2018年6月18日10時(shí)50分許，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約600萬(wàn)元。 

　　一、事故單位及有關(guān)情況 

　　（一）企業(yè)基本情況 

　　農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司，成立于2004年12月13日。注冊(cè)地址：農(nóng)安縣柴崗鎮(zhèn)東明村；法定代表人：李宗洪（2017年9月13日變更）；企業(yè)類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：糠醛制造。該公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9122012276716297X5）、危險(xiǎn)化學(xué)品登記證（證書(shū)編號(hào)：220112031；發(fā)證機(jī)關(guān)：國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局）、安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：（吉）WH安許證字〔2016〕BY00116；發(fā)證機(jī)關(guān)：吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局）齊全，且均在有效期內(nèi)。 

　　2017年5月，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司因經(jīng)營(yíng)不善整體轉(zhuǎn)賣(mài)（含證照及相關(guān)手續(xù)），由仇榮林、李宗洪、劉淼出任股東，在原有廠房及設(shè)備的基礎(chǔ)上進(jìn)行改造升級(jí)，用于糠醛制造。截止事故發(fā)生時(shí)，企業(yè)實(shí)有員工54人。 

　?。ǘS房及相關(guān)設(shè)備設(shè)施情況 

　　該公司生產(chǎn)線主要由鍋爐車(chē)間、水解車(chē)間和精制車(chē)間三大部分組成，另外還設(shè)有鍋爐輔助車(chē)間、粉碎間、污水處理間、渣棚等，事故發(fā)生在水解車(chē)間。 

　　水解車(chē)間共有12個(gè)水解鍋，自西向東一線排列，依次為1-12#，根據(jù)水解鍋高度和實(shí)際操作需要，水解車(chē)間搭有兩層作業(yè)平臺(tái)，含地面一共三層。每四個(gè)水解鍋為一組（1-4#、5-8#、9-12#共3組），組內(nèi)各水解鍋之間有管線相連，其間設(shè)有串聯(lián)閥。其中，4#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#水解鍋設(shè)計(jì)壓力為0.84MPa，最高工作壓力為0.8MPa，容積為15 m3，最近一次定期檢驗(yàn)日期為2014年7月，下次定期檢驗(yàn)日期為2020年7月，有壓力容器運(yùn)行使用登記證；1#、2#、3#、5#水解鍋設(shè)計(jì)壓力為0.84MPa，最高工作壓力為0.8MPa，容積為20 m3，是2017年9月從大連金氏重工有限公司采購(gòu)的，未向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門(mén)告知且未辦理壓力容器運(yùn)行使用登記證。 

　　鍋爐車(chē)間內(nèi)有一臺(tái)蒸汽鍋爐，型號(hào)為SHS15-1.6-SW，是2017年10月新安裝的。鍋爐本體安裝有3臺(tái)安全閥，其中2臺(tái)安全閥的開(kāi)啟壓力為1.43MPa，另外1臺(tái)為1.40MPa；鍋爐分氣缸設(shè)計(jì)壓力為1.0MPa，最高工作壓力為0.8MPa，容積為1.29 m3，分氣缸未按設(shè)計(jì)圖紙安裝安全閥。鍋爐安裝前向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門(mén)進(jìn)行了告知，但直到事故發(fā)生前企業(yè)尚未報(bào)請(qǐng)?zhí)胤N設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)鍋爐進(jìn)行檢驗(yàn)。 

　?。ㄈ┻`法建設(shè)情況 

　　自2017年5月企業(yè)轉(zhuǎn)賣(mài)后，由新任股東李宗洪牽頭，陸續(xù)組織對(duì)企業(yè)的設(shè)備設(shè)施進(jìn)行改造升級(jí)。企業(yè)新（改、擴(kuò)）建工程項(xiàng)目，未按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條的規(guī)定①，依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局第45號(hào)令）履行“三同時(shí)”相關(guān)手續(xù)；2017年9月,新安裝了4臺(tái)水解鍋（1#、2#、3#、5#），未按《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第二十三條的規(guī)定②向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門(mén)進(jìn)行告知；2017年10月，新安裝了一臺(tái)鍋爐，分氣缸未按設(shè)計(jì)圖紙安裝安全閥。 

