2018年8月21日14時41分,江蘇江都建設(shè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱江都公司)承包的寧波亭溪加油站防滲改造工程發(fā)生一起坍塌事故,造成2人死亡,1人受傷,事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣150余萬元。

一、基本情況

(一)事故場所情況

     事故現(xiàn)場位于寧波亭溪加油站的罐池內(nèi),該罐池長12.9米,寬8.585米,深4.2米,罐池內(nèi)四周是用石塊砌成的擋墻,油罐被吊出后形成一個長方形的基坑,內(nèi)部填充沙土,距地面深約2米。8月21日下午,施工人員在挖掘罐池內(nèi)沙土的過程中發(fā)生坍塌事故。

(二)事故相關(guān)單位情況

1. 江都公司 該公司成立于1990年2月23日,營業(yè)期限:1990年2月23日至2020年10月18日,統(tǒng)一社會信用代碼:913210121412195919,類型:有限責(zé)任公司,住所:揚州市江都區(qū)新區(qū)舜天路,法定代表人:張玉柏,注冊資本73360萬元。經(jīng)營范圍:房屋建筑工程、化工石油工程、裝飾裝修工程等。該公司持有建筑企業(yè)資質(zhì)證書,證書編號為D132007848,資質(zhì)類別及等級為建筑工程施工總承包特級、石油化工工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機(jī)電工程施工總承包壹級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級。持有安全生產(chǎn)許可證書,編號為(蘇)JZ安許證字[2005]100031-9,有效期為2016年10月22日至2019年10月21日。因公司法定代表人張玉柏出差,委托公司副總經(jīng)理沈庚林代理履行總經(jīng)理職責(zé),委托期限為2018年8月15日至2018年9月30日。

2.中國石油天然氣股份有限公司浙江寧波銷售分公司(以下簡稱中油寧波分公司) 該公司成立于2004年5月11日,營業(yè)期限:2004年5月11日至長期,統(tǒng)一社會信用代碼:91330200761462939R,類型:股份有限公司分公司(上市),經(jīng)營場所:寧波市江北區(qū)環(huán)城北路西段538號,負(fù)責(zé)人:邱文忠,經(jīng)營范圍:汽油、煤油、柴油的批發(fā)零售,預(yù)包裝食品、乳制品(含嬰兒配方乳粉)的批發(fā)、零售,煙卷、雪茄煙的零售等。下轄象山、江北等9個片區(qū)。寧波亭溪加油站是中油寧波分公司所屬的全資加油站,成立于2001年12月27日,營業(yè)期限至長期,統(tǒng)一社會信用代碼:913302257342453578,負(fù)責(zé)人:邱文忠,經(jīng)營場所位于寧波市象山縣沿海國道主干線象山連接線墻頭亭溪段3K+40M處,占地面積3962.32平方米,設(shè)有30立方油罐4個,雙槍加油機(jī)4臺。

(三)工程項目基本情況

寧波亭溪加油站防滲改造工程為招標(biāo)工程,中標(biāo)單位為江都公司。2018年8月10日,中油寧波分公司與江都公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》、《工程施工HSE合同》、《承包商工程項目HSE承諾書》。工程內(nèi)容:亭溪加油站儲罐防滲改造土建施工;非復(fù)合管線類工藝管線安裝施工、管溝開挖回填;地坪澆筑、新建隔油池、排水溝等。本工程采用包工包料,固定總價方式結(jié)算,合同金額721185.82元。江都公司組建了工程項目部,項目經(jīng)理呂小剛,安全員喬廣達(dá)。中油寧波分公司組建了工程項目建設(shè)管理機(jī)構(gòu),項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人馬曉明。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況

     2018年8月18日,寧波亭溪加油站防滲改造工程正式開工,根據(jù)工程進(jìn)度安排, 8月21日上午進(jìn)行油罐吊裝作業(yè),11時50分左右,吊裝作業(yè)結(jié)束后,到場進(jìn)行監(jiān)管的中油寧波分公司馬維明等人離開加油站返回寧波。13時20分左右,江都公司施工人員嚴(yán)云康、林秀洪和林世良開始進(jìn)場清掃吊裝油罐時散落在現(xiàn)場地面上的沙土,司機(jī)董長旭負(fù)責(zé)駕駛挖掘機(jī)(臨時租用)進(jìn)入罐池挖掘沙土。董長旭從罐池內(nèi)北側(cè)開始挖掘,先將沙土挖掘轉(zhuǎn)移到罐池內(nèi)南側(cè)。當(dāng)下挖至罐池底部時,挖掘機(jī)無法清理油罐支座周邊和罐池底板的沙土,嚴(yán)云康、林秀洪和林世良進(jìn)入罐池配合挖掘機(jī)清理沙土。14時41分左右,罐池北側(cè)擋墻突然坍塌,正在清理作業(yè)的嚴(yán)云康、林秀洪和林世良被坍塌的石塊、沙土掩埋。聞訊趕來的工友等人立即開展救援,及時撥打110、119和120報警電話,并通知中油寧波分公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

