2017 年 8 月 26 日 16 時(shí) 38 分左右，山西晉城無(wú)煙煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司王臺(tái)鋪礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)王臺(tái)鋪礦)主斜井內(nèi)(主

斜井與620 水平大巷聯(lián)絡(luò)巷交叉口下方 103.8 米和 137.6 米處)發(fā)生一起較大窒息事故，共造成 4 人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失379.1514 萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、

《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，2017

年8 月 27 日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局會(huì)同晉城市監(jiān)察委員會(huì)、公安局、總工會(huì)等相關(guān)部門(mén)組成事故聯(lián)合調(diào)查組，并聘請(qǐng)專(zhuān)家參與，對(duì)該起事故展開(kāi)調(diào)查。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措施?，F(xiàn)將事故的調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

(一)山西晉城無(wú)煙煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司概況

山西晉城無(wú)煙煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)晉煤集團(tuán))是2000 年 8 月 28 日在原晉城礦務(wù)局基礎(chǔ)上組建的國(guó)有公1司，位于山西省晉城市城區(qū)北石店鎮(zhèn)，為山西省省屬重點(diǎn)企業(yè)，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為“911400001112003634”，有效期自1958 年12 月 31 日至長(zhǎng)期；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為：(晉)MK 安許證字〔2016〕GQ005Y2B1，有效期自 2016 年 10 月 14 日至 2019 年 10 月 13 日。晉煤集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)層設(shè)有董事長(zhǎng)(黨委書(shū)記)、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、副書(shū)記等，下設(shè)生產(chǎn)處、機(jī)電處、通風(fēng)處、安監(jiān)局、 調(diào)度室、資環(huán)局、基建局等處室(局)39 個(gè)。截至 2016 年底，晉煤集團(tuán)省內(nèi)在崗員工 83000 余人。下有王臺(tái)鋪礦、寺河礦、寺河礦二號(hào)井、鳳凰山礦、成莊礦、趙莊礦、趙莊二號(hào)井、沁秀公司岳城礦、長(zhǎng)平煤業(yè)公司、趙莊煤業(yè)公司等 79 個(gè)子(分)公司。2016 年該集團(tuán)公司共生產(chǎn)原煤 6115 萬(wàn)噸。

(二)王臺(tái)鋪礦基本情況

1.礦井概況

王臺(tái)鋪礦位于山西省晉城市城區(qū)北石店鎮(zhèn)王臺(tái)鋪村，為國(guó)

有重點(diǎn)礦井。井田面積33.7032km2，批準(zhǔn)開(kāi)采3#、9#、15#煤，始建于 1958 年 8 月，1964 年 8 月投產(chǎn)，1982 年進(jìn)行了礦井改擴(kuò)建，2008 年山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤行發(fā)2008﹞510 號(hào)文件同意王臺(tái)鋪礦延深開(kāi)采 15#煤層，2009 年先后通過(guò)山西煤礦安全監(jiān)察局、山西省煤炭工業(yè)廳的安全設(shè)施竣工驗(yàn)收和項(xiàng)目驗(yàn)收，核定生產(chǎn)能力 260 萬(wàn)噸/年。礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為復(fù)雜型，煤層均為不易自燃煤層，煤塵無(wú)爆炸性，為低瓦斯礦井。

根據(jù)國(guó)家煤炭行業(yè)化解過(guò)剩產(chǎn)能政策和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于分解下達(dá)2017 年煤炭產(chǎn)業(yè)化解過(guò)剩產(chǎn)能目標(biāo)任務(wù)的通知》(晉政辦函﹝2017﹞52 號(hào))，王臺(tái)鋪礦被列為 2017 年度關(guān)閉退出礦井。根據(jù)計(jì)劃安排，2017 年 1 月 14 日王臺(tái)鋪礦停止井下采掘活動(dòng)，計(jì)劃于 8 月底完成井下及井筒設(shè)備材料回收，9 月底完成井筒封閉工作，11 月底通過(guò)省市關(guān)井驗(yàn)收。事故發(fā)生前，該礦僅剩 620 水平大巷、695 水平大巷、二盤(pán)區(qū)部分巷道以及主斜井底、行人斜井、副斜井等區(qū)域的部分設(shè)備未回收完。目前，除了通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)外，礦井的監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、壓風(fēng)自救、供水施救、緊急避險(xiǎn)等系統(tǒng)已經(jīng)全部回收完畢。