　?。ㄋ模┰嚿a(chǎn)及有關(guān)情況 

　　2018年5月下旬，該公司設(shè)備設(shè)施改造升級(jí)項(xiàng)目基本完成。5月22日，經(jīng)公司主要領(lǐng)導(dǎo)（法定代表人李宗洪、總經(jīng)理呂傳清、生產(chǎn)廠長(zhǎng)侯國(guó)民、生產(chǎn)副廠長(zhǎng)兼技術(shù)廠長(zhǎng)胡海波）會(huì)議決定開(kāi)始邊調(diào)試設(shè)備邊進(jìn)行生產(chǎn)，并對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的技術(shù)故障和問(wèn)題進(jìn)行修復(fù)完善；6月15日，整個(gè)生產(chǎn)線基本打通，并于當(dāng)日下午15時(shí)點(diǎn)爐，準(zhǔn)備按照生產(chǎn)流程全面進(jìn)行試生產(chǎn)，同時(shí)提取環(huán)保數(shù)值。截止事故發(fā)生時(shí)，該公司在未制定試生產(chǎn)方案且未向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)備的情況下，先后3次點(diǎn)爐、運(yùn)行水解設(shè)備，違法組織試生產(chǎn)活動(dòng)。 

　　（五）主要工藝流程及水解順序 

　　該公司采用的是國(guó)內(nèi)常用的以硫酸為催化劑直接法間歇式的生產(chǎn)工藝流程，主要是以玉米芯為原料，加入定量催化劑（5%稀硫酸），經(jīng)加溫加壓蒸煮水解，使原料中的戊聚糖水解成戊糖，經(jīng)脫水、分離出粗醛，然后再經(jīng)過(guò)中和、蒸餾最終得到產(chǎn)品糠醛。水解（裝料、排渣）順序?yàn)?#-5#-9#-2#-6#-10#-3#-7#-11#-2#- 

　　8#-12#，事故發(fā)生當(dāng)天12#水解鍋因排渣閥損壞未使用。 

?。┕芾砣藛T及班組設(shè)置情況 

　　從2017年5月開(kāi)始，該公司根據(jù)升級(jí)改造及生產(chǎn)實(shí)際需要，陸續(xù)招聘了有關(guān)工作人員。截止事故發(fā)生時(shí)，公司除法定代表人外，設(shè)總經(jīng)理1人、生產(chǎn)廠長(zhǎng)1人、技術(shù)廠長(zhǎng)（兼生產(chǎn)副廠長(zhǎng)）1人、鍋爐負(fù)責(zé)人1人、采購(gòu)員（兼司機(jī)）1人、會(huì)計(jì)及出納2人、水解班組3個(gè)（每個(gè)班組8人）、鍋爐班組3個(gè)（每個(gè)班組6人）、維修班組3人、精制工1人。 

　　（七）相關(guān)人員持證情況 

　　1.李宗洪，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司法定代表人。持有安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，證件類(lèi)型：危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，證號(hào)：370421196110207411，發(fā)證機(jī)關(guān)：農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有效期至2020年12月28日。 

　　2.呂傳清，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司總經(jīng)理。持有安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，證件類(lèi)型：危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)安全生產(chǎn)管理人員，證號(hào)：370421196908034652，發(fā)證機(jī)關(guān)：農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有效期至2020年12月28日。 

　　3.李永良,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班班長(zhǎng)兼水解工。持有特種設(shè)備作業(yè)人員證，作業(yè)項(xiàng)目：固定式壓力容器操作，證號(hào)：22012219620113485X，發(fā)證機(jī)關(guān)：長(zhǎng)春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，有效期至2018年12月16日。 

　　4.張繼華，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司鍋爐技術(shù)負(fù)責(zé)人。持有特種設(shè)備作業(yè)人員證，作業(yè)項(xiàng)目：二級(jí)鍋爐司爐，證號(hào)：220621197010053315，發(fā)證機(jī)關(guān)：沈陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局，有效期至2019年6月22日。 

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況 

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò) 

