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杭州市西湖區(qū)桐廬野魚館“7·21”燃氣爆燃事故調(diào)查報告

杭州市西湖區(qū)桐廬野魚館“7·21”燃氣爆燃事故調(diào)查報告

浙里安全 2019-08-25


浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局官方網(wǎng)站公布了《杭州市西湖區(qū)桐廬野魚館“7·21”燃氣爆燃事故調(diào)查報告》,披露該事故發(fā)生的原因,并對相關(guān)人員的責(zé)任作出認定。

2017年7月21日上午8時32分,位于杭州市西湖區(qū)古墩路與燈彩街交界路口南側(cè)的桐廬野魚館因液化石油氣泄漏發(fā)生爆燃事故,共造成3人死亡、44人受傷,直接經(jīng)濟損失700余萬元。這是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

早前報道

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調(diào)查組認為,桐廬野魚館實際經(jīng)營人盛小俊對事故發(fā)生負有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,建議移交司法機關(guān),依法追究其法律責(zé)任;對包括杭州西湖區(qū)一名副區(qū)長在內(nèi)的9名黨政干部給予行政警告、行政記過等黨紀政紀處分,對另外7名黨政干部給予誡勉談話處理。 


事故的直接原因 
桐廬野魚館內(nèi)一只連接氣化器的50kg液化石油氣鋼瓶瓶閥處于開啟狀態(tài),在持續(xù)高溫天氣情況下,連接液化石油氣灶具與二次減壓閥的橡膠軟管老化且連接不牢固致軟管脫落,使氣體持續(xù)泄漏,在廚房、氣瓶間、備餐間這一聯(lián)通的相對封閉區(qū)域形成爆炸性氣體環(huán)境,達到爆炸極限后由冰箱壓縮機啟動時產(chǎn)生電火花點燃而引發(fā)爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波導(dǎo)致醇基燃料儲存供應(yīng)系統(tǒng)、液化石油氣儲存供應(yīng)系統(tǒng)物理結(jié)構(gòu)破壞,醇基燃料及現(xiàn)場其他可燃物質(zhì)發(fā)生劇烈燃燒導(dǎo)致臨近的一只50kg液化石油氣鋼瓶受高溫烘烤而超壓爆裂,發(fā)生第二次爆炸(物理爆炸),整個餐館持續(xù)大火。


 間接原因1 
桐廬野魚館未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,經(jīng)營場所未依法經(jīng)消防審查合格擅自投入使用;在氣瓶儲存間堆放醇基液體燃料等易燃易爆物品,存在重大隱患;經(jīng)營管理者安全意識淡薄,長期向無經(jīng)營資質(zhì)的個人購買液化石油氣,導(dǎo)致正常情況下應(yīng)由燃氣供應(yīng)商提供的用戶安全用氣指導(dǎo)和用氣設(shè)施安全檢查等服務(wù)缺失;餐館使用的部分液化氣連接軟管的外觀和標識均不符合國家標準規(guī)范要求且長期未更換;液化氣使用安全管理不規(guī)范,未建立燃氣使用安全管理制度,未組織操作維護人員參加燃氣安全知識和操作技能培訓(xùn)。
 間接原因2
三墩鎮(zhèn)政府未按《安全生產(chǎn)法》《浙江省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)要求認真落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任,組織指導(dǎo)、跟蹤督促鎮(zhèn)相關(guān)職能部門、社區(qū)開展轄區(qū)沿街商鋪消防安全整治不力。
 間接原因3 
三墩鎮(zhèn)派出所未按《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》《浙江省公安派出所消防監(jiān)督檢查實施辦法》等規(guī)定要求認真履行監(jiān)督檢查職責(zé),日常消防監(jiān)督工作存在漏洞,在多次檢查中均未發(fā)現(xiàn)桐廬野魚館經(jīng)營場所未依法經(jīng)消防審查合格擅自投入使用的問題。
 間接原因4
杭州市西湖區(qū)城管局未認真履行《杭州市城管委關(guān)于進一步加強市區(qū)燃氣執(zhí)法工作的意見》等有關(guān)職責(zé)規(guī)定,對燃氣監(jiān)管執(zhí)法職責(zé)認識不夠清晰,對轄區(qū)餐飲企業(yè)燃氣使用環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查不重視,打擊查處轄區(qū)內(nèi)燃氣非法經(jīng)營行為不力,日常監(jiān)管工作存在漏洞。
 間接原因5 
杭州市城管委未認真履行《杭州市燃氣管理條例》有關(guān)職責(zé)規(guī)定,對燃氣經(jīng)營、使用和安全管理等活動的監(jiān)督檢查存在漏洞,組織開展全市性燃氣執(zhí)法整治工作不夠深入徹底,對下級區(qū)(縣)開展燃氣執(zhí)法工作督促指導(dǎo)不力。
 間接原因6
杭州市西湖區(qū)消防大隊未認真履行《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》等有關(guān)職責(zé)規(guī)定,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所、社區(qū)以及物業(yè)管理等單位履行消防安全職責(zé)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力。
 間接原因7
杭州市西湖區(qū)商務(wù)局未認真履行餐飲行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)。經(jīng)查,杭州市西湖區(qū)安委會于 2017 年印發(fā)的《西湖區(qū)進一步明確安全生產(chǎn)工作職責(zé)規(guī)定》中明確由區(qū)商務(wù)局負責(zé)做好餐飲業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作,但該局對應(yīng)承擔(dān)的工作職責(zé)重視不夠,自文件印發(fā)以來,未按照“管行業(yè)必須管安全”要求,研究制定具體措施督促、指導(dǎo)轄區(qū)餐飲企業(yè)開展安全生產(chǎn)工作。
 間接原因8 
杭州市西湖區(qū)安監(jiān)局未認真履行《安全生產(chǎn)法》有關(guān)職責(zé)規(guī)定,在督促檢查、組織協(xié)調(diào)有關(guān)職能部門落實安全生產(chǎn)法定要求方面不夠到位。
 間接原因9
杭州市西湖區(qū)人民政府未認真貫徹落實燃氣管理法律法規(guī)和上級有關(guān)餐飲場所燃氣安全工作部署,對區(qū)有關(guān)部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)履行安全監(jiān)管職責(zé)、做好瓶裝燃氣安全相關(guān)工作組織領(lǐng)導(dǎo)、督促檢查不力。