2.證件情況

王臺(tái)鋪礦為證件齊全有效的合法礦井，其中采礦許可證由中華人民共和國(guó)國(guó)土資源部頒發(fā)，證號(hào)為“1000000140099”，有效期自 2001 年 7 月至 2031 年 7 月；安全生產(chǎn)許可證由山西煤 礦 安 全 監(jiān) 察 局 頒 發(fā) ， 證 號(hào) 為 “ ( 晉 )MK 安 許 證 字[2017]GA006Y3B1”，有效期自 2017 年 2 月 20 日至 2017 年 12月 31 日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照由山西省工商行政管理局頒發(fā)，證號(hào)為“140000100101897”，有效期自 2013 年 6 月 20 日至 2019 年 6月 13 日。

3. 安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況

該礦領(lǐng)導(dǎo)層現(xiàn)有礦長(zhǎng)、書(shū)記、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)兼機(jī)電副礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)兼總工程師、洗選副礦長(zhǎng)、后勤副礦長(zhǎng)、經(jīng)營(yíng)副礦長(zhǎng)、副書(shū)記兼工會(huì)主席、紀(jì)檢組長(zhǎng)、通風(fēng)副總、防治水副總、機(jī)電副總、采掘副總、洗選副總、安全礦長(zhǎng)助理、后勤礦長(zhǎng)助理、礦長(zhǎng)助理等，下設(shè)有調(diào)度室、生產(chǎn)科、安檢科、機(jī)電科、地測(cè)科、通風(fēng)區(qū)、綜掘一隊(duì)、綜掘準(zhǔn)備隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、機(jī)電一隊(duì)等科隊(duì)。

4.礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)概況

(1)開(kāi)拓系統(tǒng)

礦井采用混合開(kāi)拓方式，共計(jì)6 個(gè)井筒，其中 4 個(gè)斜井、2個(gè)立井。在工業(yè)廣場(chǎng)布置主斜井、副斜井和行人斜井，主斜井斜長(zhǎng)820m，傾角 16°，井筒內(nèi)安裝有一部皮帶機(jī)(已回收)，

現(xiàn)僅做進(jìn)風(fēng)井；副斜井斜長(zhǎng)285m(通到 695 水平大巷)，傾角20°，井筒內(nèi)鋪設(shè)雙軌，擔(dān)負(fù)礦井輔助提升任務(wù)兼做進(jìn)風(fēng)井；

行人斜井斜長(zhǎng)634m(通到 620 水平)，傾角 16°，井筒內(nèi)安裝一部架空乘人裝置，擔(dān)負(fù)礦井行人兼做進(jìn)風(fēng)井。在排矸井工業(yè)廣場(chǎng)布置有 1 個(gè)排矸斜井，井筒斜長(zhǎng) 526m(通到 15 號(hào)煤)，傾角 23°，井筒內(nèi)鋪設(shè)單軌，擔(dān)負(fù)礦井排矸任務(wù)兼做進(jìn)風(fēng)井，該井筒已于 2017 年 5 月封閉。

礦井3#、9#煤層回采結(jié)束已封閉，15#煤層共劃分為五個(gè)盤(pán)區(qū)，一、三、五盤(pán)區(qū)回收工作已結(jié)束并封閉，四盤(pán)區(qū)不具備開(kāi)采條件未開(kāi)拓，二盤(pán)區(qū)尚剩余部分排水、運(yùn)輸、供電等系統(tǒng)設(shè)備設(shè)施等待回收。

(2)通風(fēng)系統(tǒng)

