2018年6月21日14:30左右，漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內(nèi)實(shí)施抽水作業(yè)時(shí)，致一氧化碳聚積，造成兩人中毒窒息死亡。

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2018年6月21日14:30左右

（二）事故地點(diǎn)：漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井（漢源縣九襄鎮(zhèn)大莊村13組）

（三）事故單位：漢源縣供排水有限責(zé)任公司

（四）法人代表：馬零

（五）業(yè)   別：水的生產(chǎn)和供應(yīng)

（六）事故類別：中毒和窒息

（七）事故等級(jí)：一般事故

（八）事故性質(zhì)：責(zé)任事故

（九）事故直接經(jīng)濟(jì)損失：1694013.50元

        事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB 6721-1986)，核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失1694013.50元。其中人身傷亡后支出的費(fèi)用為1246013.50元，經(jīng)濟(jì)處罰400000元，救援費(fèi)48000元。

（十）事故傷亡情況：死亡2人。

二、事故涉及單位和個(gè)人概況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

1.企業(yè)名稱：漢源縣供排水有限責(zé)任公司

2.營業(yè)執(zhí)照

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9151182321110124XB

類    型：其他有限責(zé)任公司

住    所：漢源縣富林鎮(zhèn)江漢大道四段21號(hào)

法定代表人：馬零

注冊(cè)資本:壹億捌仟萬元整

成立日期：2003年10月23日

營業(yè)期限：2003年10月23日至長期

經(jīng)營范圍：自來水生產(chǎn)銷售（僅限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營）；安裝、排水業(yè)務(wù)；安裝、供水排水的管材管件的銷售、維修業(yè)務(wù)。（依法須批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）

登記機(jī)關(guān)：漢源縣工商和質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理局

登記日期：2018年3月2日

（二）事故負(fù)有責(zé)任人員基本情況

1.姓名：冉躍

2.性別：男

3.身份證號(hào)：xxx

4.基本情況：初中文化，家庭住址四川省漢源縣九襄鎮(zhèn)甘溪壩社區(qū)2組200號(hào)，職業(yè)是農(nóng)民，與漢源縣供排水有限責(zé)任公司簽訂《水池看管維護(hù)合同》。

三、漢源縣供排水公司與冉躍簽訂合同情況及履行情況

      為有效管理漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池，漢源縣供排水有限責(zé)任公司和冉躍于2016年10月1日簽訂了《水池看管維護(hù)合同》，承包時(shí)間為2016年10月1日至2017年10月1日，年承包費(fèi)20000.00元人民幣。冉躍負(fù)責(zé)內(nèi)容：一是農(nóng)供水甘溪壩抽水泵站值班，抽水，供水設(shè)施的日常保養(yǎng)和維護(hù)；二是每月對(duì)甘溪壩工業(yè)園區(qū)各用戶的水表抄見和報(bào)送工作，計(jì)量收水費(fèi)；三是農(nóng)村供水管網(wǎng)巡查、爆管搶修等相關(guān)工作；四是負(fù)責(zé)做好工作場(chǎng)所的環(huán)境衛(wèi)生安全等日常工作；五是公司安排的其他工作。合同簽訂后至2017年2月，冉躍按合同約定履行義務(wù)，后來冉躍外出打工，就讓其父親冉瑞全代為管理。2017年10月1日合同到期后，冉躍和縣供排水公司未續(xù)簽合同，雙方對(duì)是否繼續(xù)履行合同事宜均未提出異議，冉瑞全繼續(xù)代冉躍履行合同約定，縣供排水公司按時(shí)把每月基礎(chǔ)承包費(fèi)打到冉躍卡中，其承包費(fèi)已發(fā)放至2018年6月。