　　2018年6月15日15時(shí)左右，鍋爐班開(kāi)始點(diǎn)火升壓，6月16日早鍋爐達(dá)到水解壓力需要，具備裝鍋條件，水解三班啟動(dòng)水解工作流程。水解車(chē)間的三個(gè)班（組）實(shí)行倒班制，工作12小時(shí)、休息24小時(shí)，早6時(shí)、晚18時(shí)交接班。6月18日早6時(shí)，水解一班接班，班長(zhǎng)兼水解工李永良、裝鍋工王鳳光、配酸工張小蘭、放炮（排渣）工于喜生、污水工翟國(guó)賢、鏟車(chē)工張洪光、粉碎工馮得東、郭亞花。另外，因3#水解鍋壓力表底座漏氣，維修工趙小平前去維修，期間由于劉景山準(zhǔn)備讓趙小平幫忙制作一個(gè)化（溶）堿罐，因此事發(fā)時(shí)劉景山也在水解車(chē)間。約9時(shí)30分，10#水解鍋裝料封罐完成，同時(shí)蒸汽閥開(kāi)啟進(jìn)行水解，計(jì)劃在10時(shí)20分左右開(kāi)啟醛氣閥（水解后蒸汽出口閥）排氣。約10時(shí)50分，于喜生發(fā)現(xiàn)10#水解鍋下部冒出黑煙，于是就邊往車(chē)間外跑邊用對(duì)講機(jī)喊話，但對(duì)講機(jī)無(wú)人應(yīng)答，當(dāng)其跑到水解車(chē)間門(mén)口處時(shí)10#水解鍋發(fā)生爆炸，水解車(chē)間部分樓體瞬間倒塌，造成張小蘭、李永良、劉景山3人失聯(lián)、王鳳光、于喜生、趙小平3人受傷。  

　?。ǘ┦鹿示仍闆r 事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理呂傳清、生產(chǎn)廠長(zhǎng)侯國(guó)民、技術(shù)廠長(zhǎng)胡海波等人迅速?gòu)霓k公室、倉(cāng)庫(kù)等位置跑到爆炸現(xiàn)場(chǎng)（水解車(chē)間），立即安排工人用私家車(chē)將受傷的王鳳光、趙小平、于喜生送往醫(yī)院救治，同時(shí)清點(diǎn)、疏散現(xiàn)場(chǎng)工人，并撥打了119報(bào)警和120急救電話，隨后又向公司法定代表人李宗洪電話報(bào)告了事故情況。大概過(guò)了20分鐘左右，呂傳清等人見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)的其它水解鍋及管線因爆炸破損自然泄壓，無(wú)再次爆炸的可能，于是立即組織現(xiàn)場(chǎng)工人對(duì)失聯(lián)的張小蘭、劉景山、李永良進(jìn)行搜救，約11時(shí)20分許張小蘭被救出并被直接送往農(nóng)安縣人民醫(yī)院，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。隨后，呂傳清邊組織搜救邊向農(nóng)安縣安監(jiān)局報(bào)告。 10時(shí)56分，農(nóng)安縣消防大隊(duì)接到報(bào)警后，立即調(diào)派農(nóng)安中隊(duì)4臺(tái)消防車(chē)、20名指戰(zhàn)員，哈拉海鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專(zhuān)職消防隊(duì)1臺(tái)消防車(chē)、3名政府專(zhuān)職消防隊(duì)員攜帶破拆、偵檢、救生、照明等器材趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并通知縣應(yīng)急辦、公安局、120等社會(huì)聯(lián)動(dòng)力量到場(chǎng)協(xié)助救援。約11時(shí)40分，農(nóng)安縣消防大隊(duì)指揮員帶領(lǐng)中隊(duì)官兵到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，迅速展開(kāi)救援工作。同時(shí)，大隊(duì)指揮員與縣政府應(yīng)急辦進(jìn)行溝通，調(diào)派大型機(jī)械到場(chǎng)協(xié)助救援。市公安消防支隊(duì)接到農(nóng)安縣消防大隊(duì)報(bào)告后，立即調(diào)派特勤大隊(duì)一中隊(duì)、搜救犬中隊(duì)及戰(zhàn)勤保障大隊(duì)，共計(jì)6臺(tái)消防車(chē)、32名消防官兵、5條搜救犬，于13時(shí)56分趕赴現(xiàn)場(chǎng)，接手現(xiàn)場(chǎng)指揮，并協(xié)調(diào)相關(guān)力量投入救援。 

