2018年7月31日下午16時20分左右，海南老城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，海南中航特玻材料有限公司發(fā)生一起有限空間作業(yè)造成2人窒息死亡事故。直接經(jīng)濟損失約270萬元。

一、事故單位及死者基本情況

（一）事故單位

     事故單位為海南中航特玻材料有限公司（以下簡稱“公司”），該公司于2008年12月26日注冊成立，公司地址位于海南省澄邁縣老城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)南一環(huán)，統(tǒng)一信用代碼:91460000681170530A，注冊資本：壹拾玖億叁仟貳佰貳拾萬元人民幣，法定代表人：朱強華。經(jīng)營范圍：LOW-E鍍膜節(jié)能玻璃、IT薄片玻璃、鋁硅高強（航空、高鐵、防火防爆）玻璃、超白太陽能玻璃及相關(guān)玻璃深加工產(chǎn)品的生產(chǎn)及銷售。

(二)死者基本情況

吳鵬，身份證號：xxx5，男，28歲，家庭住址：海南省澄邁縣華僑農(nóng)場榮友作業(yè)區(qū)孝友村二隊。公司設(shè)備部維修技師， 2010年4月1日年參加工作，工作年限8年，與公司簽訂有勞動合同。

鄭慶發(fā)，身份證號：xxx8，男，20歲，家庭住址：海南省文昌市會文鎮(zhèn)沙港村委會長圮市村。海南省技師學院應(yīng)屆畢業(yè)生，2018年3月到公司實習，2018年6月30日實習期滿公司留用，事發(fā)時還未與公司簽訂勞動合同。

二、事故經(jīng)過和救援情況

     2018年6月7日，海南中航特玻材料有限公司接到海南省澄邁縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局《特種設(shè)備安全監(jiān)察指令書》(澄)質(zhì)監(jiān)特令2018第（48）號文，根據(jù)指令書的要求，計劃對制氫站的所有氫氣儲罐進行檢驗。

      2018年7月25日，該公司設(shè)備部按照鍋爐壓力容器檢驗要求，組織人員進行氫氣罐體內(nèi)焊縫等檢測點打磨清潔工作。7月26日完成了1#氫罐的打磨清潔工作。

     7月31日，按照原計劃，繼續(xù)對2#氫罐進行打磨清潔工作。上午9時15分該公司公共工程部制氮站楊明、李僑桐負責對2#氫罐（容積50m3、氫氣置換前常壓0.85Mpa）進行氮氣置換氫氣工作。下午13時左右該公司設(shè)備部維修科科長王盛在沒有開好有限空間審批作業(yè)票，也沒有對作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底的情況下安排吳鵬和鄭慶發(fā)到現(xiàn)場對2#氫罐罐體內(nèi)打磨除銹工作。下午16時05分左右，工程部楊明、李僑桐在外部檢驗氫氣合格氮氣置換氫氣工作結(jié)束，設(shè)備部維修科吳鵬、鄭慶發(fā)打開2#氫罐人孔，楊明、李僑桐用檢測儀測罐人孔口內(nèi)氫氣濃度不超標未報警，吳鵬拿檢測儀進入到罐體內(nèi)又測了一遍氫氣濃度數(shù)據(jù)為零，接著開始進行下一道工序。但吳鵬在沒有收到有限空間審批作業(yè)票、沒有進行壓縮空氣置換氮氣工序、沒有檢測氧氣濃度、身上沒有系應(yīng)急救援繩索和沒有佩戴合適安全防護用品情況下只是佩戴一個防塵口罩進入罐內(nèi)作業(yè)。

     吳鵬進入罐內(nèi)作業(yè)幾分鐘后便昏倒，在罐口外監(jiān)護的鄭慶發(fā)喊了一聲“吳鵬暈倒了”隨即進入罐內(nèi)救人；不遠處的楊明聽到后立即趕到罐人孔口，看到鄭慶發(fā)在罐體內(nèi)抱起吳鵬向人孔口挪動，楊明拉住吳鵬一只手向外拽，此時鄭慶發(fā)在罐內(nèi)倒下，楊明就立即到制氮站叫陳銘訓并打電話向制氮站主任李萬勝匯報，匯報時間16時28分，李萬勝到現(xiàn)場把壓縮空氣邊對著里面的人吹，邊拉罐里面的人，但未能把人救出來，就向公用工程部經(jīng)理張志英匯報，隨即匯報公司安環(huán)部、副總經(jīng)理、總經(jīng)理；安環(huán)部廖洪長當即撥打120、119、110報警?？偨?jīng)理胡韓民、副總經(jīng)理胡鐵石接到事故報告后立即趕到現(xiàn)場組織人員搶救，啟動公司應(yīng)急預案二級響應(yīng)?？拷奕丝卓诘膮蛆i被救出后，工人文海常在用壓縮空氣對著他面部吹的情況下進入罐內(nèi)把里面的鄭慶發(fā)救出來，現(xiàn)場救援人員對先后救出的吳鵬、鄭慶發(fā)做了人工呼吸、心肺復蘇，并用公司的車輛分別將兩人送往老城鎮(zhèn)康華醫(yī)院及老城鎮(zhèn)人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生確認2人已無生命跡象宣布死亡。事故發(fā)生后該公司安環(huán)部經(jīng)理劉寶惠在17時15分左右向老城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)局報告、該公司總經(jīng)理胡韓民18時左右向澄邁縣安監(jiān)局等相關(guān)主管部門報告。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1、事故直接原因：