四、事故發(fā)生高位水池的基本情況 

      甘溪壩高位水池下屬富莊水廠，于2009年建成。根據(jù)漢源縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《漢源縣農(nóng)村居民集中供水管理工作意見（試行）》的通知（漢府辦發(fā)〔2009〕120號(hào)）以及副縣長劉仕林于2016年8月12日在甘溪壩工業(yè)園區(qū)召開協(xié)調(diào)會(huì)議議定事項(xiàng)，明確該高位水池的經(jīng)營管理權(quán)屬于漢源縣供排水有限責(zé)任公司。按《中共漢源縣委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)供排水有關(guān)機(jī)構(gòu)編制事項(xiàng)的通知》（漢編委發(fā)〔2017〕4號(hào)）文件職責(zé)調(diào)整，將縣水務(wù)局承擔(dān)的城鎮(zhèn)供水、排水、中水回用、污水處理、城市防洪排澇等行政管理職責(zé)及對(duì)相關(guān)行業(yè)企業(yè)的管理和指導(dǎo)職責(zé)調(diào)整為縣住建局承擔(dān)；縣水務(wù)局負(fù)責(zé)農(nóng)村供水。

五、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

      2018年6月21日14:00左右，死者冉瑞全搭乘死者黃建國駕駛的三輪車經(jīng)過四川友嘉漢源花椒開發(fā)有限公司門口，行車方向是工業(yè)園區(qū)高位水池（通過調(diào)取四川友嘉漢源花椒開發(fā)有限公司監(jiān)控錄像），6月21日21:35左右，冉瑞全女兒冉鷗向漢源縣供排水有限責(zé)任公司農(nóng)村供水站站長伍涌電話反映冉瑞全未回家并聯(lián)系不上，伍涌立即安排管線員鄧樹清協(xié)助尋找；21日21:50左右，鄧樹清在甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池發(fā)現(xiàn)閘閥井內(nèi)有一個(gè)人，隨即電話聯(lián)系伍涌，伍涌庚即報(bào)告供排水有限責(zé)任公司副總經(jīng)理李國忠，李國忠接到電話后立即前往現(xiàn)場(chǎng)（途中撥打110、120），并帶領(lǐng)公司員工及冉瑞全、黃建國家屬進(jìn)入水池，確認(rèn)了冉瑞全、黃建國兩人都在井內(nèi)后，電話報(bào)告漢源縣供排水有限責(zé)任公司董事長兼總經(jīng)理馬零和漢源縣水務(wù)局副局長曹汝豐。

（二）應(yīng)急救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況接到事故報(bào)告后，漢源縣委、縣政府高度重視，立即通知公安、消防、安監(jiān)、水務(wù)和九襄鎮(zhèn)立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)展開事故救援和現(xiàn)場(chǎng)處置工作并將事故情況報(bào)市應(yīng)急辦和市安監(jiān)局。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后消防、安監(jiān)和供排水公司按照預(yù)案對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，制定現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援方案，由消防大隊(duì)九襄中隊(duì)將冉瑞全和黃建國從閘閥井內(nèi)救出，經(jīng)120急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)冉瑞全和黃建國均已死亡后，隨即將兩名死者的尸體送殯儀館。按照規(guī)定縣政府于2018年6月22日成立漢源縣甘溪壩高位水池“6.21”事故調(diào)查組。調(diào)查組隨即對(duì)供排水公司安全生產(chǎn)管理方面的相關(guān)材料進(jìn)行封存，縣公安、安監(jiān)第一時(shí)間著手事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和調(diào)查取證工作。按照規(guī)定縣政府于2018年6月22日成立漢源縣甘溪壩高位水池“6.21”事故調(diào)查組。調(diào)查組隨即對(duì)供排水公司安全生產(chǎn)管理方面的相關(guān)材料進(jìn)行封存，縣公安、安監(jiān)第一時(shí)間著手事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和調(diào)查取證工作。

（三）善后處理情況

      事故發(fā)生后，縣委、政府高度重視，要求調(diào)查組按照“四不放過”的原則，切實(shí)查清事故原因，嚴(yán)肅處理事故單位，認(rèn)真做好善后工作。