王臺(tái)鋪礦通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。在1#風(fēng)井場(chǎng)地布置兩個(gè)回風(fēng)立井并聯(lián)在一起共用一套主要通風(fēng)機(jī)，1#回風(fēng)立井直徑 3.5m，垂深 163m，輔助回風(fēng)立井直徑 5m，垂深 163m，安裝 2 臺(tái) 2K56—No30 型軸流式通風(fēng)機(jī)，一用一備，擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)任務(wù)兼做安全出口。為了調(diào)節(jié)井下風(fēng)量，2017 年7 月將主要通風(fēng)機(jī)葉片角度由 25°調(diào)整為 20°；為了安裝直排井排水管路，2017 年 8 月 21 日打開(kāi)輔助回風(fēng)立井防爆蓋，并在風(fēng)硐內(nèi)設(shè)置了調(diào)風(fēng)設(shè)施。

(3)供電系統(tǒng)

王臺(tái)鋪礦雙回路供電電源分別引自晉煤集團(tuán)老區(qū)110kV 區(qū)域變電站不同母線段 308 號(hào)開(kāi)關(guān)和 311 號(hào)開(kāi)關(guān)，分列運(yùn)行，供電電壓等級(jí)為 35kV，負(fù)荷保證率為 100%。35kV 變電所是礦井供電中心，設(shè)兩臺(tái) 16000kVA 主變壓器，擔(dān)負(fù)工業(yè)廣場(chǎng)、主扇風(fēng)機(jī)、井下生產(chǎn)、井上生活區(qū)等用電負(fù)荷。

(4)提升運(yùn)輸系統(tǒng)

主斜井安設(shè)一部膠帶輸送機(jī)，事故發(fā)生前已回收，井下各盤(pán)區(qū)皮帶、刮板輸送機(jī)、煤倉(cāng)等設(shè)備設(shè)施也已回收。副斜井采用雙滾筒纏繞式提升機(jī)，擔(dān)負(fù)礦井輔助提升任務(wù)。

回收的設(shè)備材料由井下回收現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)盤(pán)區(qū)無(wú)極繩或調(diào)度絞車(chē)運(yùn)至15#煤 644 車(chē)場(chǎng)，經(jīng) 620 暗斜井、副斜井提升至地面存放點(diǎn)。輔助運(yùn)輸采用調(diào)度絞車(chē)、無(wú)極繩絞車(chē)兩種牽引方式。

(5)排水系統(tǒng)

礦井井下共有三個(gè)泵房，分別為+695 水平泵房，+620 水平1#泵房、2#泵房。+695 水平主、副水倉(cāng)容積分別為 1200m3、700m3，+620 水平主、副水倉(cāng)容積分別為 1600m3、1200m3。礦井兩個(gè)水平最大排水能力為2252.5m3/h，系統(tǒng)能夠滿(mǎn)足排水要求。根據(jù)水文地質(zhì)條件復(fù)雜型礦井要求，2010 年，在礦井最低處(主斜井底部)設(shè)置了兩臺(tái)QSK450-260-200-250 型大功率應(yīng)急電潛泵，通過(guò)兩趟 DN311 直排管排水至地面排水溝，經(jīng)測(cè)試排水能力為400m3/h。8 月 26 日早班，王臺(tái)鋪礦綜掘一隊(duì)對(duì)主斜井底應(yīng)急水倉(cāng)處的 3 臺(tái)水泵(其中 2 臺(tái)應(yīng)急排水泵，1 臺(tái) 37KW 泥漿泵)進(jìn)行了回收。

目前，王臺(tái)鋪礦15#煤一盤(pán)區(qū)涌水量約為 260m3/h 左右，自流進(jìn)入 620 水倉(cāng)；二盤(pán)區(qū)涌水量約為 50m3/h，通過(guò)排水系統(tǒng)排至 644 探巷泄水孔自流到 620 水倉(cāng)；三盤(pán)區(qū)涌水和高都煤業(yè)關(guān)閉后新增涌水約140m3/h，通過(guò)二盤(pán)區(qū)采空區(qū)流入644探巷200m3水倉(cāng)，再經(jīng)644 探巷泄水孔自流到 620 水倉(cāng)；五盤(pán)區(qū)涌水量約為 50m3/h，通過(guò) 5102 巷流入 644 探巷 200m3水倉(cāng)，再經(jīng)644 探巷泄水孔自流到 620 水倉(cāng)。3#煤、9#煤涌水量約為 250m3/h 左右，自流進(jìn)入 695 水倉(cāng)。為了保證礦井關(guān)閉后，礦井涌水不涌入相鄰的鳳凰山礦井田，晉煤集團(tuán)決定王臺(tái)鋪礦關(guān)閉后，利用輔助回風(fēng)立井安裝一套直排系統(tǒng)排除井下涌水。