　　省、市、縣有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)負(fù)責(zé)同志接到報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，并第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了救援領(lǐng)導(dǎo)小組及現(xiàn)場(chǎng)救援組、醫(yī)療救治組、輿情報(bào)道組、后勤保障組、環(huán)保檢測(cè)組和善后處置組，迅速展開(kāi)事故救援工作。同時(shí)，調(diào)派安全生產(chǎn)專(zhuān)家到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助指導(dǎo)事故救援。在各方救援力量密切協(xié)調(diào)和通力配合下，劉景山于18日16時(shí)20分、李永良于19日12時(shí)56分被找到，但已均無(wú)生命體征。截止到7月14日，3名死者的善后賠償、事故現(xiàn)場(chǎng)的處置破拆等工作已全部完成；3名傷者中有2人已經(jīng)出院、1人因燒燙傷需后續(xù)治療。 

　　三、事故傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況 

　?。ㄒ唬﹤銮闆r 

　　1.事故造成3人死亡 

　　李永良,男, 農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班班長(zhǎng)兼水解工。身份證號(hào)為x x x，吉林省農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)東明村12組人。（農(nóng)）公（刑技）鑒（尸檢）字〔2018〕刑15號(hào)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書(shū)鑒定意見(jiàn)為：李永良因顱腦損傷死亡。 

　　張小蘭，女，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班配酸工。身份證號(hào)為2xxx，吉林省農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)東明村4組人。（農(nóng)）公（刑技）鑒（尸檢）字〔2018〕刑13號(hào)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書(shū)鑒定意見(jiàn)為：張小蘭因顱腦損傷死亡。 

　　劉景山，男，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司精制工。身份證號(hào)為xxx，吉林省農(nóng)安縣農(nóng)安鎮(zhèn)小橋子村5組人。（農(nóng)）公（刑技）鑒（尸檢）字〔2018〕刑14號(hào)法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書(shū)鑒定意見(jiàn)為：劉景山因顱腦損傷死亡。 

　　2.事故造成3人受傷 

　　王鳳光，男，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班裝鍋工。身份證號(hào)為220122197112194812，吉林省農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)東明村5組人。 

　　于喜生，男，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班排渣（放炮）工。身份證號(hào)為220122196106064814，吉林省農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)東明村10組人。 

　　趙小平，男，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司維修工。身份證號(hào)為220122195910114830，吉林省農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)東明村1組人。 

　?。ǘ┲苯咏?jīng)濟(jì)損失 

　　事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約600萬(wàn)元人民幣。 

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì) 

　?。ㄒ唬┲苯釉?nbsp;

　　該公司糠醛生產(chǎn)線12臺(tái)水解鍋設(shè)計(jì)壓力為0.84MPa，最高工作壓力為0.8MPa，通過(guò)調(diào)取事故發(fā)生前9天的鍋爐運(yùn)行記錄，顯示鍋爐運(yùn)行壓力一直在0.85-1.2 MPa之間，由于鍋爐分氣缸未按設(shè)計(jì)要求設(shè)置安全閥，造成水解鍋經(jīng)常處于超壓運(yùn)行狀態(tài)。 

　　據(jù)調(diào)查，上一班在18日早4時(shí)30分開(kāi)始對(duì)10#水解鍋進(jìn)行水解，約8時(shí)30分水解完畢開(kāi)始泄壓，9時(shí)左右10#水解鍋放空排渣完畢，9時(shí)30分左右10#水解鍋再次裝料封罐完成，開(kāi)啟蒸汽閥進(jìn)行水解，根據(jù)工藝要求需要在10時(shí)20分左右開(kāi)啟蒸汽出口閥（含5％糠醛）排氣。10時(shí)左右，因3#水解鍋水解后蒸汽出口管線上壓力表底座漏氣，李永良脫離操作崗位，先是去關(guān)閉3#水解鍋所有閥門(mén)，爾后協(xié)助趙小平進(jìn)行焊接維修作業(yè)，未按時(shí)（10時(shí)20分）開(kāi)啟10#水解鍋蒸汽出口閥門(mén)，導(dǎo)致10#水解鍋壓力不斷升高。 