      縣公安局、縣安監(jiān)局、縣人社局、九襄鎮(zhèn)、唐家鎮(zhèn)、富林鎮(zhèn)積極參與事故善后處理。在安監(jiān)局的主持下，經(jīng)過多次協(xié)商，漢源縣供排水公司于2018年7月4日就死者冉瑞全善后事宜達(dá)成一致意見，簽訂了補(bǔ)償協(xié)議，冉瑞全遺體于7月6日火化并安葬；于7月5日就死者黃建國善后事宜達(dá)成一致意見，簽訂了補(bǔ)償協(xié)議，黃建國遺體于7月6日火化并安葬。兩名死者善后工作已處理完畢，目前社會(huì)穩(wěn)定。

六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

（一）直接原因

      根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)以及公安機(jī)關(guān)出具的尸檢報(bào)告認(rèn)定，冉瑞全、黃建國二人在漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內(nèi)（有限空間，通風(fēng)不暢）使用由死者黃建國提供的汽油機(jī)抽水泵（生產(chǎn)商：重慶耀虎動(dòng)力機(jī)械有限公司，型號(hào)：QG50-14-14B,配套動(dòng)力YH152F,配套功率1.0KW,出廠日期2014.07.31）實(shí)施抽水作業(yè)致一氧化碳聚積，造成兩人中毒窒息死亡是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.與漢源縣供排水有限責(zé)任公司簽訂《水池看管維護(hù)合同》的乙方代表冉躍未認(rèn)真履行合同約定事項(xiàng)，讓未接受過相關(guān)安全生產(chǎn)知識(shí)教育培訓(xùn)的冉瑞全代為履行合同義務(wù)，在有限空間使用汽油抽水泵抽閘閥井內(nèi)積水，導(dǎo)致一氧化碳聚積。

2.漢源縣供排水有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；安全管理流于形式，對(duì)未接受過安全教育培訓(xùn)的作業(yè)人員長期從事營維作業(yè)的行為沒有采取有效的措施；未按要求在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未在生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所張貼安全操作規(guī)程；未認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控，沒有對(duì)包括甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井在內(nèi)的有限空間存在的安全風(fēng)險(xiǎn)排查到位和制定切實(shí)可行的管控方案。

3.縣水務(wù)局作為農(nóng)村供水業(yè)務(wù)管理部門，對(duì)漢源縣供排水有限責(zé)任公司農(nóng)村供水站安全檢查、隱患排查治理不到位，沒有督促相關(guān)企業(yè)對(duì)農(nóng)村供水站有限空間安全操作制定切實(shí)可行的安全操作規(guī)程，未監(jiān)督其在日常的營維工作中嚴(yán)格遵守。

4.縣住建局作為供排水公司的行業(yè)主管部門，對(duì)所主管的企業(yè)將高位水池的營維工作以承包的方式交由個(gè)人負(fù)責(zé)，對(duì)其安全生產(chǎn)工作沒有實(shí)時(shí)監(jiān)管。

5.九襄鎮(zhèn)作為屬地管理單位，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位統(tǒng)計(jì)不全，監(jiān)督檢查、隱患排查不到位。

經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行詢問調(diào)查和查閱相關(guān)資料，認(rèn)定漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池“6.21”一般中毒、窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故單位處理建議

1.漢源縣供排水有限責(zé)任公司未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未按要求在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未對(duì)冉躍不履行合同約定事項(xiàng)的行為及時(shí)制止；沒有認(rèn)真開展隱患排查治理，以包代管的行為；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。

以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款，第三十二條，第三十八條第一款的規(guī)定。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，給予漢源縣供排水有限責(zé)任公司罰款40萬元的行政處罰。

2.縣水務(wù)局作為農(nóng)村供水管理部門，安全檢查、隱患排查治理不到位，對(duì)有限空間安全操作沒有督促相關(guān)企業(yè)制定切實(shí)可行的安全操作規(guī)程，并監(jiān)督其在日常的營維工作中嚴(yán)格遵守，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一般管理責(zé)任。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)分管農(nóng)村供水副局長曹汝豐進(jìn)行書面誡勉。

3.縣住建局作為供排水公司的行業(yè)主管部門對(duì)所主管的供水企業(yè)將高位水池的營維工作以承包的方式交由個(gè)人負(fù)責(zé)，對(duì)其安全生產(chǎn)工作沒有實(shí)時(shí)監(jiān)管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)分管副局長曹煒進(jìn)行約談。

