū)軌道下山絞車，陳守強(qiáng)(死者)負(fù)責(zé)該下山上車場(chǎng)摘掛鉤工作，扶正友負(fù)責(zé)該下山下車場(chǎng)摘掛鉤工作，胡建和楊知德負(fù)責(zé)+650m運(yùn)輸大巷蓄電池機(jī)車運(yùn)輸，胡光德負(fù)責(zé)運(yùn)輸線路的輔助工作。

10時(shí)左右，在扶正友抵達(dá)工作地點(diǎn)后，32采區(qū)軌道下山運(yùn)輸班3人開(kāi)始正常作業(yè)，期間共下放輕車及提升重車各4次。12時(shí)許，在一列重車(5個(gè)煤車)剛提升過(guò)32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)變坡點(diǎn)后，陳守強(qiáng)從躲避硐室內(nèi)出來(lái)，快速?gòu)倪\(yùn)行中的第3輛和第4輛重車之間跨至車場(chǎng)另一側(cè)，在絞車剛停止運(yùn)行，但串車尚未停穩(wěn)的情況下對(duì)車輛進(jìn)行摘鉤。在串車?yán)脩T性滑移的過(guò)程中，陳守強(qiáng)用事先準(zhǔn)備的鋼制“S”掛鉤將絞車?yán)K頭掛鉤與串車最后一輛煤車的尾部把手相連，吳洪貴啟動(dòng)絞車欲將串車調(diào)至32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)彎道段，陳守強(qiáng)用手護(hù)著“S”掛鉤倒退隨車行進(jìn)，在陳守強(qiáng)及最后一輛煤車行至車場(chǎng)轉(zhuǎn)彎處，串車第一輛煤車與停在車場(chǎng)彎道段重車道上的10個(gè)相連的重車相撞，致使最后一輛煤車2個(gè)后輪下道，煤車尾部向右側(cè)翻，將陳守強(qiáng)擠壓在巷幫上，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，吳洪貴立即停止絞車運(yùn)行，并前往事發(fā)地點(diǎn)，與此同時(shí)，正在絞車房聯(lián)絡(luò)巷處休息的電工張生邦聽(tīng)到“碰”的一聲撞擊聲后，也跑出來(lái)查看，二人抵達(dá)事發(fā)點(diǎn)將煤車推開(kāi)救出陳守強(qiáng)后，吳洪貴立即到絞車房用電話向調(diào)度室匯報(bào)了事故。隨后調(diào)度室使用人員位置監(jiān)測(cè)識(shí)別卡呼叫帶班礦長(zhǎng)阮光勇，正在附近的阮光勇、工人徐橋及瓦斯檢查工胡澤趕到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。阮光勇從+650m二石門(mén)臨時(shí)避難硐室內(nèi)拿來(lái)?yè)?dān)架，隨后安排吳洪貴等人將陳守強(qiáng)護(hù)送出井，12時(shí)43分，傷員被護(hù)送出井口。

陳守強(qiáng)被運(yùn)送出井后，當(dāng)即在醫(yī)生及相關(guān)人員的護(hù)送下前往古藺縣人民醫(yī)院救治。當(dāng)日13時(shí)50分，經(jīng)醫(yī)院確診，陳守強(qiáng)已無(wú)生命體征。

(三)事故報(bào)告情況

2019年7月7日13時(shí)55分，東段煤礦向古藺縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故；14時(shí)6分，古藺縣應(yīng)急管理局分別向?yàn)o州市應(yīng)急管理局和四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局報(bào)告事故情況。川南監(jiān)察分局接報(bào)后，立即安排相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織瀘州市、古藺縣相關(guān)部門(mén)開(kāi)展事故調(diào)查處理工作，并向四川煤礦安全監(jiān)察局報(bào)告事故。

(四)善后處理情況

該事故導(dǎo)致1人死亡。死者陳守強(qiáng)，男，47歲，身份證號(hào)碼：510525197203151930，初中文化，信號(hào)把鉤工，瀘州市古藺縣龍山鎮(zhèn)雙河村六組人。古藺縣人民醫(yī)院出具的居民死亡證明(推斷)書(shū)載明：死亡時(shí)間為2019年7月7日13時(shí)50分，死亡原因?yàn)樾馗共柯?lián)合擠壓傷死亡。目前善后工作已經(jīng)處理完畢，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

絞車司機(jī)違章采用提升絞車調(diào)度32采區(qū)軌道下山上車場(chǎng)內(nèi)的串車，把鉤工違章使用自制的“S”形掛鉤連接提升絞車?yán)K頭及串車，并用手扶“S”形掛鉤隨車倒退行進(jìn)，串車首車與停在車場(chǎng)彎道段重車道上的重車相撞，尾車下道側(cè)翻，將隨行的把鉤工擠壓在巷道幫壁，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.安全生產(chǎn)管理混亂，制止違章行為不力。煤礦