　　另外，水解原料為5%的稀硫酸均勻攪拌后的玉米芯，通過(guò)蒸汽加熱得到中間產(chǎn)物5％的糠醛及95%的蒸汽。原料及中間產(chǎn)物均不屬于易燃易爆物質(zhì)，即使現(xiàn)場(chǎng)有焊接作業(yè)，也不具備醛氣爆炸條件。同時(shí)，通過(guò)調(diào)取水解車(chē)間外視頻監(jiān)控，爆炸現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)火光及燃燒物，從而進(jìn)一步排除了燃爆的可能性。 

　　綜上分析，事故調(diào)查組認(rèn)定導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因是：農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司鍋爐分氣缸未按設(shè)計(jì)要求設(shè)置安全閥，水解工李永良私自離崗未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)開(kāi)啟蒸汽出口閥，從而導(dǎo)致10#水解鍋運(yùn)行壓力不斷升高，超過(guò)承受極限，發(fā)生爆炸。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1.農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司 

　　（1）違法建設(shè)經(jīng)營(yíng)。未按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條的規(guī)定，依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局第45號(hào)令）履行“三同時(shí)”相關(guān)手續(xù)，私自運(yùn)行生產(chǎn)設(shè)備組織試生產(chǎn)活動(dòng)；違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第二十三條的規(guī)定，私自加裝4臺(tái)水解鍋；鍋爐分氣缸未按設(shè)計(jì)圖紙要求安裝安全閥。 

　　（2）管理人員安全意識(shí)淡薄。在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，公司主要管理人員李宗洪、呂傳清、侯國(guó)民、胡海波通過(guò)會(huì)議決定，組織試生產(chǎn)活動(dòng)；李宗洪盲目規(guī)定鍋爐工作壓力并要求工人按其規(guī)定的工作壓力操作，致使水解鍋和分氣缸超壓運(yùn)行；鍋爐技術(shù)負(fù)責(zé)人張繼華不掌握設(shè)備設(shè)施的安全性能，盲目聽(tīng)從指揮，按法定代表人規(guī)定壓力作業(yè)。 

　?。?）安全管理秩序混亂。未嚴(yán)格按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定①組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使工人安全意識(shí)淡?。贿`反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定②，沒(méi)有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，且未采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程雖然制定，但沒(méi)有按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定③督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行。 

　　2.市場(chǎng)監(jiān)督部門(mén) 

　　（1）2018年1月，農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)督管理所工作人員到該企業(yè)檢查鍋爐、壓力容器和壓力管道，對(duì)企業(yè)違反特種設(shè)備相關(guān)規(guī)定私自加裝4臺(tái)水解鍋的行為失察。 

　　（2）農(nóng)安縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局，對(duì)哈拉海鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)督管理所業(yè)務(wù)監(jiān)督、指導(dǎo)、督促不力，對(duì)下屬單位未正確履行職責(zé)的行為失察失管。 

　　3.安全監(jiān)管部門(mén) 

　　農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局工作人員發(fā)現(xiàn)該企業(yè)違規(guī)建設(shè) 為后，對(duì)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談，并安排專(zhuān)人對(duì)約談情況進(jìn)行了跟蹤。雖然履行了相應(yīng)工作職責(zé)，但存在督促企業(yè)整改工作跟進(jìn)不到位的問(wèn)題。 

　　4.農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府 

　?。?）2017年9月以來(lái)，農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府安監(jiān)站工作人員先后7次對(duì)該企業(yè)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在改（擴(kuò)）建行為和恢復(fù)生產(chǎn)跡象后，未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)報(bào)告。 

　　（2）農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府，對(duì)下屬安監(jiān)站業(yè)務(wù)監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查不力，對(duì)所屬單位未正確履行職責(zé)的行為失察失管。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司“6.18”爆炸較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 