4.九襄鎮(zhèn)人民政府對(duì)轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位統(tǒng)計(jì)不全，監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

建議由漢源縣安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)九襄鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長辛海龍約談。

（二）事故人員處理建議

1.冉瑞全、黃建國二人在漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內(nèi)（有限空間，通風(fēng)不暢）使用汽油機(jī)抽水泵實(shí)施抽水作業(yè)致一氧化碳聚積超標(biāo)，造成兩人窒息死亡。冉瑞全、黃建國對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。

鑒于冉瑞全、黃建國兩人均已在此次事故中死亡，建議免于追究冉瑞全、黃建國兩人責(zé)任。

2.漢源縣供排水有限責(zé)任公司分管富莊水廠副經(jīng)理李國忠，代表漢源縣供排水有限責(zé)任公司與冉躍簽訂《水池看管維護(hù)合同》，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不到位；組織隱患排查治理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議移送縣紀(jì)委監(jiān)察委調(diào)查處理。

3.漢源縣供排水有限責(zé)任公司農(nóng)村供水站站長伍涌未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)沒有接受過安全教育培訓(xùn)的作業(yè)人員長期從事營運(yùn)和維修作業(yè)的安全隱患沒有采取有效的措施；未按要求在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和安全作業(yè)規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。

建議移送縣紀(jì)委監(jiān)察委調(diào)查處理。

4.漢源縣供排水公司法人馬零，默許冉躍不規(guī)范履行合同約定事項(xiàng)，由沒有經(jīng)過安全教育培訓(xùn)冉瑞全代替冉躍履行合同義務(wù)；沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止冉瑞全、黃建國在甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內(nèi)使用汽油機(jī)抽水泵實(shí)施抽水作業(yè)的違法行為；對(duì)公司存在的安全隱患督促、整改不力；作為漢源縣供排水有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人，對(duì)漢源縣供排水有限責(zé)任公司管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議移送縣紀(jì)委監(jiān)察委調(diào)查處理。

八、事故防范措施建議

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位

漢源縣供排水有限責(zé)任公司要按照《安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，全面落實(shí)安全教育培訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，全面提高職工的安全意識(shí)和安全素質(zhì)，進(jìn)一步開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控，完善操作規(guī)程，加強(qiáng)各類特殊作業(yè)安全管理，全面落實(shí)隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并認(rèn)真整改落實(shí)，要將隱患排查治理實(shí)行動(dòng)態(tài)管理；切實(shí)加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備的危險(xiǎn)因素排查，切實(shí)做好在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)，防止和減少生產(chǎn)事故的發(fā)生。同時(shí)，建議漢源縣供排水公司按照合同管理的相關(guān)規(guī)定，終止與冉躍簽訂的《水池看管維護(hù)合同》。

（二）負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的單位

1.按照“管行業(yè)必須管安全”的規(guī)定，行業(yè)主管部門（住建局）要認(rèn)真落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，全面加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管行業(yè)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全管理，認(rèn)真落實(shí)安全管理的相關(guān)規(guī)定，切實(shí)做好對(duì)行業(yè)的安全監(jiān)管工作的督促和指導(dǎo)，督促企業(yè)全面落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

2.縣水務(wù)局要針對(duì)農(nóng)村供水的特點(diǎn)，全面加強(qiáng)農(nóng)村供水安全工作的指導(dǎo)和監(jiān)管，全面開展安全隱患的排查和治理，督促相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、營維單位，規(guī)范臨聘人員的教育和管理，確保安全生產(chǎn)。

3.按照屬地管理的原則，九襄鎮(zhèn)要主動(dòng)落實(shí)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的排查和統(tǒng)計(jì)，分行業(yè)建立安全監(jiān)管臺(tái)賬，切實(shí)做好隱患排查統(tǒng)計(jì)工作，督促相關(guān)單位認(rèn)真落實(shí)安全工作，全面落實(shí)轄區(qū)內(nèi)安全監(jiān)管工作。

事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

現(xiàn)場(chǎng)照片