      14時50分左右,嚴(yán)云康被工友救出并立即送往縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治(已于10月21日出院)。14時56分左右,縣消防大隊趕到現(xiàn)場開展救援,市消防支隊、縣公安局、縣安監(jiān)局、以及墻頭鎮(zhèn)人民政府等單位也第一時間趕赴現(xiàn)場組織救援,分別于16時23分和18時37分將林秀洪和林世良相繼救出并送往縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治,兩人經(jīng)救治無效死亡。

三、事故原因分析

(一)直接原因

清理作業(yè)前,未對罐池進(jìn)行安全支護(hù),人機(jī)共同在罐池內(nèi)進(jìn)行挖掘清理作業(yè),當(dāng)北側(cè)的沙土清空后,北側(cè)的擋墻失穩(wěn)導(dǎo)致坍塌。

(二)間接原因

1-江都公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任

(1)安全生產(chǎn)管理措施不到位。項目部未嚴(yán)格落實罐池挖掘作業(yè)施工方案;未對挖掘作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險辨識,作業(yè)前未對罐池進(jìn)行有效的安全支護(hù);在未辦理挖掘作業(yè)和有限空間(罐池)作業(yè)許可證的情況下,盲目進(jìn)行危險作業(yè)。

(2)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人員不到位。在有限空間作業(yè)過程中,項目部未安排安全監(jiān)護(hù)人員,致使作業(yè)現(xiàn)場無人監(jiān)護(hù)。

(3)項目部主要人員不到位。該工程項目經(jīng)理呂小剛和安全員喬廣達(dá)等人均未到崗到位,未實際參與該項目的組織施工和安全生產(chǎn)管理工作。

(4)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定對施工人員進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),也未進(jìn)行有限空間作業(yè)專項培訓(xùn),項目部實際相關(guān)管理人員不具備與其相適應(yīng)的的安全生產(chǎn)管理能力,導(dǎo)致安全生產(chǎn)管理職責(zé)履職不到位。

(5)隱患排查治理不到位。施工期間存在危險作業(yè)未辦理作業(yè)許可證、作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置安全警示標(biāo)志以及未對施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等生產(chǎn)安全事故隱患,但是公司未采取相應(yīng)的安全管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.沈庚林代理履行江都公司總經(jīng)理職責(zé)期間,未正確履行單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé),未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除項目部管理人員不到位、安全生產(chǎn)管理措施不到位等生產(chǎn)安全事故隱患。

3.中油寧波分公司對該項目的督促管理責(zé)任落實不到位。未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,以致于項目在開工審批、施工技術(shù)交底、施工人員教育培訓(xùn)和危險作業(yè)許可等諸多環(huán)節(jié)存在違規(guī)行為。

4.邱文忠作為中油寧波分公司經(jīng)理,未正確履行單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé),未嚴(yán)格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,對項目諸多環(huán)節(jié)存在的違規(guī)行為未及時消除。

四、事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

1.江都公司對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,調(diào)查組建議縣安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定對江都公司實施行政處罰。

2.沈庚林對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,調(diào)查組建議縣安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定對沈庚林實施行政處罰。

3.項目經(jīng)理呂小剛和安全員喬廣達(dá)未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),施工期間未到崗到位,對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,調(diào)查組建議江都公司依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定,暫停呂小剛和喬廣達(dá)負(fù)責(zé)的安全生產(chǎn)管理工作,并將處理結(jié)果書面報送縣安監(jiān)局。

4.中油寧波分公司對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,調(diào)查組建議縣安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定對中油寧波分公司實施行政處罰。

5.邱文忠對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,調(diào)查組建議縣安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定對邱文忠實施行政處罰。

6.馬曉明等相關(guān)項目管理人員未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,調(diào)查組建議中油寧波分公司依據(jù)公司內(nèi)部規(guī)定對馬曉明等相關(guān)項目管理人員作出處理,并將處理結(jié)果書面報送縣安監(jiān)局。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓(xùn),有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,針對本起事故反映出的問題,提出以下事故防范和整改措施:

(一)江都公司要按照“四不放過”原則,舉一反三,切實落實整改措施。一是要對公司承包的所有工程項目全面開展隱患排查治理,確保每一個項目人員到崗到位以及安全生產(chǎn)管理措施落實到位。二是要構(gòu)建安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制,建立行之有效的安全生產(chǎn)管理體系,強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理。三是要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)技能和意識,嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程。

(二)中油寧波分公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作,督促教育從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程,要加強(qiáng)對所轄加油站改造工程的督促檢查,嚴(yán)格落實危險作業(yè)審批制度,及時消除事故隱患。

(三)縣商務(wù)局等行業(yè)主管部門要切實落實生產(chǎn)安全事故舉一反三制度,開展事故警示教育,全面組織加油站改造工程的安全生產(chǎn)檢查,督促企業(yè)落實各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程。

(四)墻頭鎮(zhèn)人民政府要切實履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任,充分結(jié)合安全生產(chǎn)社會化服務(wù),強(qiáng)化對轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況指導(dǎo)、檢查,嚴(yán)厲打擊各種安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為,督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。