　?。ㄒ唬?duì)責(zé)任人員的處理建議 

　　1.李永良,農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司水解一班班長(zhǎng)兼水解工。因3#水解鍋壓力表底座露氣，李永良私自離崗配合趙小平進(jìn)行維修作業(yè)，導(dǎo)致10#水解鍋未及時(shí)泄壓，發(fā)生爆炸。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其在事故中死亡，免于責(zé)任追究。2.李宗洪，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司法定代表人。違法違規(guī)組織建設(shè)、生產(chǎn)活動(dòng)。未嚴(yán)格依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定①履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)法定職責(zé)，致使公司安全生產(chǎn)管理秩序混亂；違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條①和《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局第45號(hào)令）第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條的規(guī)定②，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，組織工人運(yùn)行設(shè)備進(jìn)行試生產(chǎn)活動(dòng)；不了解設(shè)備設(shè)計(jì)參數(shù)（鍋爐分氣缸設(shè)計(jì)壓力為1MPa，最高工作壓力為0.8MPa），盲目要求工人違規(guī)操作（要求鍋爐提供壓力為0.9-1 MPa）。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 

3.呂傳清，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司總經(jīng)理。未嚴(yán)格依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)法定職責(zé)；違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條和《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安 全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局第45號(hào)令）第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條的規(guī)定，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，組織試生產(chǎn)活動(dòng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。4.侯國(guó)民，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條的規(guī)定，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下組織并參與試生產(chǎn)活動(dòng)；未嚴(yán)格依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，無(wú)相關(guān)安全檢查及隱患排查治理記錄。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。5.胡海波，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司技術(shù)廠長(zhǎng)兼生產(chǎn)副廠長(zhǎng)。未嚴(yán)格按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十三條第二款的規(guī)定①記錄設(shè)備、設(shè)施的維修、檢測(cè)情況；未嚴(yán)格按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定②督促車(chē)間人員嚴(yán)格 

　　執(zhí)行本單位的設(shè)備安全操作規(guī)程；不了解水解鍋運(yùn)行參數(shù)、技術(shù)要求及操作規(guī)程，盲目指導(dǎo)工人操作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌刑事犯罪, 建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 

　　6.張繼華，農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司鍋爐技術(shù)負(fù)責(zé) 

　?、佟吨腥A人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十三條第二款規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。 

　　②《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。 

　　人。盲目聽(tīng)從指揮，致使分氣缸和水解鍋長(zhǎng)期超壓運(yùn)行。建議由長(zhǎng)春市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局函告發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)其特種設(shè)備作業(yè)人員證。 

　　7.司國(guó)強(qiáng)，農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府安監(jiān)站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)全鎮(zhèn)企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。在對(duì)農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查中未按照規(guī)定履行職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的相關(guān)規(guī)定，在安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查中走形式，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效防止企業(yè)違法生產(chǎn)行為，對(duì)履行監(jiān)管職責(zé)不力問(wèn)題負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項(xiàng)①、第十七條②之規(guī)定，建議由監(jiān)察機(jī)關(guān)給予記過(guò)政務(wù)處分。 

　　8.林東偉，農(nóng)安縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局哈拉海鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)督管理所所長(zhǎng)，負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)察工作。在對(duì)農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司特種設(shè)備安全監(jiān)察監(jiān)督中未按照規(guī)定履行職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)企業(yè)特種設(shè)備安全監(jiān)督檢查不到位，且在未實(shí)地查看企業(yè)特種設(shè)備情況下填寫(xiě)壓力容器等 企業(yè)、事業(yè)單位中除由國(guó)家行政機(jī)關(guān)任命的人員外，其他人員有安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為，應(yīng)當(dāng)給予處分的，由企業(yè)、事業(yè)單位參照本規(guī)定執(zhí)行。 

　　設(shè)備安全狀況記錄，未能有效防止企業(yè)違法使用特種設(shè)備行為，對(duì)履行監(jiān)管責(zé)任不力問(wèn)題負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項(xiàng)之規(guī)定，建議由監(jiān)察機(jī)關(guān)給予記過(guò)政務(wù)處分。 