5.勞動(dòng)組織

礦井設(shè)備回收工作實(shí)行“二八制”作業(yè)(夜班不作業(yè))。2017年 8 月 26 日回收作業(yè)區(qū)域事故當(dāng)班入井人數(shù)共 21 人，其中綜掘一隊(duì) 19 人(包括跟班隊(duì)長(zhǎng)和次日值班干部魏月富)，瓦檢員、安監(jiān)員各 1 人。當(dāng)班主要任務(wù)是回收行人斜井到主斜井井底應(yīng)急水泵電纜。

(三)事故地點(diǎn)及相鄰區(qū)域的基本概況

1.事故地點(diǎn)相鄰區(qū)域情況

事故發(fā)生在主斜井井筒內(nèi)。主斜井西側(cè)上部為620 水平大巷卸載繞道(以下簡(jiǎn)稱(chēng)卸載繞道)，與主斜井投影面平行，水平間距 10.8m。主斜井西側(cè) 30 米為行人斜井，與主斜井平行，延伸至 620 水平大巷，兩斜井在 620 水平通過(guò)聯(lián)絡(luò)巷聯(lián)通。

2.事故地點(diǎn)基本情況

事故發(fā)生在主斜井井筒內(nèi)，主斜井與620 水平大巷聯(lián)絡(luò)巷交叉口(以下簡(jiǎn)稱(chēng)交叉口)下方 103.8 米和 137.6 米處。交叉

口至主斜井井底水面處，長(zhǎng)度約154 米,該處巷道為半圓拱，砌碹支護(hù)，斷面積 9.8m2，巷道左側(cè)有行人臺(tái)階，中部鋪有22kg/m軌道,巷道左側(cè)上方有 8 根 DN200mm 鋼管與卸載繞道連通用于通風(fēng),主斜井與卸載繞道之間設(shè)有兩個(gè)煤倉(cāng)。

二、事故發(fā)生前企業(yè)安全管理及政府監(jiān)管情況

(一)王臺(tái)鋪礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班情況

經(jīng)查，2017 年 6-8 月份王臺(tái)鋪礦領(lǐng)導(dǎo)帶班記錄，未發(fā)現(xiàn)空班現(xiàn)象。2017 年 8 月 26 日，王臺(tái)鋪礦中午班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為分管洗煤副礦長(zhǎng)李曉華。李曉華 11 時(shí) 50 分由行人斜井入井，18 時(shí) 06 分升井，帶班期間分別到 695 水平人車(chē)場(chǎng)、695 水平大巷、620 水平暗斜井、620 水平大巷、620 水平主水泵房進(jìn)行巡查，共發(fā)現(xiàn)一般隱患 3 條，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)重大安全生產(chǎn)隱患。

(二)王臺(tái)鋪礦有關(guān)部門(mén)監(jiān)督檢查情況

經(jīng)查，2017 年 6 月份以來(lái)，王臺(tái)鋪礦共組織業(yè)務(wù)科室進(jìn)行了 9 次安全大檢查，共查出一般性隱患 142 條，無(wú)重大隱患。

所查問(wèn)題都已全部整改，以上檢查符合有關(guān)次數(shù)規(guī)定要求。

(三)晉煤集團(tuán)有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查情況

根據(jù)晉煤集團(tuán)《2017 年安監(jiān)局煤礦監(jiān)察計(jì)劃》，晉煤集團(tuán)對(duì)直屬礦井監(jiān)察頻次為每月監(jiān)察 1 次。經(jīng)查，2017 年 6 月、7 月、8 月安監(jiān)局對(duì)王臺(tái)鋪礦進(jìn)行了 3 次安全監(jiān)察，共下達(dá)“晉城煤業(yè)集團(tuán)安全質(zhì)量檢查三定表”3 份，查出安全隱患共計(jì) 13 條。以上檢查符合有關(guān)次數(shù)規(guī)定要求。