據(jù)悉,爆燃事故發(fā)生后,危難之際,事故現(xiàn)場附近商鋪店員、司機、行人在第一時間冒著生命危險出手救助。

9月27日,杭州市見義勇為基金會對一批在“7.21”古墩路液化氣爆燃事故中不顧安危搶救受傷人員的市民進行表彰獎勵,授予九洲全諾大藥房古墩店員工“市見義勇為先進群體”稱號,授予9人“市見義勇為積極分子”稱號。


責(zé)任認定及處理建議


(一)建議追究法律責(zé)任的人員

盛小俊,桐廬野魚館實際經(jīng)營人。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,建議移交司法機關(guān),依法追究其法律責(zé)任。


(二)建議給予黨紀政紀處理人員

1.建議給予杭州市西湖區(qū)副區(qū)長馬品芳行政警告處分。

2.建議給予杭州市西湖區(qū)紫金港科技城建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任余建軍(原杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長)行政記過處分。

3.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)鎮(zhèn)長王喆行政警告處分。

4.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長陳海洋行政警告處分。

5.建議給予杭州市公安局西湖區(qū)分局三墩派出所民警方勤行政警告處分。

6.建議給予杭州市城管委黨委委員邱佩璜行政警告處分。

7.建議給予杭州市城管委直屬大隊大隊長于王山行政記過處分。

8.建議給予杭州市西湖區(qū)城市管理局局長杜旭俠行政警告處分。

9.建議給予杭州市西湖區(qū)城市管理局執(zhí)法科科長樊平行政記過處分。


(三)建議給予誡勉談話的人員

1.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)黨委書記方鴻卿誡勉談話處理。

2.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)人大副主席李金土誡勉談話處理。

3.建議給予杭州市公安局西湖區(qū)分局三墩派出所副所長陳卓旻誡勉談話處理。

4.建議給予杭州市西湖區(qū)公安消防大隊大隊長孔永繼誡勉談話處理。

5.建議給予杭州市西湖區(qū)公安消防大隊副大隊長李猛誡勉談話處理。

6.建議給予杭州市西湖區(qū)商務(wù)局局長婁益元誡勉談話處理。

7.建議給予杭州市西湖區(qū)安監(jiān)局副局長陳杰誡勉談話處理。


(四)對有關(guān)單位的處理建議

1.建議杭州市西湖區(qū)安監(jiān)、工商等部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),對桐廬野魚館實施行政處罰。

2.杭州市西湖區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

3.杭州市城管委向市政府作出深刻檢查。


(五)對相關(guān)問題的處理建議

1.對于陳立海、楊保選 2 人違反《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》《浙江省燃氣管理條例》等法律法規(guī),不具備瓶裝燃氣經(jīng)營資質(zhì)和危險品運輸資質(zhì),違法經(jīng)營、運輸、儲存液化石油氣等行為,建議杭州市西湖區(qū)城管局依法實施行政處罰。對于其生產(chǎn)經(jīng)營違法行為是否涉嫌犯罪,建議由杭州市公安局西湖區(qū)分局進一步查證后,依法進行處理。

2.對于臨安大平在經(jīng)營過程未實行瓶裝燃氣銷售實名制登記和固定充裝制度,長期向未取得經(jīng)營許可的個人提供充裝液化石油氣供其非法販賣等行為,并故意通過不進行實名登記和關(guān)閉視頻監(jiān)控的方式逃避監(jiān)管。建議杭州市臨安區(qū)燃氣主管部門和質(zhì)監(jiān)部門依法吊銷其證照。

3.對于杭州碩信能源涉嫌非法運輸危險品、制售存放?;返葐栴},建議由杭州市運管、安監(jiān)等部門進一步查證后另案處理。

4.對于寧波有鴻貿(mào)易涉嫌雇傭危險品運輸車輛違規(guī)進行危險品卸車作業(yè)行為,建議由寧波市相關(guān)職能部門進一步查證后另案處理。

5.鑒于目前杭州餐飲行業(yè)大量使用醇基燃料作為民用燃料,而醇基燃料的運輸、儲存、經(jīng)營及灶具的購買、安裝、使用等環(huán)節(jié)缺乏詳細規(guī)范的行業(yè)管理規(guī)定或標準,建議杭州市城管、商務(wù)等部門對如何規(guī)范餐飲場所醇基燃料的經(jīng)營使用進行研究,并出臺具體措施。

6.對于事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)的事發(fā)地周邊商鋪普遍存在合用場所的問題,特別是一些住人店鋪還儲存相當(dāng)數(shù)量的液化氣瓶,存在事故隱患。責(zé)成杭州市西湖區(qū)政府組織有關(guān)部門和專家對轄區(qū)內(nèi)商鋪全面排查,加強日常管理,嚴格按照標準要求消除事故隱患。


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