　　9.馬天玉，農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)武裝部部長(zhǎng)兼安委會(huì)副主任，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，領(lǐng)導(dǎo)鎮(zhèn)安監(jiān)站開(kāi)展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。馬天玉未按照規(guī)定履行職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定貫徹落實(shí)不到位，對(duì)鎮(zhèn)政府安監(jiān)站工作失察失管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效防止企業(yè)違法生產(chǎn)行為，對(duì)履行監(jiān)管責(zé)任不力問(wèn)題負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項(xiàng)之規(guī)定，建議由監(jiān)察機(jī)關(guān)給予警告政務(wù)處分。 

　　10.趙金星，農(nóng)安縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)，分管農(nóng)安縣內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)察工作。趙金星未按照規(guī)定履行職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定貫徹落實(shí)不到位，對(duì)分管的特種設(shè)備安全監(jiān)察工作失察失管，未能有效防止企業(yè)違法使用特種設(shè)備行為，對(duì) 

　　履行監(jiān)管責(zé)任不力問(wèn)題負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項(xiàng)之規(guī)定，建議由監(jiān)察機(jī)關(guān)給予警告政務(wù)處分。 

　　11.李廣海，農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全生產(chǎn)監(jiān)察執(zhí)法大隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查危險(xiǎn)化學(xué)物品企業(yè)安全生產(chǎn)工作。在對(duì)農(nóng) 

　　安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查中未按照規(guī)定履行職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，未能有效防止企業(yè)違法生產(chǎn)行為，對(duì)履行監(jiān)管職責(zé)不力問(wèn)題負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第五項(xiàng)之規(guī)定，建議由監(jiān)察機(jī)關(guān)給予警告政務(wù)處分。 

　　12.張澤，農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)兼安委會(huì)主任，全面負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。張澤作為哈拉海鎮(zhèn)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定貫徹落實(shí)不到位，對(duì)鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作檢查督促不力。建議由監(jiān)察機(jī)關(guān)給予批評(píng)教育。 

　?。ǘ?duì)責(zé)任單位的處理建議 

　　1.農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司。在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，私自組織試生產(chǎn)活動(dòng)；安全意識(shí)淡薄，盲目要求工人違章作業(yè)；安全生產(chǎn)責(zé)任制流于形式，沒(méi)有得到有效落實(shí)；未嚴(yán)格依法依規(guī)對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，無(wú)相關(guān)記錄痕跡；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，沒(méi)有采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；安全生產(chǎn)管理秩序混亂，各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程沒(méi)有得到嚴(yán)格有效落實(shí)；新安裝的4臺(tái)水解鍋未按規(guī)定 

　　向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門(mén)告知。違反了《中華人民共和國(guó)安 

　　全生產(chǎn)法》第十七條①、第十九條②、第二十五條第一款③、第四款④、第三十八條第一款①、第四十一條②和《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第二十三條③之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)④的規(guī)定，對(duì)其給予罰款的行政處罰。同時(shí)，建議提請(qǐng)吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局暫扣其危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。 

　　另外，依據(jù)國(guó)家安全監(jiān)管總局《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi) 

　　展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第（一）項(xiàng)⑤的規(guī)定，將農(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司納入聯(lián)合懲戒對(duì)象。 

　　2.農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府安監(jiān)站。安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到 

　　位，對(duì)存在違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和安全生產(chǎn)隱患的企業(yè)監(jiān)督管理不到位， 

　　未對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)工作實(shí)施有效監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。建議責(zé)成其 

　　向農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府作出書(shū)面檢查。 

　　　3.農(nóng)安縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局哈拉海鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)督管理所。安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)落實(shí)不到位，安全監(jiān)察工作不實(shí)不細(xì)，監(jiān)督檢查走形式、走過(guò)場(chǎng)，執(zhí)法人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足，未能發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)違章操作特種設(shè)備和新增特種設(shè)備的行為。建議農(nóng)安縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。 

　　4.農(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府。屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管存在盲點(diǎn)，對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的特殊性重視不夠，日常檢查走過(guò)場(chǎng)，對(duì)下屬安監(jiān)站指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查不力。建議責(zé)成其向農(nóng)安縣政府作出書(shū)面檢查。 