2017 年 6 月至 8 月份，晉煤集團(tuán)通風(fēng)處檢查人員按照通風(fēng)處每月對(duì)本部大礦低瓦斯礦井至少檢查 1 次的規(guī)定，對(duì)王臺(tái)鋪礦“一通三防”檢查共 4 次，其中 6 月份檢查 1 次，7 月份檢查2 次，8 月份檢查 1 次，共查出隱患 11 條，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)重大安全生產(chǎn)隱患。以上檢查符合有關(guān)次數(shù)規(guī)定要求。

(四)晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組的監(jiān)督檢查情況

根據(jù)《晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組工作實(shí)施辦法》(晉煤集安管字〔2016〕68 號(hào))文件要求及晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組管理辦公室安排，王臺(tái)鋪礦包保責(zé)任小組為晉煤集團(tuán)煤礦安全監(jiān)管五人小組第二組。第二組按照文件要求，每周對(duì)所包礦井王臺(tái)鋪礦監(jiān)督檢查一次，檢查方式為巡回檢查、突擊檢查等。經(jīng)查，6 月份檢查 4 次，檢查隱患 36 條(機(jī)電 10 條、運(yùn)輸 11 條、通風(fēng) 6 條、管理 9 條)，均下達(dá)現(xiàn)場(chǎng)檢查三定表；7月份檢查 5 次，檢查隱患 37 條(機(jī)電 10 條、運(yùn)輸 13 條、通風(fēng)2 條、管理 12 條)，均下達(dá)現(xiàn)場(chǎng)檢查三定表；8 月份檢查 4 次，檢查隱患 23 條(機(jī)電 11 條、運(yùn)輸 5 條、通風(fēng) 2 條、防治水 1條、管理 4 條)，均下達(dá)現(xiàn)場(chǎng)檢查三定表。以上檢查符合有關(guān)次數(shù)規(guī)定要求。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

(一)事故經(jīng)過(guò)

2017 年 8 月 26 日 7 時(shí)，綜掘一隊(duì)早班 15 人在隊(duì)接班室召開(kāi)班前會(huì)，由 25 日的隊(duì)值班干部牛海法主持召開(kāi)，班長(zhǎng)段志鵬安排當(dāng)班工作任務(wù)，主要是回收主斜井井底水倉(cāng) 3 臺(tái)水泵。當(dāng)班工人拆卸完 3 臺(tái)水泵并運(yùn)輸?shù)?620 水平大巷后，于 11 時(shí) 30分升井。

15 時(shí)，綜掘一隊(duì)下午班 18 人在隊(duì)接班室召開(kāi)班前會(huì)，由當(dāng)日值班干部樊晉軍主持召開(kāi)，安排當(dāng)班工作任務(wù)是回收行人斜井和主斜井底直排泵電纜，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。隨后跟班干部魏榮軍、張培文帶領(lǐng)當(dāng)班人員入井作業(yè)。副隊(duì)長(zhǎng)魏榮軍、張培文、班長(zhǎng)成小會(huì)、安檢員吉大春、電工劉晉峰在儀器發(fā)放窗口領(lǐng)取便攜式瓦檢儀和便攜式甲烷氧氣兩用儀時(shí)，因當(dāng)班儀器發(fā)放工崔先梅脫崗，他們等了十余分鐘未領(lǐng)取到儀器，就直接入井作業(yè)。

根據(jù)綜掘一隊(duì)不成文規(guī)定，隊(duì)里值班干部須在前一天下井了解井下現(xiàn)場(chǎng)情況，27 日值班干部為副隊(duì)長(zhǎng)魏月富，其于 26 日午班入井，入井時(shí)未向隊(duì)值班室匯報(bào)，井下記工房登記其入井時(shí)間為 15 時(shí) 30 分。

16 時(shí)許，成小會(huì)