吳鵬安全意識淡薄，在沒有進行壓縮空氣置換氮氣工序、沒有檢測氧氣濃度、沒有安全防護措施情況下違章進入氫罐內(nèi)作業(yè)，鄭慶發(fā)在不具備救援能力和安全條件下進入氫罐內(nèi)施救，由于氫罐內(nèi)氧氣濃度低造成2人缺氧窒息死亡。

2、事故間接原因：

（1）公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，進入有限空間作業(yè)安全管理制度沒有嚴格執(zhí)行。

（2）安全教育培訓不到位，進入有限空間作業(yè)人員素質(zhì)低。

（3）崗位作業(yè)風險辨識不到位，有限空間作業(yè)危險因素辨識告知缺失。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，海南中航特玻材料有限公司“7.31”有限空間作業(yè)2人缺氧窒息死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見

根據(jù)調(diào)查事實，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故責任單位和有關(guān)責任人員提出如下處理建議：

（一）吳鵬進入氫罐前沒有進行壓縮空氣吹掃氮氣工序、沒有檢測氧氣濃度、沒有安全防護措施情況下違章作業(yè)，造成本次事故發(fā)生，應(yīng)負主要責任，鑒于本人已死亡建議免于追究責任。

（二）鄭慶發(fā)在缺乏危險辨識、不具備救援能力和安全條件下盲目進入氫罐內(nèi)施救，是造成事故擴大的原因，鑒于本人已死亡建議免于追究責任。

（三）公司設(shè)備部維修科科長王盛：一是違反有限空間安全管理制度，在沒有審批作業(yè)票的情況下安排員工進行危險性作業(yè)；二是沒有對進入有限空間作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底。三是沒有要求進入有限空間作業(yè)人員佩戴有效的安全防護用品；四是錯誤安排不具備監(jiān)護知識和能力的鄭慶發(fā)進行有限空間作業(yè)監(jiān)護。作為危險作業(yè)的組織者，分配工作任務(wù)存在重大失誤，存在違章指揮行為。依照《刑法》第一百三十四條、《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定。建議移送司法機關(guān)依法處理。

（四）公司設(shè)備部兼職安全員趙從軍，對本部門安全監(jiān)管不到位，危險性作業(yè)管理存在重大缺陷，部門崗位危險性分析辨識存在漏項，負有管理責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規(guī)章制度對其進行處理。

（五）公司設(shè)備部經(jīng)理付曉春，對本部門有限空間作業(yè)安全管理不到位，高風險作業(yè)危險性辨識不到位，負有管理責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規(guī)章制度對其進行處理。

（六）公司安環(huán)部經(jīng)理劉寶慧，在安全管理制度落實以及日常的安全技術(shù)規(guī)范、崗位職責等安全教育培訓方面存在不足，負有管理責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規(guī)章制度對其進行處理。

（七）公司分管安全副總經(jīng)理胡鐵石，安全管理制度執(zhí)行不力，安全監(jiān)管不到位，負主要領(lǐng)導責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規(guī)章制度對其進行處理?？h安監(jiān)局對其進行約談。

（八）公司總經(jīng)理胡韓民，對公司的安全管理制度執(zhí)行存在缺陷，安全管理不到位，未對從業(yè)人員簽訂勞動合同，對事故負有主要領(lǐng)導責任，建議由澄邁縣安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定對其給予行政處罰?？h安監(jiān)局對其進行約談。

（九）公司董事長（兼任）朱強華，安全生產(chǎn)第一責任人職責履行不到位，負主要領(lǐng)導責任，建議向澄邁縣政府寫出書面檢查，由集團公司按規(guī)章制度進行處理。

（十）海南中航特玻材料有限公司發(fā)生對本次事故負主體責任，建議由澄邁縣安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定對海南中航特玻材料有限公司給予行政處罰。

五、本次事故教訓

(一）企業(yè)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作技術(shù)措施貫徹執(zhí)行不到位，責任落實不到位。存在嚴重違章作業(yè)行為。

(二）崗位作業(yè)過程危害因素辨識不全面。

（三）工作人員安全知識教育培訓、有限空間作業(yè)操作技能培訓不合格。

（四）安全管理人員監(jiān)督檢查不力。

（五）員工安全意識淡薄。

六、針對本次事故提出的的預防措施

(一）公司要認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作技術(shù)措施貫徹執(zhí)行，確保責任和制度的落實。

(二）公司重新組織進行所有崗位作業(yè)過程危害因素辨識，制定切實可行的防范措施。

（三）公司加強所有人員安全知識教育培訓、特別是操作規(guī)程、事故應(yīng)急救援基本知識、安全操作技能專業(yè)培訓，提高全體員工安全技術(shù)水平。

（四）安全管理人員要認真履行法律賦予的安全生產(chǎn)工作職責，加強監(jiān)督檢查本單位各環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)。

（五）全公司上下牢固樹立“生命至上、安全發(fā)展”的安全理念，發(fā)展不能以犧牲安全為代價。

（六）縣質(zhì)監(jiān)局應(yīng)加強對特種設(shè)備安全指導，縣工信局和海南老城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會應(yīng)加強對本行業(yè)、本轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)管、檢查力度。