　　5.農(nóng)安縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局。作為專(zhuān)業(yè)監(jiān)管部門(mén)，未有效落實(shí)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管職責(zé)，未深入開(kāi)展特種設(shè)備隱患監(jiān)督檢查治理工作，對(duì)哈拉海鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)督管理所監(jiān)督、指導(dǎo)、督促不力，對(duì)哈拉海鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)督管理所未能有效履行監(jiān)管職責(zé)的情況失察。建議責(zé)成其向農(nóng)安縣政府作出書(shū)面檢查。 

　　6.農(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。履行綜合監(jiān)管職責(zé)不力，對(duì) 

　　轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)、監(jiān)督不到位；對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位實(shí)施安全生產(chǎn)檢查、督促整改不力,工作不細(xì)致。建議責(zé)成其向農(nóng)安縣政府作出書(shū)面檢查。 

　　六、事故防范和整改措施 

　?。ㄒ唬┺r(nóng)安縣柴崗興發(fā)糠醛有限責(zé)任公司。要充分認(rèn)識(shí)到生產(chǎn)安全事故帶來(lái)的惡劣影響和沉痛代價(jià)，深刻吸取事故教訓(xùn)，規(guī)范企業(yè)安全管理，嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，不具備安全生產(chǎn)條件堅(jiān)決不能復(fù)工生產(chǎn)；針對(duì)生產(chǎn)工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)和原材料、產(chǎn)品特性，嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，制定完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行；提高各級(jí)各類(lèi)管理人員及操作人員的準(zhǔn)入門(mén)檻，在保證基本從業(yè)素質(zhì)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)職工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員，堅(jiān)決不能上崗作業(yè)；健全安全管理機(jī)構(gòu)，明確各級(jí)安全管理人員崗位職責(zé)，并確保落實(shí)到位；全面深入開(kāi)展隱患排查治理工作，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)有害因素，提高職工安全意識(shí)，保證生產(chǎn)安全。 

　?。ǘ┺r(nóng)安縣哈拉海鎮(zhèn)政府。要全面落實(shí)屬地政府安全監(jiān)管責(zé)任，及時(shí)采取有效安全生產(chǎn)監(jiān)督管理措施，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀監(jiān)督檢查；嚴(yán)格貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市、縣關(guān)于安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)制度，督促安監(jiān)站認(rèn)真履行并落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，抓實(shí)抓細(xì)專(zhuān)項(xiàng)檢查和日常監(jiān)督檢查；緊盯重點(diǎn)企業(yè)、重要部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大安全隱患治理力度，及時(shí)開(kāi)展隱患整治、監(jiān)督和跟蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，及時(shí)向其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)通報(bào)。 

　　（三）農(nóng)安縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局。要加大特種設(shè)備的安裝、改造、使用等環(huán)節(jié)的安全監(jiān)察力度，嚴(yán)格貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市、縣關(guān)于特種設(shè)備安全監(jiān)察監(jiān)督相關(guān)制度；加強(qiáng)執(zhí)法人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，細(xì)化執(zhí)法規(guī)程與內(nèi)容，實(shí)時(shí)掌握企業(yè)特種設(shè)備數(shù)量以及運(yùn)行狀態(tài)；制定切實(shí)可行的執(zhí)法計(jì)劃，著重發(fā)揮到企業(yè)監(jiān)督檢查的作用與效能，嚴(yán)格執(zhí)法、精準(zhǔn)執(zhí)法、規(guī)范執(zhí)法，對(duì)發(fā)現(xiàn)不符相關(guān)規(guī)定的違法行為堅(jiān)決查處；督促企業(yè)認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。 

　?。ㄋ模┺r(nóng)安縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。要履行好安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，做好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)日常抽查督查工作；突出抓好危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法，加大檢查頻次和力度，督促企業(yè)嚴(yán)格依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任；加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)的指導(dǎo)和監(jiān)督，深入持久地開(kāi)展“打非治違”工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改，確保企業(yè)安全生產(chǎn)工作得到有效落實(shí)。